陳 英 郭長(zhǎng)英 郭 琳 李 娟

鄭州市第七人民醫(yī)院ICU 鄭州 450016

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后腦部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

陳 英 郭長(zhǎng)英 郭 琳 李 娟

鄭州市第七人民醫(yī)院ICU 鄭州 450016

目的 研究非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。方法 將我院2015-01—2016-03完成的400例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)患者按有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分成2組，采集患者一般情況、既往史和術(shù)中情況進(jìn)行單因素分析、多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀120例(30%)，其中精神異常(狂躁抑郁或認(rèn)知功能異常)發(fā)生率28%，彌漫性缺血缺氧性腦病為0.75%，腦梗死為1.5%。單因素分析顯示，年齡≥65歲、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、術(shù)前合并腦梗死史、術(shù)前存在心律失常、左心功能EF、頸動(dòng)脈單或雙側(cè)中重度狹窄、體重指數(shù)、搭橋支數(shù)≥3支、手術(shù)時(shí)間有相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析顯示，雙側(cè)或單側(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄、高血壓和糖尿病史、高齡、搭橋支數(shù)≥3支是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 雙側(cè)或單側(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄、高血壓和糖尿病史、高齡、搭橋支數(shù)≥3支是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。雙側(cè)或單側(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄是OPCABG患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(OPCABG)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；手術(shù)后并發(fā)癥

隨著社會(huì)老齡化，存在慢性肺、肝、腎功能不全以及伴高血壓、糖尿病、腦梗死并發(fā)癥的需接受冠脈搭橋患者比例逐漸增加。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)在一定程度上避免了體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，因此得到臨床廣泛應(yīng)用。然而OPCABG術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，增加了住院時(shí)間、費(fèi)用和病死率。因此，我們對(duì)接受OPCABG患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，以期發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群，為臨床選擇治療和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)?，F(xiàn)就我院2015-01—2016-03完成的400例OPCABG患者進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015-01—2016-03共完成OPCABG手術(shù)400 例?；颊卟捎靡匀鸱姨釣榛A(chǔ)的靜脈加吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，前降單支橋采取左前斜小切口。術(shù)中體溫維持在35～37 ℃，以乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，大隱靜脈或橈動(dòng)脈與右冠狀動(dòng)脈或回旋支靶血管吻合，主動(dòng)脈夾側(cè)壁鉗行血管橋的近端與主動(dòng)脈吻合。術(shù)后患者帶氣管插管返重癥監(jiān)護(hù)室(CSICU)監(jiān)護(hù)。

1.2 OPCABG 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為有神經(jīng)系統(tǒng)定位征或昏迷和精神異常者。本組36例術(shù)后出現(xiàn)偏癱、昏迷、瞳孔不等大等癥狀，經(jīng)頭顱 CT 掃描證實(shí)有新發(fā)腦梗死或廣泛缺血缺氧性低密度影；其余84例診斷為精神異常，主要根據(jù)其術(shù)前術(shù)后臨床表現(xiàn)的變化，如術(shù)后出現(xiàn)煩躁不安、抑郁、認(rèn)知功能障礙等精神異常。將所有病例按有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分成2組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)患者術(shù)前和術(shù)中共16 個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

400例患者中院內(nèi)死亡(術(shù)后1月內(nèi))6例，病死率1.5%，其中1例死于呼吸衰竭，2例急性心包填塞，1例圍手術(shù)期心梗，2例死于心力衰竭。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥120 例(30%)，其中表現(xiàn)為精神異常，如神志淡漠、煩躁、躁狂、不能準(zhǔn)確回答問(wèn)題84例(21%)，經(jīng)鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常；表現(xiàn)為腦梗死 7例(1.75%)，缺血缺氧性腦損傷29例，經(jīng)亞低溫腦保護(hù)、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及肢體功能鍛煉后均恢復(fù)運(yùn)動(dòng)及言語(yǔ)功能，開(kāi)顱去骨瓣減壓2例，CT復(fù)查顯示梗死灶消失或明顯縮小。

