王 宇， 劉松波， 劉憲民， 劉 銘， 劉欣偉

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板前角縫合34例臨床觀察

王 宇， 劉松波， 劉憲民， 劉 銘， 劉欣偉

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下應用半月板縫合技術(shù)治療外側(cè)半月板前角損傷的臨床效果。方法 選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科2015年3—12月應用半月板過線縫合系統(tǒng)治療外側(cè)半月板前角損傷患者34例，其中，16例應用半月板縫合鉤，18例應用MM-Ⅱ半月板縫合器。所有患者術(shù)后均采用Lysholm評分系統(tǒng)進行療效評價。結(jié)果 本組34例患者術(shù)后均獲隨訪3～8個月，平均(6.1±1.3)個月。所有患者術(shù)后疼痛及屈伸活動均較術(shù)前明顯改善；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種半月板縫合方法治療外側(cè)半月板前角損傷均療效確切，可早期修復外側(cè)半月板前角損傷。

外側(cè)半月板前角損傷； 關(guān)節(jié)鏡； 半月板縫合

膝半月板損傷是部隊官兵的常見病、多發(fā)病，常因體育鍛煉及高強度的軍事訓練時的外傷導致，可引起患膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、打軟腿、絞索等癥狀。此類癥狀將嚴重影響軍事訓練任務、降低我軍士兵的戰(zhàn)斗力及戰(zhàn)場生存能力。半月板損傷按部位主要分為半月板前角、體部、后角等部位的損傷。其中，半月板前角損傷多發(fā)于外側(cè)半月板，其診斷及治療較內(nèi)側(cè)半月板相對困難。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2015年3—12月收治34例外側(cè)半月板前角損傷患者，其中，16例應用半月板縫合鉤過線系統(tǒng)(以下簡稱縫合鉤)縫合，18例應用MM-Ⅱ半月板縫合系統(tǒng)(以下簡稱MM-Ⅱ)進行縫合，均取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共34例(34膝)患者。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直疼痛、上樓疼痛、長跑疼痛等癥狀，所有患者均無明顯絞索癥狀。其中，28例表現(xiàn)為膝外側(cè)關(guān)節(jié)線處壓痛或膝伸直加壓疼痛，麥氏癥陰性，8例合并膝關(guān)節(jié)過伸(角度≤5°)。MRI檢查主要表現(xiàn)為膝外側(cè)半月板前角退行性改變、“半月板幽靈征”、外側(cè)半月板前角滑膜緣異常，或者無明顯異常改變。所有患者均為單純外側(cè)半月板前角損傷，無交叉韌帶、側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板等結(jié)構(gòu)損傷，且經(jīng)術(shù)前輔助檢查均無膝關(guān)節(jié)炎改變。所有患者均經(jīng)過3～6月保守治療后效果不滿意，由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診來我科。根據(jù)縫合系統(tǒng)不同，分為縫合鉤組(n=16)和MM-Ⅱ組(n=18)?？p合鉤組：男性14例，女性2例，年齡19～34歲，平均(24.0±2.5)歲。MM-Ⅱ組：男性15例，女性3例，年齡20～33歲，平均(24.5±2.1)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或腰麻，麻醉滿意后取仰臥位，患肢不安裝止血帶，不插尿管。手術(shù)應用4.0 mm膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)(美國Stryker Corporation公司)，關(guān)節(jié)進水方式為懸吊式；消毒后，取常規(guī)髕腱旁內(nèi)、外側(cè)入路，切口長約0.5～1.0 cm，內(nèi)側(cè)切口可適度延長，避免插入操作通道后切口過緊而影響術(shù)后切口愈合。插入關(guān)節(jié)鏡后，鏡下依次探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。鏡下觀察：所有患者中，25例為外側(cè)半月板前角縱裂，4例為半月板慢性磨損導致的退變樣撕裂，3例為單純半月板滑膜緣撕裂，2例為外側(cè)盤狀半月板損傷后半月板前角不穩(wěn)。明確外側(cè)半月板前角損傷并且位置位于紅白交界區(qū)以外后即可進行縫合手術(shù)。患肢行“4字”試驗，以利于外側(cè)半月板視野的表現(xiàn)及操作空間的顯露。縫合鉤組：應用半月板縫合鉤過線系統(tǒng)縫合(美國Smith & Nephew公司)，主要包括半月板滑膜緣損傷、退變樣撕裂及部分紅區(qū)外層或靠近滑膜緣的半月板縱裂；應用縫合鉤垂直褥式穿過半月板前角、過線(愛惜邦聚酯不可吸收縫合線，美國強生公司)、打結(jié)、剪線，視其破裂長度縫合1～2針。MM-Ⅱ組：病變位于半月板滑膜緣、半月板紅區(qū)的縱裂以及半月板前角的桶柄樣裂，應用MM-Ⅱ(美國Smith & Nephew公司)進行縫合。縫合的雙針水平褥式穿過半月板內(nèi)環(huán)，過線(愛惜邦聚酯不可吸收縫合線，美國強生公司)后于皮下有限切開并將結(jié)打于皮下，剪線后縫合皮膚。縫合完畢后，再次探針探查半月板前角的穩(wěn)定性、撕裂縫合處緊張度以及半月板前角的大體形狀均較滿意，鏡下伸直膝關(guān)節(jié)見其關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)于髁間窩頂部無撞擊后吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)液體，不置引流，全層縫合皮膚切口，無菌紗布覆蓋術(shù)區(qū)，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻加壓包扎、冰袋冰敷，早期適度抬高患肢預防腫脹，患肢限位支具外固定。預防性使用抗生素48 h，低分子肝素抗凝治療7 d預防深靜脈血栓，4～7 d切口拆線，術(shù)后1、3、6個月門診隨訪。

