張義龍，任 磊，孫志杰，王雅輝

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，河北承德 067000)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.017

椎體成形術(shù)后新發(fā)椎體骨折與脊柱矢狀位參數(shù)的相關(guān)性分析

張義龍，任 磊，孫志杰，王雅輝

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，河北承德 067000)

[摘要] 目的 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)椎體成形治療后新發(fā)骨折與脊柱矢狀位參數(shù)的關(guān)系。方法 選擇2011年3月至2014年12月于該院脊柱外科行椎體成形術(shù)的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者80例，作為觀察組。椎體成形術(shù)后攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，記錄患者的矢狀位參數(shù)：骨盆指數(shù)(PI)、骶骨斜坡(SS)、骨盆傾斜角(PT),胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、C7矢狀位比值(C7/SFD)，隨訪一年后，根據(jù)有無(wú)新發(fā)骨折分為兩組，比較兩組資料的指標(biāo)差異，并分析椎體再次骨折的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 隨訪一年后，新發(fā)椎體骨折12例；兩組間性別、年齡、BMI、BMD、PI、TK、LL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間SS、PT、C7/SFD相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸模型進(jìn)行分析，SS、TK和C7/SFD是新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)過(guò)椎體成形術(shù)治療后新發(fā)椎體壓縮骨折與脊柱矢狀位序列改變有關(guān)。

骨質(zhì)疏松；脊柱骨折；矢狀位參數(shù)；椎體成形術(shù)

隨著人口老齡化的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生率逐漸呈升高趨勢(shì)，因此對(duì)于骨質(zhì)疏松及引起的骨折的治療迫在眉睫[1-2]。1987年，法國(guó)人Galibert等[3]率先應(yīng)用經(jīng)皮穿刺將骨水泥注入椎體治療椎體血管瘤，從此經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)便廣泛應(yīng)用，其中包括對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療。此外，還有對(duì)此技術(shù)進(jìn)行改造的經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)技術(shù)，使骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛得到明顯的緩解，生活質(zhì)量明顯提高。但PVP后或PKP后出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高的報(bào)道逐漸增多[4]。其發(fā)生原因究竟是因?yàn)楣撬鄰?qiáng)化椎體力學(xué)特征改變，還是骨質(zhì)疏松病程發(fā)展的緣故，由于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有限，且缺乏統(tǒng)一評(píng)測(cè)指標(biāo)，一直存在爭(zhēng)議[5-6]。本研究觀察骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)椎體成形術(shù)治療后新發(fā)骨折的情況，分析新發(fā)骨折與脊柱矢狀位參數(shù)的關(guān)系，探討新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2014年12月本院收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者80例，男6例，女74例，平均年齡(70.05±5.10)歲，所有患者均為單純骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折處神經(jīng)受壓表現(xiàn)；(2)椎體爆裂、塌陷大于80%、椎體后壁骨折突入椎管或脊柱后方結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)定；(3)排除脊柱畸形及既往脊柱骨折、手術(shù)史；(4)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。

1.2 方法 入院后PVP，患者俯臥位，局部麻醉，適當(dāng)體位復(fù)位，用穿刺針在透視鏡輔助下經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根置入椎體內(nèi)，經(jīng)穿刺管道注入骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化，術(shù)后1 d常規(guī)下地活動(dòng)。術(shù)后規(guī)范應(yīng)用鈣劑及二膦酸鹽類(lèi)藥物治療骨質(zhì)疏松。下地活動(dòng)后即行影像學(xué)檢查，攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，其中側(cè)位片要求軀干矢狀面與球管相垂直，站立于放松舒適的姿勢(shì)，雙膝盡可能伸展，雙側(cè)上肢略前伸上舉扶于放松位置[7]。術(shù)后觀測(cè)指標(biāo)包括性別、年齡、BMI、骨密度(BMD)等一般性指標(biāo)；以及側(cè)位X線片矢狀位參數(shù)(圖1)：包括骨盆指數(shù)(PI)，為骶1椎上終板中點(diǎn)至雙側(cè)股骨頭中心中點(diǎn)的連線與骶1椎上終板的垂線所構(gòu)成的夾角；骶骨斜坡(SS)，為骶1椎上終板與水平線構(gòu)成的夾角；骨盆傾斜角(PT),為骶1椎上終板中點(diǎn)至雙側(cè)股骨頭中心中點(diǎn)的連線與鉛垂線間所形成的夾角；胸椎后凸角(TK，T5～T12 Cobb角)，為胸5上終板與胸12下終板形成的夾角；腰椎前凸角(LL，L1～L5 Cobb角)，為腰1上終板與腰5下終板形成的夾角；C7矢狀位比值(C7/SFD),C7椎體中點(diǎn)鉛垂線至骶骨后上角距離與骶股間距的比值，該比值小于或等于0為理想的平衡狀態(tài)，>0～0.5為平衡代償，比值大于0.5為失衡。常規(guī)術(shù)后3個(gè)月、半年、1年隨訪，出現(xiàn)背痛加重隨時(shí)來(lái)院復(fù)診，記錄再次發(fā)生椎體壓縮性骨折情況，術(shù)后新發(fā)椎體壓縮骨折診斷：側(cè)位X線片顯示椎體高度下降；MRI壓脂像(STIR)呈高信號(hào)影。至術(shù)后1年，根據(jù)有無(wú)再次椎體壓縮骨折將患者分為兩組(A組和B組)，比較兩組病例觀測(cè)指標(biāo)的差異。

