趙 慶

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床效果

趙 慶

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

目的 比較神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床效果。方法 選取2013-05—2015-05我院收治的垂體腺瘤患者72例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各36例，觀察組與對(duì)照組分別在神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，同時(shí)采用內(nèi)分泌放射免疫超微量法分析2組生長激素(HGH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，并記錄腫瘤有效切除率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量(50.28±2.21)mL、住院時(shí)間較對(duì)照組少(P<0.05)；2組術(shù)后HGH、PRL、ACTH水平均降低(P<0.05)，但組間比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組腫瘤有效切除率97.2%，高于對(duì)照組的83.3%(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率(8.3% vs 5.6%)比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除術(shù)對(duì)垂體腺瘤的臨床效果較顯微鏡好，可有效降低患者內(nèi)分泌激素水平，且腫瘤有效切除率高，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；經(jīng)鼻蝶入路；垂體腺瘤

垂體腺瘤為臨床神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，已成為導(dǎo)致顱內(nèi)發(fā)病的第三大腫瘤。垂體腺瘤可由遺傳因素、化學(xué)因素、生物因素等引起，近年來本病發(fā)病率呈升高趨勢，尤其在育齡婦女中發(fā)生率較高，因此垂體腺瘤的治療方法是臨床醫(yī)師研討的熱點(diǎn)[1]。目前，手術(shù)是治療垂體腺瘤的主要方法，顯微鏡為1969年以來長期作為治療垂體腺瘤的首要微創(chuàng)方法，近年來隨內(nèi)鏡神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展及新手術(shù)器械研發(fā)應(yīng)用，內(nèi)鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，且其精準(zhǔn)度、有效性不斷提高，對(duì)患者機(jī)體侵襲率降低，成為全球關(guān)注焦點(diǎn)[2]。本文選取2013-05—2015-05我院收治的垂體腺瘤患者72例為研究對(duì)象，比較神經(jīng)內(nèi)鏡下及顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-05—2015-05我院收治的垂體腺瘤患者72例為研究對(duì)象，均符合中國垂體腺瘤協(xié)作組修訂的《中國垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)》[3]中垂體腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為肢端肥大癥、庫欣綜合征、頭痛、視力下降、視野缺損、女性異常閉經(jīng)、溢乳、垂體壞死或出血及腦膜刺激癥狀，后經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)檢查(HGH、PRL、ACTH等)、蝶鞍項(xiàng)檢查、CT檢查等確診。所有患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)垂體微腺瘤的診斷僅有影像學(xué)或內(nèi)分泌學(xué)檢查證據(jù)；(2)合并腦卒中或心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(3)垂體腫瘤復(fù)發(fā)或近期曾接受過藥物內(nèi)分泌治療者。72例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各36例，觀察組男15例，女21例；年齡27～69歲，平均47.65歲；微腺瘤3例，大腺瘤25例，巨腺瘤8例。對(duì)照組男16例，女20例；年齡26～70歲，平均47.64歲；微腺瘤4例，大腺瘤23例，巨腺瘤9例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤：術(shù)前修剪鼻毛，取平臥位，頭后仰，氣管插管麻醉，后采用0.01%腎上腺素浸潤的棉條收縮鼻黏膜血管，擴(kuò)張器置于術(shù)側(cè)鼻孔開口處，顯微鏡下找到蝶竇開口，顯露骨性蝶竇開口及前壁，氣鉆磨開蝶竇前壁，咬除蝶竇分隔與蝶竇黏膜，用不同角度的刮匙及吸引器緩慢沿腫瘤假包膜清除腫瘤組織。觀察組在神經(jīng)內(nèi)鏡下實(shí)施垂體腺瘤切除術(shù)：在內(nèi)鏡(儀器由德國Storz公司提供)引導(dǎo)下將浸有0.01%腎上腺素的棉條沿鼻道填塞至蝶篩隱窩，至收縮鼻黏膜血管，0°鏡下在中上鼻甲間的蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口，以尖刀切開蝶竇前下壁黏膜并翻向下鼻甲方向，暴露蝶竇下壁骨質(zhì)，于內(nèi)鏡下辨認(rèn)腫瘤與正常垂體組織，后沿腫瘤邊界刮除，并將30°鏡伸入鞍內(nèi)，觀察兩側(cè)海綿竇及鞍上有無殘留腫瘤并切除，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理方法與對(duì)照組相同[4]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)比較：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；(2)采用內(nèi)分泌放射免疫超微量法分析2組手術(shù)前后HGH(正常范圍：8～35 μg/L)、PRL(正常范圍：男<20 μg/L，女卵泡期<23 μg/L，黃體期：5.0～40.0 μg/L，妊娠前32個(gè)月：<80 μg/L，妊娠中3個(gè)月：<160 μg/L，妊娠末3個(gè)月：<400 μg/L)、ACTH水平；(3)記錄2組腫瘤有效切除率及并發(fā)癥發(fā)生率，鞍隔陷下后說明腫瘤已切除完全，有效切除標(biāo)準(zhǔn)參照上述《中國垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)》。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(P<0.05)，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間較對(duì)照組少(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組內(nèi)分泌激素水平比較 治療后2組HGH、PRL、ACTH水平均下降(P<0.05)，但組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組內(nèi)分泌激素水平比較

