緱元沖 牛曉波 段賀春 張曉陽 李曉楠

河南安陽市燈塔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安陽 455000

改良尿激酶靜脈溶栓方案治療急性腦梗死的療效觀察

緱元沖 牛曉波 段賀春 張曉陽 李曉楠

河南安陽市燈塔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安陽 455000

目的 探討改良尿激酶靜脈溶栓方案治療急性腦梗死的臨床療效。方法 90例急性腦梗死患者分為改良組(30例)和對照組(60例)，改良組采用尿激酶50萬U 15 min內(nèi)靜滴完，繼以尿激酶50萬U 45 min內(nèi)靜滴完；對照組采用尿激酶100萬U 30 min內(nèi)靜滴完。在溶栓前、溶栓后1 h、24 h、14 d進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，觀察14 d 時改良的Rankin殘障(mRS)評分及再閉塞的發(fā)生率。結(jié)果 溶栓后1 h 2組NIHSS分數(shù)均迅速降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，改良組14 d NIHSS評分為3.9±2.4，對照組5.1±3.3；14 d時mRS≤2者，改良組20例(67%)，對照組28例(47%)；再閉塞發(fā)生率，改良組2例(7%)，對照組13例(22%)；2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改良尿激酶溶栓方案治療急性腦梗死臨床效果確切，早期再閉塞發(fā)生率顯著減少。

腦梗死；改良；尿激酶；靜脈溶栓治療；再閉塞

急性腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，具有高致殘率和高病死率，而溶栓治療是目前一種有效的治療方法。尿激酶是我國基層醫(yī)療機構(gòu)常用的溶栓藥物，但溶栓再通后再閉塞是影響腦卒中預(yù)后重要因素。我們通過改良溶栓治療方法，大大減少了腦卒中溶栓再通后血管再閉塞發(fā)生率，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-01—2015-06在我院住院治療的90例急性腦梗死患者為研究對象，將其分為2組。改良組30例，男18例，女12例，年齡50～75歲，平均65.56歲。對照組60例，男37例，女23例，年齡48～78歲，平均66.18歲。2組年齡、性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 溶栓適應(yīng)證及禁忌征

1.2.1 適應(yīng)證：①年齡18～80歲；②發(fā)病6 h內(nèi)；③腦功能損害的體征持續(xù)>1 h；④頭顱CT檢查排除腦出血；⑤NIHSS評分≥4分；⑥患者或其家屬對靜脈溶栓的風(fēng)險和收益知情并簽署告知書。

1.2.2 禁忌證：①發(fā)病超過6 h或發(fā)病時間不能確定；②伴明確癲癇發(fā)作；③最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血、頭外傷或卒中史；最近21 d有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血；14 d內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；④有明顯出血傾向：血小板計數(shù)<100×109/L，近期服用抗凝藥物且INR>1.5；⑤血壓>180/100 mmHg；⑥血糖<2.7 mmol/L；⑦嚴重的心、肝、腎及其他器官嚴重功能不全；⑧其他不適合靜脈溶栓的情況。

1.3 治療方法 改良組采用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，10萬U/瓶，國藥準字：H10920040)50萬U+0.9%氯化鈉50 mL 15 min內(nèi)靜滴完，繼以尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉100 mL 45 min內(nèi)靜滴完；對照組采用尿激酶100萬U+0.9%氯化鈉100 mL 30 min內(nèi)靜滴完；2組同時給予低分子右旋糖苷、依達拉奉、阿托伐他汀鈣等藥物，據(jù)情調(diào)整血壓、血糖、預(yù)防肺部感染、保護胃黏膜、防治深靜脈血栓等治療。24 h復(fù)查頭顱CT無顱內(nèi)出血給予氯吡格雷75 mg，1次/d，總療程14 d。