按有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥將所有病例分成2組進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、術(shù)前合并腦梗死史、術(shù)前存在心律失常、左心功能EF、頸動(dòng)脈單或雙側(cè)中重度狹窄、體重指數(shù)、搭橋支數(shù)≥3支、手術(shù)時(shí)間與中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率具有相關(guān)性。而性別、吸煙、PTCA史、搭橋1或2支等指標(biāo)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病史、搭橋支數(shù)≥3根、年齡、單或雙側(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄是獨(dú)立的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 400例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前臨床資料的單因素分析

表2 400例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者手術(shù)相關(guān)資料單因素分析

表3 400例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者多因素回歸分析

3 討論

作為OPCABG術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一的腦損傷，在心臟手術(shù)期間及術(shù)后任一時(shí)段均可能發(fā)生。Xu等[1]對(duì)813例行OPCABG患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率23.4%，腦梗死1.1%，缺氧缺血性腦病2.3%，譫妄1.5%，認(rèn)知功能障礙12.9%，術(shù)后存在焦慮8.2%。本組中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為30%，其中精神異常發(fā)生率28%，缺血缺氧性腦病0.75%，腦梗死1.5%，同以上研究中樞神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率相近。

OPCABG一直被認(rèn)為能夠避免體外循環(huán)導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥而在臨床上廣泛應(yīng)用，但與腦血管疾病直接相關(guān)的部分危險(xiǎn)因素術(shù)前就存在，因此非體外冠脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較體外少是有爭(zhēng)議的。2016年的Meta分析中顯示，OPCABG與傳統(tǒng)搭橋術(shù)相比能顯著減少腦卒中的幾率[2]。Carmona等[3]通過(guò)對(duì)1 770例冠脈搭橋病人術(shù)后分析，OPCABG患者比ONCABG患者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率低，30 d病死率無(wú)差別。Bakaeen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，OPCABG較傳統(tǒng)搭橋術(shù)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，不降低圍手術(shù)期病死率，卒中無(wú)差別。目前，無(wú)確切的證據(jù)證實(shí)非體外冠脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較體外少，且心臟外科術(shù)后存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病死率是無(wú)此并發(fā)癥的6倍[5]，因此對(duì)OPCABG患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析是必要的。