1.4 康復訓練計劃 術(shù)后當日即開始進行踝泵、股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習，每日約500次。術(shù)后第1～2天視疼痛耐受情況開始直腿抬高練習，每組10次，每日2～3組。術(shù)后4周內(nèi)患肢禁止負重，第5周開始部分負重并逐漸增加負重，第8周開始完全負重。術(shù)后第3周開始膝關(guān)節(jié)0°～60°被動活動，4周達到90°并開始膝主動屈伸活動，6周達到120°，8周后允許全范圍主被動活動。術(shù)后3個月允許進行軍事訓練或運動專項的恢復訓練，遵循循序漸進的原則。

1.5 評價指標 記錄所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善、活動范圍等病情變化情況，療效判定參考Lysholm評分系統(tǒng)[1]。

2 結(jié)果

34例患者術(shù)后均獲得隨訪3～8個月，平均(6.1±1.3)個月，所有患者膝前疼痛較術(shù)前明顯改善。見表1。切口均Ⅰ期愈合，圍術(shù)期無發(fā)熱及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

3 討論

半月板損傷是專業(yè)運動及軍事訓練導致的膝關(guān)節(jié)常見損傷，可因運動時膝關(guān)節(jié)的過伸、扭轉(zhuǎn)以及韌帶損傷導致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起。而外側(cè)半月板前角的損傷多于慢性積累性過伸損傷導致，在膝關(guān)節(jié)不斷伸直的過程中股骨髁負重區(qū)逐漸碾壓半月板前角，引起前角變性并逐漸演變成縱行裂或者退變樣的撕裂，從而引起膝前的疼痛和屈伸活動的受限。由于臨床水平的差距、部分醫(yī)院醫(yī)療條件的限制和患者對于膝關(guān)節(jié)MRI檢查的接受程度不同，此類外側(cè)半月板前角損傷早期往往被漏診，待保守治療數(shù)月后患者癥狀反復并加重后行進一步的MRI檢查才得以明確診斷并治療。但此時多數(shù)患者已錯過最佳的治療時期，還有部分患者已并發(fā)肌肉萎縮甚至關(guān)節(jié)僵直，從而影響手術(shù)的療效。因此，我們對運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛的患者，如保守治療2周無明顯改善的患者，即建議進行MRI檢查(MRI場強至少1.5 T)以盡早明確診斷，并盡早進行醫(yī)療干預，這對于促進膝關(guān)節(jié)功能快速康復、預防骨性關(guān)節(jié)炎、降低病殘率、提高部隊戰(zhàn)斗力具有重要意義[1]。

