谷新醫(yī) 梁 金 劉文博 馬 強(qiáng)(通訊作者) 佟偉軍

1)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)2科 大連 116001 2)蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 蘇州 215123

出血性卒中與缺血性卒中危險(xiǎn)因素比較

谷新醫(yī)1)梁 金1)劉文博1)馬 強(qiáng)1)(通訊作者) 佟偉軍2)

1)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)2科 大連 116001 2)蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 蘇州 215123

目的 探討不同危險(xiǎn)因素對(duì)缺血性和出血性卒中發(fā)病的影響。方法 收集3 102例腦卒中患者的個(gè)人疾病史、生活方式、臨床檢查及生化指標(biāo)結(jié)果等資料，運(yùn)用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 腦梗死組發(fā)病到入院時(shí)間、住院時(shí)間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史，吸煙的OR值分別是3.36、4.953、3.375、2.224、2.394、2.362、3.573、2.076、2.885。 腦出血組呼吸、體溫、心率、血壓、高血糖、Tbil、高血壓史OR值分別是0.824、0.390、0.673、0.425、0.594、0.598、0.934。結(jié)論 發(fā)病到入院時(shí)間、住院時(shí)間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史、吸煙等對(duì)腦梗死的影響更大，而呼吸、體溫、心率、高血壓、高血糖、Tbil、高血壓史對(duì)腦出血的影響更大。

腦卒中；危險(xiǎn)因素

腦卒中具有世界流行趨勢(shì)，每年我國(guó)因此死亡人數(shù)高達(dá)100多萬(wàn)，主要由腦部血管缺氧缺血所致，表現(xiàn)為腦部細(xì)胞損傷及腦部壞死，危害極大[1-2]。研究表明，高血壓、房顫、糖尿病、高齡、吸煙等常與腦卒中并發(fā)，會(huì)加重腦卒中癥狀，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。缺血性與出血性腦卒中均屬于腦卒中類型，其發(fā)病機(jī)制存在差異，缺血性腦卒中主要由腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞引起腦供血不足，而出血性腦卒中則因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部血管破裂所致腦大面積出血，兩病均發(fā)病突然，危害極大，但引發(fā)兩者發(fā)病因素存在差異[4]。本文分析了出血性卒中與缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，以提高腦卒中的預(yù)防水平，降低腦卒中的致死率和致殘率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中住院病人為研究對(duì)象。連續(xù)性納入2009-01-01—2012-12-31所有住院急性腦卒中患者3 102例。采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，對(duì)上述所有調(diào)查對(duì)象進(jìn)行相關(guān)資料的收集。

1.2 研究方法 采用病例對(duì)照研究的方法。以急性缺血性腦卒中病人為病例組，以急性出血性腦卒中病人為對(duì)照組，進(jìn)行病例對(duì)照研究。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中國(guó)腦血管病防治指南(2004)；②患者舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓(SBP)≥140 mmHg，或入院前有服用降壓藥者；③患者清晨空腹血糖(FBG)>5.6 mmol/L(110 mg/dL)；④患者清晨靜脈血檢測(cè)血脂指標(biāo)中，有低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L，或總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L者。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦卒中者；②年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重腫瘤病癥者；③合并嚴(yán)重免疫類、代謝類疾病者；④有明確感染性疾病史者；⑤合并嚴(yán)重肝、腎疾病者；⑥意識(shí)不清醒，生活不能自理者。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容：人口學(xué)、臨床癥狀及表現(xiàn)、現(xiàn)病史、既往史、臨床相關(guān)指標(biāo)、CT或MRI結(jié)果、有無(wú)吸煙史(吸煙≥1支/d)、飲酒史(酒精量>50 g/周，時(shí)間≥1 a)等；使用MRs腦卒中量表[3]對(duì)患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分評(píng)定結(jié)局，將MRs≥3者定義為殘疾，分析2組殘疾及死亡患者，進(jìn)行比較。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：抽取患者清晨空腹靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)、空腹血糖檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)等，記錄并分析2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 急性缺血性腦卒中不同亞型、不同結(jié)局的分布 見(jiàn)表1。

