劉繼東

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店 463000

探討進行性出血性腦損傷的最佳手術時機

劉繼東

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店 463000

目的 探討進行性出血性腦損傷的最佳手術時機。方法 選取我院2010-01—2016-01收治的進行性出血性腦損傷患者87例，根據(jù)不同手術進行時機分為觀察組(手術時間距受傷時間≤6 h)40例和對照組(手術時間距受傷時間>6 h)37例，手術均為開顱手術，均由同一組手術醫(yī)師完成。隨訪并采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)、格拉斯哥預后評分(GOS)評分評估2組手術治療效果及預后，并了解2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組預后優(yōu)良率為92.50%，顯著高于對照組的72.97%(P<0.05)；觀察組術后恢復GOS良好率為60.00%顯著高于對照組35.14%(P<0.05)；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，明顯低于對照組的24.32%(P<0.05)。結論 進行性出血性腦損傷的最佳手術時機為距受傷時間6 h內(nèi)。嚴格監(jiān)測患者病情、盡早實施開顱手術可有效提高治療效果，促進患者預后改善，減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

進行性出血性腦損傷；開顱手術；手術時機

出血性腦損傷是神經(jīng)外科急危重癥之一，一般指腦實質(zhì)內(nèi)出血；自發(fā)性腦出血后血腦屏障、腦水腫及炎癥細胞浸潤是其常見的病理變化[1]。進行性出血性腦損傷一般為顱腦損傷后經(jīng)CT掃描與傷后首次CT掃描結果相比或直接手術證實出血灶明顯擴大或出現(xiàn)新的出血灶，其與顱腦損傷患者病情惡化、致殘甚至死亡等不良預后密切相關[2]。因此手術效果及減少術后并發(fā)癥對進行性出血性腦損傷患者的臨床治療具有重要意義。相關研究報道認為重型顱腦損傷患者盡早進行手術能夠提高治療效果，減少并發(fā)癥[3]，但臨床最佳手術時機的選擇仍需進一步探討。本文探討進行性出血性腦損傷的最佳手術時機?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-01—2016-01收治的進行性出血性腦損傷患者87例，術前均經(jīng)頭部CT、MRI確診，且無相關手術禁忌證。本研究通過我院上級及倫理委員會批準，所有患者均知情同意。排除首次CT檢查后需要立即進行手術而非根據(jù)6 h分界進行手術的患者；病情迅速惡化而在短時間內(nèi)死亡的患者；拒絕行顱腦CT復查或手術治療的患者；開放性顱腦損傷及隨訪信息不全的患者。根據(jù)不同手術進行時機分為觀察組(手術時間距受傷時間≤6 h)40例和對照組(手術時間距受傷時間>6 h)37例。觀察組男24例，女16例，年齡14～70歲，平均45.92歲；致傷原因：交通事故傷19例，跌傷13例，打擊傷5例，其他原因致傷3例；血腫類型：硬膜下血腫伴腦挫裂傷10例，單純硬膜外血腫10例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫9例，腦內(nèi)血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴硬膜下血腫2例；首次血腫部位：單純額顳部26例，雙側額顳部7例，頂部3例，小腦半球2例，枕部2例。對照組男21例，女16例，年齡14～70歲，平均45.92歲；致傷原因：交通事故傷20例，跌傷8例，打擊傷8例，其他原因致傷1例；血腫類型：硬膜下血腫伴腦挫裂傷10例，單純硬膜外血腫11例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴硬膜下血腫2例；首次血腫部位：單純額顳部21例，雙側額顳部6例，頂部5例，小腦半球2例，枕部3例。2組性別、年齡、致傷原因、首次血腫部位、血腫類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 (1)2組患者均實施開顱手術，觀察組手術時間距受傷時間≤6 h，患者傷后6 h內(nèi)即復查顱腦CT，若出現(xiàn)進行性出血性腦損傷合并意識障礙、惡心、嘔吐、頭痛或躁動等癥狀，及時行開顱手術；對照組傷后6 h內(nèi)復查顱腦CT，但符合手術時間距受傷時間>6 h。(2)開顱手術，首先在額、顳側頂做一弧形切口，向后達頂結節(jié)，再呈弧形向下轉(zhuǎn)向顳部，于耳前垂直向下直達顴弓上方，切口深度直達顱骨，形成肌瓣，棉墊墊好，將其翻向前下方固定，充分暴露出額、顳、頂區(qū)顱骨，石蠟充分止血，手術視野充分暴漏后，于顱骨鉆5～6個孔，以石蠟封堵止血，采用線鋸將各孔鋸開，形成額骨、顳骨、顳骨鱗部及頂骨的大型游離骨瓣；可適時用咬骨鉗咬掉殘留骨頭直至顱中窩底，可切除向前倒額骨眶突后面的蝶骨大翼，以減輕其對腦干及側裂血管的壓迫，去除骨瓣，徹底清除壞死組織及血腫，擴大硬腦膜腔減張縫合；然后保護好腦組織，縫合頭皮；將患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房給予對癥處理。2組術后均通過電話、門診的方式隨訪6個月。