1.4 觀察指標 根據(jù)NIHSS[1]評分標準，對溶栓前、溶栓后1 h、24 h、14 d進行神經(jīng)功能缺損評分；治療后14 d進行mRS評定生活質(zhì)量，mRS≤2為恢復(fù)良好，mRS=3為中度殘疾，4≤mRS≤5為重度殘疾；再閉塞標準[2]：頭顱CT掃描排除出血后，NIHSS評分從最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評分比較惡化4分。治療前、治療后24 h、14 d進行頭顱CT掃描，觀察顱內(nèi)是否有出血并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評分比較 2組溶栓前和溶栓后1 h、24 h、14 d NIHSS評分比較，溶栓前和溶栓后1 h、24 h NIHSS評分比較2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，14 d NIHSS評分2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組改良Rankin量表(mRS)評分比較 2組溶栓治療14 d后進行mRS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良事件發(fā)生情況比較 2組溶栓后不良事件：(1)再閉塞情況：改良組2例(7%)，對照組13例(22%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)腦內(nèi)出血發(fā)生率：改良組非癥狀性腦出血2例(7%)，對照組5例(8%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均未發(fā)生癥狀性腦出血(腦實質(zhì)內(nèi)血腫)。

表1 2組不同時間段NIHSS評分比較分)

表2 2組溶栓治療14 d后功能恢復(fù)情況比較 [n(%)]

3 討論

急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)和周圍缺血半暗帶組成，壞死區(qū)腦細胞因急性缺血缺氧而死亡，但缺血半暗帶仍存在部分側(cè)支循環(huán)，有大量尚存活但功能受損的神經(jīng)元。如缺血半暗帶區(qū)血流得到迅速恢復(fù)，損傷的神經(jīng)元仍可逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)其功能[3]。尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，因此早期尿激酶溶栓是安全有效的。然而部分病例在溶栓有效后12 h內(nèi)再閉塞，引起嚴重后果?？赡軝C制[4]：(1)尿激酶溶栓時，激活了纖溶酶，纖溶酶不僅降解纖維蛋白和纖維蛋白原，同時激活了凝血因子Ⅴ，進而加速凝血酶的形成，導(dǎo)致血栓局部行成高凝狀態(tài)；(2)血栓溶解時，原有的斑塊仍部分存在，殘留的血栓具有高的致栓性；(3)靜脈給予尿激酶后經(jīng)肝臟快速清除，尿激酶血漿半衰期為20 min 。隨著溶栓結(jié)束，體內(nèi)纖溶酶活性逐漸降低，凝血酶活性反而增強，導(dǎo)致新血栓形成，這可能是溶栓有效后再梗死的原因。本研究對照組發(fā)生溶栓有效后再閉塞13例(22%)，與邵曉、劉家敏等[5-6]報道的再閉塞率23.91%、24%相似。如何才能有效預(yù)防溶栓后再閉塞發(fā)生，目前尚無明確的治療方案。本研究改良組通過改良國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組關(guān)于急性腦梗死靜脈溶栓方案[7]，溶栓開始15 min靜滴尿激酶50萬U，快速激活體內(nèi)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，隨后45 min再靜滴尿激酶50萬U，這樣既延長了纖溶酶活性，又避免短時間過度激活纖溶酶，從而避免過度激活因子Ⅴ，進而避免過量凝血酶的形成這一系列級聯(lián)反應(yīng)，降低了溶栓后血管再閉塞的發(fā)生。改良組溶栓后血管再閉塞，較對照組有明顯降低(P>0.05)。同時，14 d時2組NIHSS評分及mRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，改良組臨床預(yù)后優(yōu)于對照組。但本研究樣本量較少，下一步需大樣本、多中心、雙盲、隨機對照試驗進一步驗證。

綜上所述，急性腦梗死早期靜脈溶栓，先給予快速靜滴尿激酶50萬U，隨后再緩慢靜滴尿激酶50萬U，可有效降低溶栓后再閉塞發(fā)生率，改善腦梗死預(yù)后，特別值得在基層醫(yī)療單位推廣。

[1] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20(7)：871-875.

[2] 北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍主編.BNC腦血管病臨床指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：50.

[3] 蔣玉俠.急性腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(1)：39-40

[4] 范玉華，黃如訓(xùn).急性腦梗死溶栓治療的并發(fā)癥及處理[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊，2001，9(5)：312-314.

[5] 邵曉.腦梗死溶栓后早期血管再閉塞的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(19)：137-138.

[6] 劉家敏，陳正娜，崔景修，等.干預(yù)急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓后再閉塞的臨床研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(11)：1 027-1 029.

[7] 國家“九五”公關(guān)課題組.急性腦梗死6小時內(nèi)的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志，2002，35(4)：201-213.

(收稿2016-05-25)

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