本文單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)年齡>65歲、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、術(shù)前合并腦梗死史、術(shù)前存在心律失常、左心功能EF、頸動(dòng)脈單或雙側(cè)中重度狹窄、體重指數(shù)、搭橋支數(shù)≥3支、手術(shù)時(shí)間是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率有相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Miyazaki等[6]研究發(fā)現(xiàn)，≥50%的頸動(dòng)脈狹窄、房顫、糖尿病、高血壓、高齡>75歲是OPCABG患者卒中、TIA、譫妄明顯的危險(xiǎn)因素。對(duì)468例OPCABG患者包括39例腦梗死，2例腦出血，11例短暫性缺血性發(fā)作(TIA)的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、術(shù)后急性心肌梗死、術(shù)后心房纖顫和術(shù)后低血壓是OPCABG患者早期急性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[7]。磁共振成像發(fā)現(xiàn)新的腦缺血病變、頸動(dòng)脈狹窄、深皮層下白質(zhì)高信號(hào)，與術(shù)后譫妄OPCABG患者顯著相關(guān)[8]。使用CT、CTA、CTA灌注成像和腦血管功能檢查對(duì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的OPCABG患者進(jìn)行研究，亦證實(shí)男性、腦血管疾病史、灌注異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單或雙側(cè)中重度頸動(dòng)脈狹窄患者更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重要因素之一。目前認(rèn)為非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)引發(fā)腦缺血的原因可能是術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)增加了腦供氧-需求不匹配。老年人的外周血管疾病的存在常提示這些患者存在廣泛的冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)行手術(shù)時(shí)常需要做更多的旁路移植，隨之而來(lái)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，搬動(dòng)心臟引發(fā)的血壓波動(dòng)發(fā)生率明顯增加。另外廣泛腦動(dòng)脈粥樣硬化，局部腦灌注減少，可能對(duì)一過(guò)性缺血更加敏感，這些頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性腦灌注不足也被證實(shí)引發(fā)了無(wú)癥狀的腦白質(zhì)病變。Rao等[9]還發(fā)現(xiàn)，有些無(wú)明顯粥樣硬化的主動(dòng)脈，在心臟手術(shù)時(shí)大部分患者的腦組織仍存在微血栓，這些微栓大多不引起感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，但引起患者神經(jīng)精神的改變。4到17%的冠脈搭橋術(shù)的患者存在頸動(dòng)脈狹窄(CAS)≥50%[10]，CAS>70%有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。CAS增加冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)[11]。由于腦血流動(dòng)力學(xué)受損程度依賴于頸動(dòng)脈狹窄程度，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可引起腦氧供需不匹配[12]。另外，通過(guò)對(duì)局部腦氧飽和度(rSO2)監(jiān)測(cè)，頸動(dòng)脈≥50%狹窄不是腦氧降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，維持一定的心輸出量能夠阻止腦氧合降低[13]。既往報(bào)道也顯示，頸動(dòng)脈狹窄與術(shù)后中風(fēng)和精神錯(cuò)亂顯著相關(guān)[14]。多項(xiàng)研究也表明，頸動(dòng)脈狹窄可增加心臟手術(shù)腦梗的發(fā)生率，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音是圍術(shù)期發(fā)生腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此存在頸動(dòng)脈狹窄人群更需要穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)維持腦氧供需平衡。

多因素分析顯示，糖尿病和高血壓也是OPCABG術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。冠心病患者中，合并糖尿病、高血壓病者多。葡萄糖代謝紊亂的患者不僅都可造成神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，同時(shí)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變和外周血管病變更廣泛[9]。一般認(rèn)為，糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3 倍。因此，糖尿病患者在CABG 術(shù)后更易出現(xiàn)低心排綜合征，術(shù)中血壓波動(dòng)可能引起大腦皮質(zhì)的缺血。

高血壓經(jīng)常伴高血脂和促進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)因素一項(xiàng)對(duì)147個(gè)試驗(yàn)系統(tǒng)性回顧顯示[15]，控制性收縮壓降低10 mmHg、舒張壓降低5 mmHg，冠心病發(fā)病率降低20%，腦卒中發(fā)生率降低32%。高血壓是小動(dòng)脈性腦卒中的危險(xiǎn)因素[16]。本組資料顯示，高血壓也是OPCABG術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

年齡是OPCABG術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這已被多家醫(yī)療中心證實(shí)。本組高危年齡為≥65歲，OPCABG術(shù)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危年齡大多報(bào)道為>60歲，我們的研究與國(guó)內(nèi)外資料近似?？仆匾豁?xiàng)缺血性腦卒中的國(guó)民研究中[16]，顯示低于45歲(7.6%)缺血性腦卒中人群發(fā)病率與45～70 歲(78.5%)和>70 歲(63.8%)有明顯差異，在之后的6個(gè)月隨訪中也有相似發(fā)現(xiàn)。高齡意味著腦功能和腦容量的減低，高齡大腦對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)，高齡大腦腦血管側(cè)支循環(huán)儲(chǔ)備的減少和常伴發(fā)的腔隙性梗死，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低流量狀態(tài)或低血壓時(shí)易發(fā)生腦卒中。

本文為回顧性臨床資料分析，因此有必要進(jìn)一步對(duì)與OPCABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥直接相關(guān)的腦血流、腦組織損害程度等進(jìn)行前瞻性研究，以獲取預(yù)示危險(xiǎn)因素的客觀指標(biāo)。

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(收稿2016-09-23)

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1673-5110(2017)02-0050-04