曹建偉,耿明飛,朱東山,黃曉宇,周福有,胡崇明,李 劍,付東宏

(河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸三科 455000)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.031

食管癌頸部吻合術(shù)后吻合口瘺的調(diào)查研究

曹建偉,耿明飛△,朱東山,黃曉宇,周福有,胡崇明,李 劍,付東宏

(河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸三科 455000)

[摘要] 目的 調(diào)查食管癌頸部吻合術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)病及預(yù)后情況，總結(jié)其處理方法、原則。方法 分析該科室同一術(shù)者于2013-2014年連續(xù)進(jìn)行的403例接受頸部機(jī)械吻合的食管癌患者，統(tǒng)計(jì)、分析吻合口瘺的發(fā)生及處理。結(jié)果 15例患者出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為3.72%，其中11例發(fā)生單純吻合口頸部瘺，平均出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后9.9 d，4例瘺入縱隔。所有患者均成功治愈，單純頸部瘺患者均應(yīng)用切口內(nèi)負(fù)壓引流方法治療，7例(63.6%)患者均于2周內(nèi)痊愈，平均治愈時(shí)間為18.2 d?？v隔瘺患者均經(jīng)頸部切口或胃鏡下放置負(fù)壓引流管至縱隔瘺腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引，平均治愈時(shí)間為46.5 d。11例(73.3%)的吻合口瘺出現(xiàn)在術(shù)后7 d，12例(80.0%)出現(xiàn)胃壁壞死。12例是通過頸部觸診發(fā)現(xiàn)，3例在X射線透視下發(fā)現(xiàn)。7例患者未放置胃腸減壓，且均于3周內(nèi)愈合。吻合口瘺患者發(fā)生吻合口狹窄的為5例(33.3%)，發(fā)生率遠(yuǎn)高于未發(fā)生吻合口瘺患者的4.4%(P<0.05)。結(jié)論 食管癌頸部吻合方式安全可靠，但過分包埋反而會(huì)增加瘺的概率；頸部觸診是發(fā)現(xiàn)瘺簡單、準(zhǔn)確的方法；負(fù)壓引流方法治療吻合口瘺安全、有效。

食管腫瘤；吻合術(shù), 外科；瘺；頸部吻合

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是引起患者死亡的最常見原因[1]。過去食管-胃胸內(nèi)吻合是主要的吻合方式，但胸內(nèi)吻合除切除范圍偏小外，一旦出現(xiàn)吻合口胸內(nèi)瘺往往產(chǎn)生嚴(yán)重后果[2]。本科室自2007年開始制作管狀胃，采用食管-管狀胃頸部機(jī)械吻合方式，吻合口瘺穩(wěn)定在2%左右。為在“三防”方面取得更好的效果，筆者于2013年開始采用食管-管狀胃頸部機(jī)械吻合+間斷包埋減壓雙層吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有所升高，為明確原因，筆者分析了本科室同一術(shù)者于2013年1月至2014年12月連續(xù)進(jìn)行的403例此種吻合方式的食管癌患者，統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)了吻合口瘺的發(fā)生及處理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013-2014年由本科室同一醫(yī)師連續(xù)進(jìn)行手術(shù)的403例食管癌患者。手術(shù)方式均采用食管-管狀胃頸部機(jī)械吻合方式。統(tǒng)計(jì)分析吻合口瘺的不同類型及發(fā)生率，是否合并胃壁壞死，吻合口瘺的處理方法及治愈時(shí)間等。

1.2 吻合方法 采用雙層吻合方式，先行食管-管狀胃頸部機(jī)械吻合，吻合后行間斷漿肌層減張包埋吻合口。

1.3 吻合口瘺處理方法 每天觸診頸部切口，術(shù)后第7天常規(guī)行吻合口造影，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，立即行造影或CT明確是否存在縱隔瘺。(1)如明確為單純吻合口頸部瘺，拆開頸部切口，清除分泌物后明確是否存在胃壁壞死，如無胃壁壞死，常規(guī)換藥3 d，待切口水腫消除后放置切口內(nèi)負(fù)壓引流管，蝶形膠布加壓固定消除頸部切口內(nèi)空腔，保持引流管通暢，1～2周后拔除負(fù)壓引流管，吻合口造影檢查明確是否痊愈；如存在胃壁壞死，分次清除壞死組織，待切口內(nèi)干凈、無異味后，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，具體操作同上。(2)如存在縱隔瘺，拆開頸部切口，經(jīng)頸部切口放置負(fù)壓引流管進(jìn)入縱隔，在X射線透視下調(diào)整引流管至感染腔最低點(diǎn)，持續(xù)負(fù)壓引流，病情穩(wěn)定后，在X射線透視明確后逐次緩慢拔除引流管；如無法經(jīng)頸部切口放置引流管進(jìn)入瘺道，行胃鏡下放置頸部引流管至瘺道內(nèi)最低點(diǎn)，持續(xù)負(fù)壓引流，病情穩(wěn)定后逐漸拔除。