根據(jù)半月板損傷的部位分為前角、后角、體部及其交界區(qū)的損傷，根據(jù)損傷的形態(tài)可分為縱裂、水平裂、放射狀裂、斜行裂、桶柄樣裂等，而根據(jù)其損傷程度可分為全層裂或者部分層裂等等。眾所周知，大多數(shù)的半月板損傷往往只能進行半月板切除或者成形手術(shù)，而位于半月板滑膜緣、半月板紅區(qū)或紅白交界區(qū)的縱裂可視損傷情況縫合，從而挽救半月板[2-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)半月板前角的損傷則多數(shù)屬于半月板縱裂或桶柄樣裂，這對我們采取手術(shù)縫合治療提供了較為明確的思路[4-5]。對于鏡下明確診斷并適合縫合的外側(cè)半月板前角損傷，我們綜合采用了縫合鉤與MM-Ⅱ進行縫合。縫合鉤的特點是使用簡單、操作快捷、可重復使用多次。缺點是縫合鉤相對較粗，縫合及過線時可對半月板造成一定的損傷，甚至造成醫(yī)源性半月板撕裂。另外，因其需要在關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)，對操作者打結(jié)手法及留結(jié)的位置有一定要求，如打結(jié)位置或大小不滿意可能導致關(guān)節(jié)內(nèi)異物的產(chǎn)生，甚至造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損。因此縫合鉤適用于半月板滑膜緣損傷、半月板前角囊腫以及損傷靠近紅區(qū)或其外緣的情況。本組16例應用縫合鉤方式的患者均為損傷靠近外側(cè)半月板滑膜緣或者紅區(qū)者；而18例應用MM-Ⅱ縫合的患者則多位靠近半月板前角紅區(qū)或紅白交界區(qū)的患者，多位縱行裂或桶柄樣裂。因其操作相對精確，針頭對半月板的損傷較小，MM-Ⅱ的水平褥式縫合可以有效恢復破損半月板的解剖復位，并給予牢固的固定[6]。另外，其打結(jié)位于膝外側(cè)皮下，不會對關(guān)節(jié)內(nèi)造成影響。但筆者認為，半月板損傷的情況多變，綜合考慮患者的半月板損傷類型、程度、經(jīng)濟情況，可綜合應用縫合鉤與MM-Ⅱ，并不贊成硬性教條的照搬照做[7]。如果外側(cè)半月板前角根部多見勞損樣改變，而半月板前角與體部的交界處則多見銳性損傷，如多種損傷合并存在，則需綜合應用水平入式縫合及垂直褥式縫合。

另外，術(shù)中操作MM-Ⅱ時，在損傷外環(huán)進針后需盡量將針尖向下翻轉(zhuǎn)以避開半月板損傷的邊緣以利于半月板的愈合，穿刺半月板內(nèi)環(huán)時需再次將針尖翻轉(zhuǎn)向上。操作時動作需盡量仔細輕柔，關(guān)節(jié)過窄的間隙、行膝“4字”試驗時扭曲的半月板前角以及醫(yī)生操作的熟練程度都將影響手術(shù)的效果。有國外學者通過臨床研究認為，半月板縫合時垂直褥式比水平褥式或其他縫合方法更可靠[8]。但筆者認為，由于縫合線為專用的高強線，相對于外側(cè)半月板前角的退行性撕裂，垂直褥式縫合時高強線的方向與半月板的走向垂直，加之打結(jié)后捆綁力量較為強大，垂直褥式縫合可能會對半月板造成一定的切割作用。因此，我們對于靠近紅白交界區(qū)的半月板前角損傷采取了MM-Ⅱ的方法有效避免了醫(yī)源性二次損傷以及遠期縫線的切割作用。Buckland等[9]也分析了器械縫合相對關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)的一些優(yōu)勢。本組18例采用MM-Ⅱ水平褥式縫合方法的患者術(shù)后均療效滿意，未出現(xiàn)再次撕裂及膝關(guān)節(jié)前方疼痛癥狀。

半月板對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用、緩沖作用目前已經(jīng)是學術(shù)界的共識，其對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持及預防骨性關(guān)節(jié)炎有重要作用[10]。及時有效的半月板縫合手術(shù)可盡力避免對半月板無謂的切除，盡可能避免膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為年輕患者生活質(zhì)量的提高起到積極的作用[11-13]。但半月板縫合手術(shù)及術(shù)中材料的使用仍有許多需要注意的問題：(1)嚴格把握適應證。雖然半月板縫合可以挽救半月板/挽救膝關(guān)節(jié)，但適合縫合的半月板僅占全部半月板損傷的20%。對于不適合縫合的半月板損傷不能強行縫合。因為不愈合的半月板將成為關(guān)節(jié)內(nèi)異物，膝關(guān)節(jié)癥狀可能反復并加重。(2)半月板縫合系統(tǒng)較為精細，術(shù)者需有較長的學習曲線。不適當?shù)目p合操作不但會導致縫合器械的破損，導致異物遺留體內(nèi)，也會導致醫(yī)源性的半月板損傷，既影響半月板愈合，也增加患者的經(jīng)濟負擔。(3)半月板縫合力度切勿過緊。過緊的縫合將破壞原有的半月板承力力線，既不能緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，也不能預防術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(4)因半月板縫合器械費用相對高昂，可綜合應用各種替代器械以達到最滿意的手術(shù)效果。[14]

外側(cè)半月板前角損傷在膝關(guān)節(jié)外傷中往往癥狀隱匿，保守治療效果多不滿意[15]。而半月板前角縫合技術(shù)可以最大程度挽救半月板。本研究所有外側(cè)半月板前角鏡下縫合治療療效均滿意，術(shù)后能明顯改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度，有利于傷員快速康復，而兩種縫合方法的術(shù)后功能恢復并無明顯區(qū)別，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以進行推廣應用。但其缺點是長期隨訪尚需進一步研究，我們將在下一步的工作中不斷隨訪總結(jié)。

[1] Fabricant PD,Jokl P.Surgical outcomes after arthroscopic partial meniscectomy[J].Am Acad Othop Surg,2007,15(11):647-653.