縱線a：經(jīng)過(guò)股骨頭中心的垂線；縱線b：為經(jīng)過(guò)頸7椎體中心的垂線；縱線c：為經(jīng)過(guò)骶1椎后上角的垂線；橫行線段d：b、c兩線間的垂直距離；橫行線段e：為a、c兩線間的垂直距離； d/e：C7矢狀位比值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例組間術(shù)后觀測(cè)指標(biāo)的比較 隨訪1年后，出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折為12例，其中鄰椎骨折7例，再次骨折發(fā)生率為15%；再發(fā)骨折的發(fā)生時(shí)間為2～11個(gè)月，平均(5.5±2.5)個(gè)月；除1例為搬重物導(dǎo)致外，其余未見(jiàn)有明確外傷史。根據(jù)有無(wú)再次骨折分為兩組，即A組12例，B組病例68例。兩組間性別、年齡、BMI、BMD等一般指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PI、TK、LL值在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SS、PT、C7/SFD，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 Logistic回歸模型分析結(jié)果 將觀測(cè)指標(biāo)作為自變量，其中定量資料年齡、BMD、C7/SFD轉(zhuǎn)換為定性資料，即年齡分為≥70歲和 <70歲，BMD分為≥3.0 g/cm2和<3.0 g/cm2，C7/SFD分為>0.5 和≤0.5；將有無(wú)再次骨折作為因變量，應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，SS、TK及C7/SFD為導(dǎo)致椎體再次發(fā)生壓縮骨折的危險(xiǎn)因素，即當(dāng)SS值較小、TK值較大、C7/SFD>0.5時(shí)，容易出現(xiàn)再次骨折(P<0.05)；性別、年齡、BMI、BMD、PT、LL指標(biāo)為非危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組間PKP術(shù)后觀測(cè)指標(biāo)的比較

表2 Logistic 回歸模型分析結(jié)果

3 討 論

PVP或后凸成型術(shù)可使骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者達(dá)到快速止痛、早期活動(dòng)、提高生活質(zhì)量的目的[8-9]。但對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的新發(fā)椎體骨折，尤其是鄰椎新發(fā)骨折的原因爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止。Uppin等[10]的一份資料顯示，177例患者行PVP，其中有22例共計(jì)36個(gè)椎體出現(xiàn)新發(fā)骨折，且有67%為鄰近椎體。但同樣有學(xué)者認(rèn)為，這并不能排除骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程，人體一處骨折有可能會(huì)增加另一處骨折發(fā)生的危險(xiǎn)[11]；更多情況下是兩者的因素均占據(jù)重要的位置[12]，骨水泥的椎間盤(pán)滲漏、骨水泥在椎體中的分布等因素也是爭(zhēng)論的因素[13]，還有文獻(xiàn)報(bào)道胸腰交界位置的骨折PVP術(shù)后容易引發(fā)新的鄰椎骨折[14]。椎體發(fā)生壓縮骨折后，增大的后凸成角，加大了椎體前柱的應(yīng)力負(fù)荷，容易出現(xiàn)椎體骨折的再次發(fā)生[15]，但這似乎更能解釋椎體成形術(shù)后新發(fā)骨折未發(fā)生在鄰椎時(shí)的情況。本研究中新發(fā)椎體壓縮骨折12例，其中5例為非鄰椎骨折，對(duì)非鄰椎骨折的解釋?zhuān)笭钗缓笸乖龃笠蛩叵鄬?duì)于椎體骨水泥強(qiáng)化這一因素似乎更為合理。

