趙四軍 趙 明(通訊作者) 徐 欣 尤 宇 王重韌 韓 磊

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及效果分析

趙四軍 趙 明(通訊作者) 徐 欣 尤 宇 王重韌 韓 磊

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

目的 研究巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及效果。方法 選取我院2012-04—2015-08 49例巖斜區(qū)腦膜瘤患者為研究對(duì)象，采用不同的手術(shù)入路，乙狀竇前入路20例，顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路16例，經(jīng)乙狀竇后入路13例，比較患者腫瘤切除程度，術(shù)后并發(fā)癥、病死率及隨訪情況。結(jié)果 乙狀竇前入路根治性切除率為70.0%顯著高于顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的31.3%(χ2=5.355，P<0.05)，顯著高于經(jīng)乙狀竇后入路的23.1%(χ2=6.945，P<0.05)。顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的并發(fā)癥發(fā)生率為31.3%顯著低于乙狀竇前入路的65.0%(χ2=4.050，P<0.05)，顯著低于經(jīng)乙狀竇后入路的69.2%(χ2=4.144，P<0.05)。結(jié)論 巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇繁多，每一種入路都有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的綜合情況采取個(gè)性化的手術(shù)入路選擇。

巖斜區(qū)；腦膜瘤；乙狀竇前入路；顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路；經(jīng)乙狀竇后入路

巖斜區(qū)腦膜瘤(petroclival meningioma，PCM)指發(fā)生在顱底巖骨及斜坡區(qū)的腦膜瘤。巖斜區(qū)位于顳骨巖部背面與枕骨斜坡部的巖斜裂匯合處，位置深外科手術(shù)空間狹小，腫瘤體積較大難以根治切除，且周圍有復(fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)中易造成神經(jīng)血管損傷，因此合理選擇手術(shù)入路是治療巖斜區(qū)腦膜瘤的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。目前針對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及效果分析的研究較少，因此本文選取我院2012-04—2015-08 49例巖斜區(qū)腦膜瘤患者為研究對(duì)象，探討巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及效果分析，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-04—2015-08 49例巖斜區(qū)腦膜瘤患者為研究對(duì)象，所有病例均經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理證實(shí)，男17例，女32例，年齡22～58歲，平均38.72歲；住院時(shí)間13～21 d，平均17.52 d；術(shù)前KPS評(píng)分70～88分，平均80.54分；臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛30例，耳鳴14例，面部麻木21例，步態(tài)不穩(wěn)22例，視力下降7例，復(fù)視14例，聽力下降20例，四肢肌力減弱8例，飲水嗆咳16例，癲癇2例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頭部CT及MRI檢查。腫瘤形態(tài)以橢圓形為主，扁平狀較少。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)，參考Sekhar-Monaci等的巖斜區(qū)腦膜瘤評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]，小型：腫瘤最大直徑<10 mm；中型：腫瘤最大直徑為10～24 mm；大型：腫瘤最大直徑為25～44 mm；巨大型：腫瘤最大直徑>45 mm。本組病例中，小型4例，中型7例，大型20例，巨大型18例。

1.3 方法 49例患者均在全麻下行顯微外科手術(shù)切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的大小，腫瘤累及部位，腫瘤附著點(diǎn)和生長方式，以及患者的身體情況等因素選擇手術(shù)入路，乙狀竇前入路20例，顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路16例，經(jīng)乙狀竇后入路13例。

1.4 觀察指標(biāo) 分析患者腫瘤切除程度，術(shù)后并發(fā)癥、病死率及隨訪情況。腫瘤切除程度分為根治性切除、次全切除、大部分切除、部分切除，根治性切除：包括海綿竇內(nèi)的腫瘤全切除，影像學(xué)檢查未見腫瘤殘留；次全切除：海綿竇以外腫瘤殘留<10%；大部分切除：海綿竇以外腫瘤殘留10%～50%；部分切除：海綿竇以外腫瘤殘留>50%。腫瘤未完全切除者術(shù)后行普通放射治療。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路(χ2=5.355，P<0.05)，乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于經(jīng)乙狀竇后入路(χ2=6.945，P<0.05)。見表1。

表1 腫瘤切除程度比較 [n(%)]

注：①與②比較，P<0.05；①與③比較，P<0.05

2.2 并發(fā)癥與病死率比較 顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于乙狀竇前入路(χ2=4.050，P<0.05)，顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)乙狀竇后入路(χ2=4.144，P<0.05)。顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的病死率與乙狀竇前入路、經(jīng)乙狀竇后入路比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥與病死率比較 [n(%)]