表1 兩組一般情況比較

2 結(jié) 果

2.1 15例患者出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為3.72%，其中11例發(fā)生單純吻合口頸部瘺，平均出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后9.9 d，4例瘺入縱隔，所有患者均成功治愈。單純頸部瘺患者均應(yīng)用切口內(nèi)負(fù)壓引流方法治療，7例(63.6%)患者均于2周內(nèi)痊愈，平均治愈時(shí)間為18.2 d?？v隔瘺患者均經(jīng)頸部切口或胃鏡下放置負(fù)壓引流管至縱隔瘺腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引，平均治愈時(shí)間為46.5 d。11例(73.3%)的吻合口瘺出現(xiàn)在術(shù)后7 d，12例(80.0%)出現(xiàn)胃壁壞死。12例是通過頸部觸診發(fā)現(xiàn)，3例在X射線透視下發(fā)現(xiàn)。7例患者未放置胃腸減壓，且均于3周內(nèi)愈合。

2.2 出現(xiàn)吻合口瘺的患者與未出現(xiàn)吻合口瘺的患者在性別、年齡、病變部位、腫瘤分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吻合口瘺患者發(fā)生吻合口狹窄的為5例(33.3%)，發(fā)生率遠(yuǎn)高于未發(fā)生吻合口瘺患者的4.4%(P<0.05)。見表1。

3 討 論

3.1 吻合口瘺原因分析 食管癌手術(shù)不僅僅是切除腫瘤，還需要消化道重建，食管胃吻合是最簡單、有效、安全的重建方法。因食管階段性的血液供應(yīng)特點(diǎn)，無其他消化道血管弓的存在，且食管無漿膜層的存在，均造成了瘺是食管胃吻合不得不面對(duì)的一個(gè)問題[3]。過往大多數(shù)胸外科醫(yī)生并不愿意選擇食管胃頸部吻合，主要是顧忌頸部吻合口瘺發(fā)生概率較高，張力及胃的血運(yùn)是造成瘺的主要原因[4]。吻合口瘺的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)較多，但頸部吻合口瘺的發(fā)生率卻報(bào)道不多，本研究統(tǒng)計(jì)頸部吻合口瘺發(fā)生概率為3.72%。管狀胃的出現(xiàn)解決了吻合口張力過大的問題，吻合器的出現(xiàn)也基本解決吻合技術(shù)的問題，因此筆者認(rèn)為血運(yùn)，尤其是管狀胃的血運(yùn)是關(guān)系到吻合口愈合的主要因素。本研究15例患者中出現(xiàn)胃壁壞死為12例，約占80.0%，吻合口瘺73.3%出現(xiàn)在術(shù)后第7天，即晚期瘺，也證實(shí)了血運(yùn)的重要性。進(jìn)一步分析，本批患者均在吻合器吻合后進(jìn)行了減張、包埋，因此筆者認(rèn)為過分、不恰當(dāng)?shù)陌窨赡苓M(jìn)一步影響了吻合口的血供。

3.2 頸部吻合口瘺分型 頸部吻合口瘺可單純局限于頸部，也可瘺入縱隔及胸腔，有時(shí)候可出現(xiàn)混合型，如頸部瘺合并縱隔瘺[5]。本研究中單純頸部瘺11例，占73.3%，瘺入縱隔的4例，占26.7%，其中2例是頸部瘺合并縱隔瘺，無胸腔瘺發(fā)生。瘺的處理主要在于盡早發(fā)現(xiàn)及盡早合適的處理，當(dāng)然不同的瘺處理方法不盡相同。本診療小組總結(jié)程序化了吻合口瘺處理方法、流程，此15例患者即應(yīng)用上述方法，取得了不錯(cuò)的效果。所有患者均成功治愈，單純頸部瘺患者均應(yīng)用切口內(nèi)負(fù)壓引流方法，7例(63.6%)患者均于2周內(nèi)痊愈，平均治愈時(shí)間為18.2 d?？v隔瘺患者均經(jīng)頸部放置負(fù)壓引流管至縱隔瘺腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引，平均治愈時(shí)間為46.5 d。