[2] Kimura M,Shirakura K,Hasegawa A,et al.Second look arthroscopy after meniscal repair:factors affecting the healing rate[J].Clin Orthop Relat Res,1995(314):185-191.

[3] Shelbourne KD,Dersam MD.Comparison of partial meniscectomy versus meniscus repair for bucket-handle later meniscus tears in anterior cruciate ligament reconstructed knees[J].Arthroscopy,2004,20(6):581-585.

[4] Wright DH,De Smet AA,Norris M.Bucket-handle tears of the medial and lateral menisci of the knee:value of MR imaging in detecting displaced fragments[J].AJR Am J Roentgenol,1995,165(3):621-625.

[5] Helms CA,Laorr A,Cannon WD Jr.The absent bow tie sign in bucket-handle tears of the menisci in the knee[J].AJR Am J Roentgenol,1998,170(1):57-61.

[6] Calderazzi F,Violi C,Paraskevopoulos A,et al.Meniscal sutures with outside-in technique:our experience with a less expensive method[J].Muscles Ligaments Tendons J,2014,4(1):93-99.

[7] Goodwillie AD,Myers K,Sgaglione NA.Current strategies and approaches to meniscal repair[J].J Knee Surg,2014,27(6):423-434.

[8] Lembach M,Johnson DL.Meniscal repair techniques required for the surgeon performing anterior cruciate ligament reconstruction[J].Orthopedics,2014,37(9):617-621.

[9] Buckland D,Sadoghi P,Wimmer MD,et al.Meta-analysis on biomechanical properties of meniscus repairs:are devices better than sutures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(1):83-89.

[10] Makris EA,Hadidi P,Athanasious KA.The knee meniscus:structure-function,pathophysiology,current repair techniques,and prospects for regeneration[J].Biomaterials,2011,32(30):7411-7431.

[11] 田冠玉,宋磊堂,崔運利,等.盤狀半月板損傷16例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與術(shù)后康復[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2014,2(3):154-156.

[12] Laible C,Stein DA,Kiridly DN.Meniscal repair[J].J Am Aead Orthop Surg,2013,21(4):204-213.

[13] 苗 羽,余家闊.半月板全切、部分切除、修復與膝關(guān)節(jié)退行性改變的關(guān)系[J].中國運動醫(yī)學雜志,2008,27(6):779-783,788.

[14] 劉 銘,欣 偉,松 波,等.關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復研究進展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2016,4(4):214-217.

[15] 唐佩福.創(chuàng)傷骨科研究現(xiàn)狀與展望[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2013,1(1):5-8.

Arthroscopic suture techniques in anterior horn of the lateral meniscus injury:a followed-up report of 34 cases

WANG Yu,LIU Song-bo,LIU Xian-min,LIU Ming,LIU Xin-wei
(Department of Orthopaedic,Army Severe Trauma Treatment Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the application and clinical effect of meniscal suture system in anterior horn of lateral meniscus injury under arthroscopy.Methods A retrospective study was performed on 34 patients with anterior horn of lateral meniscus injury who were admitted from March 2015 to December 2015.Patients underwent suture of anterior horn under arthroscopy using meniscal suture system.There were 16 cases using meniscus suture hook,and 18 cases using MM-Ⅱ meniscal stitching instrument.Postoperative Lysholm scoring system was adopted for curative effect evaluation.Results All 34 cases had been followed up for 3 to 8 months,mean (6.1±1.3) months,pain and mobility of all patients were obviously improved compared with preoperation;there was no statistically significant difference between the two groups.Conclusion The two meniscus suture treatments of the anterior horn of the lateral meniscus injury has curative effect,which can repair the anterior horn of lateral meniscus injury in early stage.

Anterior horn of the lateral meniscus injury; Arthroscopy; Meniscus suture

王 宇(1983-)，男，遼寧朝陽人，主治醫(yī)師，碩士

劉欣偉，E-mail：505834181@qq.com

2095-5561(2017)01-0041-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.12

2016-08-10