注：②與①比較，P<0.05；②與③比較，P<0.05

2.3 隨訪情況 對(duì)術(shù)后存活患者，隨訪10～20個(gè)月。5例肢體肌力下降的患者在隨訪期間逐漸恢復(fù)；8例面神經(jīng)麻痹患者中7例在隨訪期間內(nèi)逐漸恢復(fù)，1例留有永久性面神經(jīng)癱瘓；5例聽力下降患者在隨訪期間有不同程度的恢復(fù)；5例意識(shí)障礙患者在隨訪期間逐漸恢復(fù)；4例顱骨感染患者在隨訪期間逐漸恢復(fù)。對(duì)于手術(shù)未能根治性切除腫瘤的患者，術(shù)后進(jìn)行放射治療。隨訪期間內(nèi)，乙狀竇前入路復(fù)發(fā)0例，顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路3例，經(jīng)乙狀竇后入路復(fù)發(fā)1例，總復(fù)發(fā)率為8.2%。

3 討論

巖斜區(qū)腦膜瘤生長緩慢、病程較長，早期的臨床表現(xiàn)不顯著，而當(dāng)腫瘤生長至粘連重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)面部神經(jīng)麻痹、四肢肌力減弱等典型癥狀[2]。巖斜區(qū)腦膜瘤深居腦干腹側(cè)面，與腦干腹側(cè)面Ⅲ～Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使手術(shù)極具挑戰(zhàn)性[3]。根據(jù)患者的具體病情和腫瘤的大小、位置及累計(jì)范圍，采取合適的手術(shù)入路才能降低手術(shù)操作難度，控制腫瘤，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示，乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路，乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于經(jīng)乙狀竇后入路。馮思哲等[4]認(rèn)為經(jīng)巖骨乙狀竇前入路顯微外科治療巖斜區(qū)腦膜瘤，可有效切除體積較大的腫瘤，適合累及全斜坡的患者。刁新峰[5]認(rèn)為經(jīng)巖骨乙狀竇前入路可提高巖斜區(qū)腦膜瘤的腫瘤全切率，降低患者的致殘率和病死率。乙狀竇前入路具有暴露范圍廣、手術(shù)視野清晰、操作空間大等優(yōu)點(diǎn)，可直接處理腫瘤基底，減少對(duì)腦組織的副損傷，適合于切除體積較大的腫瘤，但同時(shí)也存在操作復(fù)雜、暴露時(shí)間長，對(duì)患者機(jī)體損傷較大，易引起多種并發(fā)癥。本研究顯示，顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于乙狀竇前入路，顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)乙狀竇后入路。周慶九等[6]認(rèn)為顳下經(jīng)小腦幕巖嵴入路適用于腫瘤主體在中顱窩的Ⅰ型巖斜區(qū)腦膜瘤。楊軍[7]認(rèn)為經(jīng)顳下-小腦幕入路可通過切開小腦幕并磨除巖骨嵴，能夠達(dá)到充分暴露腫瘤并保護(hù)腦神經(jīng)，降低手術(shù)致殘率和致死率。顳下經(jīng)巖經(jīng)小腦幕入路具有操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，適用于體積較小的中上巖斜區(qū)病變，外科醫(yī)師在微創(chuàng)器械的幫助下可有效解決下斜坡暴露不足的問題。經(jīng)乙狀竇后入路適用于主體位于后顱窩同時(shí)累計(jì)中顱窩的腫瘤，具有操作簡便、創(chuàng)傷下、暴露腫瘤時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但也存在巖骨阻擋手術(shù)視野的問題。巖斜區(qū)腦膜瘤作為良性腫瘤，根治性切除是較好的選擇，但如果是建立在損傷神經(jīng)功能前提下，那么全切除腫瘤就失去了價(jià)值。巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)應(yīng)當(dāng)在保存患者神經(jīng)功能前提下進(jìn)行腫瘤切除，將切除程度控制在一定的范圍內(nèi)，盡可能減輕對(duì)神經(jīng)功能的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)致殘率和致死率，避免術(shù)后的復(fù)發(fā)。

綜上，巖斜區(qū)手術(shù)入路種類繁多，選擇合適的手術(shù)入路有利于腫瘤的切除，減少手術(shù)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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[3] 陳立華，楊藝，徐如祥，等.巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及其手術(shù)相關(guān)問題探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(3)：314-319.

[4] 馮思哲，梁國標(biāo)，李巍，等.巖斜區(qū)腦膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(2)：146-148.

[5] 刁新峰.巖斜區(qū)腦膜瘤顯微外科治療的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(12)：90-90.

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[7] 楊軍.顱底巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)新的入路：經(jīng)顳下-小腦幕入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤特點(diǎn)的分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(14)：6 236-6 238.

(收稿2016-07-20)

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1673-5110(2017)02-0067-03