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 2組腫瘤有效切除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組35例腫瘤均有效切除，對(duì)照組30例完成腺瘤切除，觀察組腫瘤有效切除率97.2%，較對(duì)照組的83.3%高(χ2=3.96，P<0.05)；觀察組出現(xiàn)口渴2例，顱內(nèi)感染1例，對(duì)照組出現(xiàn)顱內(nèi)感染合并腦脊液漏2例，2組并發(fā)癥發(fā)生率(8.3% vs 5.6%)比較無顯著差異(χ2=0.21，P>0.05)。

3 討論

垂體腺瘤為臨床神經(jīng)外科常見腫瘤，患者存在垂體瘤分泌激素過多引起的癥狀與體征，包括肢端肥大癥及庫欣綜合征等，亦有垂體本身受壓癥或垂體周圍組織受壓癥群，出現(xiàn)頭痛、視力下降及視野缺損等癥狀，少數(shù)出現(xiàn)垂體卒中，表現(xiàn)為垂體腺瘤或垂體本身梗死。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)為較先進(jìn)的一種手術(shù)方法，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，有取代傳統(tǒng)顯微鏡的趨勢[5-6]。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)用最多的器械為吸引器及電凝，具有非常良好的照明度及放大率，手術(shù)中采用的30°內(nèi)鏡能夠?qū)ι窠?jīng)、腦干及血管的關(guān)系進(jìn)行全方位觀察，避免了對(duì)主要血管的遺漏，因此多角度的內(nèi)鏡在對(duì)邊角及垂體結(jié)構(gòu)觀察時(shí)具有重要價(jià)值，目前，神經(jīng)內(nèi)鏡已在面肌痙攣、幕上高血壓腦出血等領(lǐng)域中作為輔助手段而開展應(yīng)用[7-8]。

夏吉勇等[9]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)患者腫瘤全切除率、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪激素水平好轉(zhuǎn)率均明顯優(yōu)于顯微鏡組。黃斌等[10]研究認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下行垂體腺瘤的療效無明顯差別，均具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，其中顯微鏡術(shù)中出血較少，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，術(shù)中出血量及住院時(shí)間較對(duì)照組少，2組術(shù)后內(nèi)分泌激素水平均下降，但組間比較無顯著差異，且觀察組腫瘤有效切除率較對(duì)照組高，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，與上述研究結(jié)果相似，證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床療效較顯微鏡好，可達(dá)到與顯微鏡術(shù)后相同的激素水平，縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 俞雷，魯曉杰，王清，等.國內(nèi)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后臨床療效的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(10)：1 023-1 026.

[2] 張海兵，馬翔宇，徐淑軍，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(4)：39-41.

[3] 中國垂體腺瘤協(xié)作組.中國垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(5)：324-329.

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[5] 吳國鑫，彭玉平，陳漢民，等.彎曲可拆卸帶電凝剝離多用途吸引管在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(2)：196-198.

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[7] 巴吐魯呼，殷惠美，李鴻舉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療面肌痙攣的臨床研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(1)：51-53.

[8] 黃毅，陳曉雷，黃建榮，等.幕上高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的療效比較[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(10)：1-4.

[9] 夏吉勇，焦鐵鷹，李志強(qiáng)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床效果分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30(5)：777-779.

[10] 黃斌，秦懷洲.兩種手術(shù)方法治療垂體腺瘤的療效比較[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21(17)：2 624-2 626.

(收稿2016-06-22)

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1673-5110(2017)02-0063-03