人體的骨盆-脊柱作為軀干的中軸，承接頭部和下肢，作為一個(gè)整體，保持著動(dòng)態(tài)的平衡[16]。當(dāng)椎體出現(xiàn)壓縮骨折，前柱高度降低，脊柱出現(xiàn)前傾傾向時(shí)，此時(shí)在矢狀位上骨盆圍繞股骨頭向后傾斜，繼而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后伸、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸等一系列代償動(dòng)作，其目的是使重心后移，維持人體的正常直立狀態(tài)。在維持軀干矢狀位平衡的過(guò)程中，骨盆發(fā)揮了重要的作用，這在脊柱的嚴(yán)重退變疾患中可以見(jiàn)到[17]。

老年人椎體骨質(zhì)疏松性骨折可導(dǎo)致局部矢狀位曲度發(fā)生改變，常見(jiàn)于中下胸段和胸腰交界區(qū)，局部后凸增加，機(jī)體的代償一般使脊柱后伸，髖關(guān)節(jié)后伸使骨盆后傾，骨盆后傾的過(guò)程中，SS會(huì)變小，而PT變大。但相對(duì)于年輕人，老年人脊柱的屈伸活動(dòng)范圍有限，雖然一定程度上使脊柱上方結(jié)構(gòu)后移，但一旦代償不全，就會(huì)出現(xiàn)矢狀位失平衡，脊柱的前柱應(yīng)力增加，增大了再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)生椎體再次骨折的患者，在新發(fā)骨折發(fā)生前，存在SS偏小，PT偏大，C7/SFD偏大的特點(diǎn)，其中C7/SFD約為0.59，屬于矢狀位失平衡，因而其發(fā)生椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)大；在危險(xiǎn)因素回歸分析中，較小的SS、較大的TK和C7/SFD是導(dǎo)致再次骨折的易發(fā)因素。這些結(jié)果均提示脊柱的矢狀位失衡與PVP術(shù)后再次椎體骨折存在著聯(lián)系。因此對(duì)于椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療，除緩解疼痛癥狀外，還要盡可能恢復(fù)患者的矢狀位序列。

本研究由于樣本含量較小，隨訪時(shí)間較短，其結(jié)果難免在可信度方面存在一定缺陷，今后增加樣本含量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，可能會(huì)使研究結(jié)論更具說(shuō)服力。

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Correlation analysis of new occurrence of osteoporosis vertebral compression fracture after treatment of vertebroplasty and spinal sagittal parameters

ZhangYilong,RenLei,SunZhijie,WangYahui

(DepartmentofSpineSurgery,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde,Hebei067000,China)

[Abstract] Objective To assess the correlation of newly fracture and spinal sagittal parameters.Methods From March 2011 to December 2014,80 patients of osteoporosis vertebral compression fracture treated by PVP as observation group were studied.The whole-spine anteroposterior view and lateral view X-Ray Photographes of the patients were taken,the sagittal parameters such as Pelvic index (PI),sacral slope (SS),pelvic tilt (PT),thoracic kyphotic angle(TK),lumbar lordotic angle(LL),the C7/SFD ratio were recorded.The whole cases were divided into two groups according to the presence of new fracture or not after the last follow-up of one year,the index of two groups were compared,and the risk factors of newly vertebral compression fractures were analysed.Results There were no statistically significant difference in gender,age,body mass index,BMD,PI,TK,LL between the two treated groups (P>0.05);there were statistically significant difference in SS,PT and the C7/SFD between the new vertebral fracture group and the control group (P<0.05).The analytic results of Logistic regression model showed that the smaller SS,larger TK and C7/SFD were risk factors of newly vertebral compression fractures.Conclusion The newly occurred vertebral compression fractures,after the primary treatment of PVP,are associated with changed spinal sagittal parameters.

osteoporosis;spinal fractures;sagittal parameters;vertebroplasty

張義龍(1978-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科方面的研究。

R683.2；R445.4

A

1671-8348(2017)04-0483-03

2016-09-22

2016-10-20)