2.2 不同亞型急性腦卒中病人入院一般情況分析 見(jiàn)表2。

表1 急性缺血性腦卒中不同亞型、不同結(jié)局比較 [n(%)]

注：缺血性腦卒中殘疾比率遠(yuǎn)多于出血性腦卒中，*P<0.000 1

表2 不同亞型急性腦卒中病人入院一般情況分析

注：急性缺血性腦卒中與急性出血性腦卒中相比，*P<0.05；1)表示變量為資料，且符合正態(tài)分布，計(jì)算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；2)表示變量為計(jì)數(shù)資料，計(jì)算構(gòu)成百分比；3)表示變量為計(jì)量資料，但不符合正態(tài)分布，計(jì)算中位數(shù)和四分位間距；4)表示變量為計(jì)理資料，但不符合正態(tài)分布時(shí)，用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)三組間的差別，檢驗(yàn)結(jié)果表示為卡方值

2.3 急性出血性腦卒中與急性缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析 因變量以急性出血性腦卒中為參照，與急性缺血性腦卒中比較。見(jiàn)表3。

表3 急性出血性腦卒中與急性缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析

注：調(diào)整因素為：年齡、發(fā)病-入院時(shí)間、體溫、心率、高血壓、高血糖、房顫史和腦卒中史

3 討論

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)因素對(duì)缺血性腦卒中和出血性腦卒中具有不同的影響，發(fā)病到入院時(shí)間、住院時(shí)間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史、吸煙等對(duì)腦梗死的影響更大，而呼吸、體溫、心率、高血壓、高血糖、Tbil、高血壓史對(duì)腦出血的影響更大。

我們知道，高齡是腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素之一，經(jīng)單因素分析和多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)是腦出血的1.518倍，以上均提示年齡增大是缺血性腦卒中更重要的危險(xiǎn)因素。

流行病學(xué)研究[4]提示，我國(guó)高血壓的主要并發(fā)癥為腦卒中，高血壓對(duì)腦卒中的RR是5.43，相對(duì)缺血性腦卒中，高血壓與出血性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)性關(guān)系更密切。血壓上升，腦動(dòng)脈搏動(dòng)負(fù)荷升高，同時(shí)血管內(nèi)壁壓力增大，兩種相悖而又互相作用的力量引起動(dòng)脈血管壁纖維化及粥樣硬化，導(dǎo)致血管壁狹窄甚至閉塞，引發(fā)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致血管栓塞。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病可看作是出血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能如下：(1)長(zhǎng)期高血糖使蛋白質(zhì)非酶糖化，后者可導(dǎo)致血管壁彈性變差，血管易破裂出血且不易閉合，血腫易擴(kuò)大。(2)糖尿病因長(zhǎng)期血糖控制不良，出現(xiàn)血管壁動(dòng)脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，血液黏滯度增加，對(duì)側(cè)支循環(huán)起重要作用的皮層小動(dòng)脈平滑肌和內(nèi)皮功能障礙，加重腦出血的損傷。糖尿病患者腦干部位出血量較大，筆者推測(cè)，可能由于高血糖對(duì)患者腦中動(dòng)脈損傷所致，有研究顯示，高血糖對(duì)椎基底動(dòng)脈損傷程度較輕，而對(duì)中動(dòng)脈損傷較大，故中動(dòng)脈血管豐富的腦葉和基底節(jié)易出現(xiàn)腦卒中癥狀[5]。

發(fā)病-入院時(shí)間可視為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病距治療時(shí)間超過(guò)6 h為治療延遲，6 h內(nèi)為早期治療，患者及家屬對(duì)腦梗死病癥的認(rèn)知局限及缺乏相應(yīng)應(yīng)對(duì)能力，延誤最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致病死率攀升，故加大腦卒中知識(shí)的宣傳力度，加強(qiáng)腦卒中患者及家屬的應(yīng)對(duì)能力，對(duì)腦卒中的及時(shí)診治具有重要意義，這才能進(jìn)一步對(duì)腦梗死患者的治療起到根本性改善作用。

