王建偉 劉素梅 楊宵曼 常銀江

河南濮陽市人民醫(yī)院ICU 濮陽 457000

乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的危險因素分析

王建偉 劉素梅 楊宵曼 常銀江

河南濮陽市人民醫(yī)院ICU 濮陽 457000

目的 探討影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的危險因素，為臨床預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。方法 選取2012-07—2016-07在我院重癥病房住院治療的122例乙型肝炎肝衰竭并發(fā)肝性腦病患者為研究對象。同期按照性別年齡進行1：1匹配選擇122例單純乙型肝炎肝衰竭患者為對照組，對比分析2組患者一般臨床資料及輔助檢查資料。結(jié)果 研究組肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染患者比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組年齡、BUN、Scr、ALT、AST、HBV-DNA高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組WBC、HGB、PLT、ALB水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的獨立危險因素，其風險比(OR)值分別為2.875、2.134、2.076、1.873、3.622、2.985、1.946。結(jié)論 肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的獨立危險因素。

乙型肝炎；肝衰竭；肝性腦??；危險因素

乙型肝炎肝衰竭是由于乙型肝炎病毒長期慢性浸潤，機體免疫功能激活，進而引起血清炎性因子釋放，引起肝細胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，進而壞死、凋亡，肝臟合成、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能嚴重受損，從而出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是肝衰竭常見且嚴重的并發(fā)癥。因肝功能嚴重受損導(dǎo)致機體代謝紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，具有預(yù)后差、致死率高的特點，是嚴重影響肝病患者生存質(zhì)量的重要問題[2]。因此，積極探討影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的危險因素，有利于加強臨床醫(yī)務(wù)人員對肝性腦病的認識，對積極預(yù)防及治療肝性腦病意義重大。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012-07—2016-07在我院重癥病房住院治療的122例乙型肝炎肝衰竭并發(fā)肝性腦病患者為研究對象。同期按照性別年齡進行1：1匹配選擇122例單純乙型肝炎肝衰竭患者為對照組。所有患者均符合乙型病毒性肝炎及肝衰竭診斷標準。

1.2 納入、排除標準 (1)乙型病毒性肝炎診斷標準[3]：符合中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》診斷標準；(2)肝衰竭診斷標準[4]：參照中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組2012年制定的《肝衰竭診治指南(2012年版)》診斷標準；(3)肝性腦病診斷標準[5]：依據(jù)中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會2013年發(fā)布的《中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)》診斷標準。排除標準：臨床及生化資料不全者、其他原因?qū)е碌母涡阅X病者、合并有原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌者、其他疾病引起的精神及行為異常者。

1.3 研究方法 對比分析2組一般臨床資料及輔助檢查資料，一般臨床資料包括性別、年齡，是否有肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染等，輔助檢查資料包括白細胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、HBV-DNA定量等，探討乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)臨床指標比較 研究顯示，2組在性別方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染患者比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組年齡、BUN、Scr、ALT、AST、HBV-DNA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組WBC、HGB、PLT、ALB水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關(guān)臨床指標比較 [n(%)]

2.2 影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的Logistic回歸分析 研究顯示，肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的獨立危險因素，其風險比(OR)值分別為2.875、2.134、2.076、1.873、3.622、2.985、1.946。見表2。

表2 影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是由于肝功能嚴重受損害引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的精神、神經(jīng)障礙綜合征。目前肝性腦病病因復(fù)雜，發(fā)病機制不明確，是由多種因素共同作用的結(jié)果，有研究認為氨中毒學說、氨基酸不平衡、神經(jīng)遞質(zhì)等因素是肝衰竭發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)：肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的獨立危險因素。分析原因：胃腸道是氨進入身體的必要途徑。肝硬化并上消化道出血時血液進入腸腔，導(dǎo)致腸腔內(nèi)高血氨，腸腔中的血氨不經(jīng)肝臟處理直接通過門-體靜脈分流側(cè)支途徑進入體循環(huán)，透過血腦屏障，以神經(jīng)毒作用誘發(fā)肝性腦病。Gao等[7]研究資料顯示，乙型肝炎患者存在CD4+和CD8+T淋巴細胞數(shù)量分布異常和功能異常，且其異常嚴重程度與疾病嚴重程度呈正比，此外，由于肝衰竭患者肝細胞壞死、呼吸和消化系統(tǒng)黏膜屏障功能減退，導(dǎo)致機體免疫功能銳減，各種致病菌、條件致病菌及其代謝毒素無法被清除，同時，腸道及其他部位寄生菌群位移到肺部或腹腔內(nèi)，使患者產(chǎn)生繼發(fā)感染，繼發(fā)感染的細菌不斷產(chǎn)生毒素和炎癥因子，進一步促進或加重肝衰竭的發(fā)生，由此導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。目前國內(nèi)應(yīng)用保肝藥物種類繁多，但這些藥物僅對降低ALT作用較大，而對AST作用較小，因此，AST更能客觀評價肝功能。AST升高提示肝細胞破壞嚴重，肝臟代謝功能明顯受損，使得鳥氨酸循環(huán)功能發(fā)生障礙，肝臟將氨合成尿素的能力減退，氨清除減少及肝臟的解毒功能降低，因此促進肝性腦病的發(fā)生[8]。BUN是提示腎功能損傷的敏感指標，BUN水平升高提示腎功能受損，腎臟清除毒素能力降低，使得血氨通過尿素排泄途徑受阻，促進了肝性腦病的發(fā)生。HBV-DNA水平升高表明乙型肝炎病毒處于活躍期，此期對肝細胞損傷較大且打破了腸道微生態(tài)平衡，加重其他菌群感染風險的發(fā)生，進一步加重肝衰竭，從而出現(xiàn)肝性腦病。

綜上所述，肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影響乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的獨立危險因素。在臨床實踐中早期發(fā)現(xiàn)并及時采取有效的預(yù)防治療措施，對減少肝細胞破壞，改善肝臟再生和儲備功能，對減少乙型肝炎肝衰竭患者肝性腦病的發(fā)生及預(yù)后意義重大。

[1] 袁勝春.肝性腦病患者的臨床特點分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(7)：98-99.

[2] Montoliu C，Urios A，F(xiàn)orn C，et al.Reduced white matter microstructural integrity correlates with cognitive deficits in minimal hepatic encephalopathy[J].Gut，2014，63(6)：1 028-1 230.

[3] 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015版)[J].中國肝臟病雜志：電子版，2015，7(3)：1-18.

[4] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].中華肝臟病雜志，2013，21(3)：177-183.

[5] 中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)[J].中華肝臟病雜志，2013，21(9)：641-651.

[6] Leise MD，Leung N，El-Zoghby Z，et al.Treatment of persistent/medically refractory covert hepatic encephalopathy with the molecular adsorbent recirculating system[J].Liver Transpl，2014，20(7)：867-868.

[7] Gao HB，Xu LJ，Pan C，et al.Characteristic and clinical significance of peripheral blood T cells subsets and NK cells in patients with chronic hepatitis B[J].Chin J Exp Clin Infect Dis(Electronic Edition)，2009，3(1)：13-19.

[8] Schiff S，D'Avanzo C，Cona G，et al.Insight into the relationship between brain/behavioral speed and variability in patients with minimal hepatic encephalopathy[J].Clin Neurophysiol，2014，125(2)：287-297.

(收稿2016-08-30)

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1673-5110(2017)02-0069-03