3.3 頸部吻合口瘺的治療 早發(fā)現(xiàn)是治療瘺的最重要的一步，也是最簡單的一步。頸部的觸診是關(guān)鍵，頸部吻合口多數(shù)發(fā)生頸部瘺，剛發(fā)生瘺頭3 d往往并不會(huì)出現(xiàn)頸部明顯紅腫熱痛及全身中毒癥狀，觸及頸部切口內(nèi)氣體及液體混合的感覺是拆開頸部切口的重要指征，本研究發(fā)現(xiàn)本15例患者12例是通過此體征發(fā)現(xiàn)的，拆開后均證實(shí)為瘺[6]。也有患者瘺入縱隔，單靠頸部觸診不足以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7天常規(guī)進(jìn)行吻合口透視也很重要，本研究中3例患者是通過此途徑發(fā)現(xiàn)的。

合理的處置是治療瘺的關(guān)鍵。單純頸部瘺拆開頸部切口后判斷是否是胃壁壞死造成很重要，如果存在胃壁組織壞死，盡可能地清除壞死組織很重要。因壞死組織會(huì)腐敗、化膿，造成瘺口遷延不愈。清除干凈，切口無異味后采用切口加壓包扎負(fù)壓引流的方法，患者均可在1～2周內(nèi)痊愈，當(dāng)然保持引流管的通暢很重要，本研究中7例患者均于2周內(nèi)痊愈。

吻合口瘺入縱隔處理相對(duì)棘手，通暢、合適的引流是治療的關(guān)鍵[7]。如何放置引流管？本研究采用了經(jīng)頸部切口放置引流管進(jìn)入縱隔的方法，然后透視下確定、調(diào)整位置，此4例中3例取得了成功。1例在胃鏡下放置成功。以往報(bào)道多數(shù)采用透視下放置引流管入縱隔，一般需經(jīng)鼻，患者耐受性差[8]。經(jīng)頸部切口雖對(duì)外科醫(yī)生要求較高，存在出血等風(fēng)險(xiǎn)，但患者舒適度較高，因此本研究采用此方法。

合理及時(shí)地處理能縮短瘺的愈合時(shí)間，也能盡可能地接近一期愈合，減少切口內(nèi)瘢痕組織的形成，減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生[9]。以往常規(guī)敞開換藥方法吻合口狹窄發(fā)生率相當(dāng)高，本研究采用此方法吻合口瘺患者發(fā)生吻合口狹窄比率為33.3%，發(fā)生率雖遠(yuǎn)高于未發(fā)生吻合口瘺患者的4.4%(P<0.05)，但較以往已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步。

3.4 胃腸減壓是否必須 以往認(rèn)為一旦出現(xiàn)瘺，首先應(yīng)放置胃腸減壓[10]。本組7例患者并未放置胃腸減壓，均在3周內(nèi)痊愈，4例患者因引流偏多，放置了胃腸減壓,4例因合并縱隔瘺，均常規(guī)放置了胃腸減壓。因此筆者認(rèn)為胃腸減壓并非必須，如考慮瘺口較大、瘺出較多或胃排空較差時(shí)方需放置胃管。經(jīng)鼻放置胃管患者舒適度較差，有些患者無法耐受，因此本研究7例需放置胃管的患者中有4例胃腸減壓經(jīng)頸部切口放置進(jìn)入胃內(nèi)，均取得了成功。

[1]Wong AC,Law S,Wong J.Influence of the route of reconstruction on morbidity,mortality and local recurrence after esophagectomy for cancer[J].Dig Surg,2003,20(3):209-214.

[2]方文濤，陳文虎，范利民，等．食管癌切除術(shù)后不同重建途徑吻合口瘺的原因及預(yù)防[J]．中華胃腸外科雜志，2005，8(3)：217-219．

[3]Singh D,Maley RH,Santucci T,et al.Experience and technique of stapled mechanical cervical esophagogastric anastomosis[J].Ann Thorac Surg,2001,71(2):419-424.

[4]趙峻，薛奇，程貴余，等．食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺分析[J]．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2008，6(6)：534-536．

[5]師曉天，許冰，張新華，等．食管癌切除管狀胃重建術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防策略[J]．中華胃腸外科雜志，2014，17(9)：941-942．

[6]楊正宏．不同術(shù)式對(duì)中上段食管癌根治術(shù)后頸部吻合口瘺治療的對(duì)比研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011,40(27)：2738-2739．

[7]胡崇明，付東宏．食管癌術(shù)后頸部吻合口-縱隔瘺的診斷及防治[J]．河南外科學(xué)雜志，2014，20(3)：33-35．

[8]張繼倬，謝亦山，張廣亮，等．食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法分析[J]．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2001，8(4)：127-128．

[9]耿明飛，周福有，苗紅．自制帶囊細(xì)導(dǎo)管在頸部食管胃吻合口瘺治療中的應(yīng)用[J]．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2006，13(2)：178-179．

[10]李保田，閻水長，張清春，等．食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防(附584例報(bào)告)[J]．中華胸心血管外科雜志，1996，12(6)：339-341．

(1982-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事胸外科工作?！?/p>

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