心臟病史、房顫史、糖尿病史、腦卒中史也是與腦梗死更加相關(guān)的危險(xiǎn)因素。房顫是腦梗死很強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.573)，國(guó)外5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示，應(yīng)用華法令治療房顫可使腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少68%。 各類心臟病在腦梗死病例中占的比例顯著高于腦出血。糖尿病性腦梗死主要與長(zhǎng)期糖尿病引起的血管病變和血液流變學(xué)異常有關(guān)，糖尿病導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，微血管病變和血液的高凝狀態(tài)，是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

煙草的尼古丁是一種很活躍的成分，香煙有效成分-尼古丁隨鼻腔進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)呼吸道及血液吸收，可對(duì)交感神經(jīng)起作用，促進(jìn)其釋放兒茶酚胺，而體內(nèi)兒茶酚胺的聚集會(huì)引發(fā)血管收縮，加重腦卒中癥狀，且長(zhǎng)期吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)皮素的釋放，促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊的破裂，還可致機(jī)體缺血缺氧，造成纖維蛋白原、紅細(xì)胞等壓積，導(dǎo)致血液黏稠度上升，有研究顯示，腦卒中損傷程度隨吸煙量和時(shí)間的增加而加重[6]。Tbil對(duì)腦出血的影響較大，高于腦梗死。Tbil在腦出血組高于腦梗死組，可能與Tbil抗氧化能力有關(guān)。

本研究結(jié)果還表明，危險(xiǎn)因素在缺血性和出血性腦卒中的水平和分布頻率不同，呼吸、體溫、心率、高血壓、高血糖、Tbil、高血壓史與出血性腦卒中的關(guān)系更為密切，而發(fā)病到入院時(shí)間、住院時(shí)間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史、吸煙與缺血性腦卒中的關(guān)系更為密切，由此推測(cè)，出血性腦卒中和缺血性腦卒中的其他危險(xiǎn)因素也可能有所不同。因此，在腦卒中的危險(xiǎn)因素研究及其防治工作中，應(yīng)考慮不同因素對(duì)不同亞型的影響。

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(收稿2016-08-24)

Comparison of risk factors between hemorrhagic stroke and ischemic stroke

GuXinyi*，LiangJin，LiuWenbo，MaQiang，TongWeijun

*DepartmentofNeurology，theAffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity，Dalian116001，China

Objective To explore the effects of various risk factors on ischemic stroke and hemorrhagic stroke.Methods Clinical data from 3102 stroke cases including medical history，lifestyle，clinical examinations and biochemical indicators were recruited in our study.Epidata software was used to set up database and SAS9.2 was used to analyze the data.Results TheORvalues of time of admission，hospitalization stays，hypercholesteremia，diabetes mellitus history，heart disease history，atrial fibrillation history，cerebral stroke history and smoking were 3.36，4.953，3.375，2.224，2.394，2.362，3.573，2.076 and 2.885，respectively in ischemic stroke group.TheORvalues of respiration，temperature，heart rate，hyperglycemia，Tbil and hypertension were 0.824，0.390，0.673，0.425，0.594，0.598 and 0.934，respectively in hemorrhagic stroke group.Conclusion Time of admission，hospitalization stays，hypercholesteremia，diabetes mellitus history，heart disease history，atrial fibrillation history，cerebral stroke history and smoking play more tremendous effects on ischemic stroke，while respiration，temperature，heart rate，hyperglycemia，Tbil and hypertension may exert greater influences on hemorrhagic stroke.

Cerebral stroke；Risk factor

國(guó)家自然科學(xué)基金(872760)

R743.3

A

1673-5110(2017)02-0017-04