1.3 觀察指標 (1)隨訪并采用GCS、GOS評分[4]評估2組手術治療效果，GCS評分共15分(睜眼4分，運動反應6分，言語反應5分)，預后標準：GCS評分>13分為優(yōu)，9～12分為良，<8分為差；GOS根據(jù)評分標準可劃分為5個級別分別：1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷狀態(tài)，大腦強直或去皮層狀態(tài)；3分：重度殘疾，即意識清醒，殘疾生活不能自理；4分：輕度缺陷殘疾但可獨立生活，能在保護下參與工作；5分：恢復良好，身體恢復正常工作和生活。(2)觀察和統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組GCS優(yōu)良率比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組GCS優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.2 2組GOS良好率比較 觀察組GOS良好率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組GOS良好率比較 [n(%)]

2.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

進行性出血性腦損傷與氧自由基、外毒素等生化性因子、閉合性腦損傷的局部缺血、出血及腫脹均有聯(lián)系，是導致患者繼發(fā)性顱腦損傷的重要原因，其病情嚴重程度與年齡、性別、入院GCS評分、首次顱腦CT血腫量、損傷部位等密切相關。年齡越大，患者血管的彈性減弱，脆性增加，易在高灌注的情況下發(fā)生血管破裂；男性患者缺乏雌激素的保護作用，因而比女性更多發(fā)；首次CT血腫量則是進行性出血性腦損傷的獨立危險因素。進行性出血性腦損傷主要發(fā)生機制體[5]：(1)低氧：進行性腦損傷發(fā)生后，機體在低氧狀態(tài)下會進一步加重出血性腦梗死及腦細胞損傷程度；(2)代謝異常：顱腦損傷發(fā)生后，易引發(fā)顱腦代謝異常，顱腦代謝異?？稍黾幽冈尫帕?，引發(fā)血管內(nèi)凝血與局部腦梗死和(或)血管閉塞，繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解纖維蛋白原，導致已閉合的出血點再通出血；(3)血管痙攣：顱腦損傷后腦組織的充血、水腫本對血管造成壓迫，而治療的進行使得患者顱內(nèi)壓水平降低、腦組織腫脹及腦水腫程度減輕，此時血管受到的壓迫減輕或消失導致血管擴張、充血，通透性增加，大大增加誘發(fā)血管破裂而再出血的風險。

早期診斷、早期手術干預是提高手術效果及改善患者預后的關鍵所在。劉濱等[6]認為，24 h內(nèi)實施開顱手術能夠有效提高進行性出血性腦損傷患者的臨床治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，改善患者預后。肖立崇[7]也認為，早期手術治療可有效提高重型顱腦損傷患者的治愈率、降低致死及致殘率，認為早期手術治療時機為6 h內(nèi)。本研究觀察組和對照組分別為手術進行距顱腦損傷≤6 h、>6 h，觀察組預后GCS優(yōu)良率、GOS良好率均顯著高于對照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率顯更低。提示早期及時進行手術治療對改善患者預后、促進恢復程度及減少并發(fā)癥作用更明顯。遺憾的是臨床往往因患者就診時間等因素影響，導致≤6 h內(nèi)無法接受手術，因此也有研究將早期手術時機定為24 h內(nèi)。本研究結合相關報道認為，及早進行開顱手術(手術時機距受傷時間<6 h)優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)早期手術能夠減輕繼發(fā)性腦損傷的損害程度，避免因嚴重腦損傷導致機體代謝功能異常及各系統(tǒng)功能障礙；(2)早期手術利于防止或減輕血腫的形成，能夠減輕血腫對周圍腦組織的進一步壓迫，避免不可逆性損傷的發(fā)生；(3)早期手術可明顯減輕腦組織水腫的嚴重程度，改善和減輕大腦低氧程度，保護神經(jīng)系統(tǒng)，因此可降低致殘和致死率。

綜上，進行性出血性腦損傷的最佳手術時機為距受傷時間6 h內(nèi)，及早行開顱手術治療可有效促進患者預后改善，減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

[1] 孫秀娟，侯玉超，齊素華，等.MK-801通過抑制RhoA在出血性腦損傷機制的研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(9)：8-10.

[2] 陳鑫，劉運生，劉志雄.進行性出血性腦損傷病灶體積變化對手術治療的影響[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2011，38(1)：1-4.

[3] 陳小鑫，錢水清.不同手術時機治療重型顱腦損傷臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011，9(23)：44-45.

[4] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M]上海：復旦大學出版社；上海醫(yī)科大學出版社，2001.

[5] 馬輝，錢志遠.外傷后顱內(nèi)進展性出血性損傷的相關因素分析[J].山東醫(yī)藥，2013，49(2)：60-61.

[6] 劉濱，楊濤，楊波，等.進行性出血性腦損傷手術時機探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(5)：407-409.

[7] 肖立崇.不同手術時機治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(22)：30-31.

(收稿2016-07-19)

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