湯蘇陽(yáng)

武警總醫(yī)院 皮膚再生醫(yī)學(xué)科，北京 100039

·指南與解讀·

《成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案(2016版)》解讀

湯蘇陽(yáng)

武警總醫(yī)院 皮膚再生醫(yī)學(xué)科，北京 100039

近年來(lái)，爆炸、恐怖襲擊事件頻發(fā)，使成批燒傷作為一種特殊形式的急性、災(zāi)害性的創(chuàng)傷，成為當(dāng)今社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。2016年8月，《成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案(2016版)》首次發(fā)表于《中華燒傷雜志》。同年11月，本刊轉(zhuǎn)發(fā)了該指南，并由相關(guān)專家對(duì)該指南撰寫了解讀。筆者現(xiàn)就該指南中的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，旨在為相關(guān)臨床診治工作提供幫助和參考。

成批燒傷； 轉(zhuǎn)運(yùn)； 指南； 解讀

湯蘇陽(yáng)，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任武警總醫(yī)院皮膚再生醫(yī)學(xué)科主任、教授、主任醫(yī)師，從事皮膚軟組織修復(fù)重建外科與臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)皮膚軟組織修復(fù)重建技術(shù)專業(yè)委員會(huì)候任主任委員、再生醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員、醫(yī)學(xué)美容皮膚毛發(fā)學(xué)組組長(zhǎng)。

從事燒傷整形外科專業(yè)30年，對(duì)本專業(yè)的發(fā)展歷史、理論基礎(chǔ)、研究現(xiàn)狀、發(fā)展方向有深刻地認(rèn)識(shí)，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2004年，作為人才引進(jìn)至武警總醫(yī)院燒傷整形科。2010年，在武警總醫(yī)院創(chuàng)建皮膚再生醫(yī)學(xué)科，在國(guó)內(nèi)建立第一家集提取、篩選、培養(yǎng)、傳代、儲(chǔ)藏為一體的自體脂肪來(lái)源干細(xì)胞庫(kù)，建立武警部隊(duì)第一家異體組織皮庫(kù)。將整形外科技術(shù)與現(xiàn)代生物技術(shù)密切融合，針對(duì)皮膚黏膜軟組織的病損特點(diǎn)、難點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)領(lǐng)先開(kāi)展：(1)細(xì)胞生物技術(shù)在皮膚、黏膜、軟組織轉(zhuǎn)化運(yùn)用；(2)皮膚良惡性腫瘤Mohs外科治療；(3)黏膜組織的修復(fù)和功能重建；(4)禿發(fā)、脫發(fā)、皮膚脫色素疾病、病理性瘢痕、慢性難愈創(chuàng)面、皮膚老化等疾病的生物治療等；(5)各類整形、美容技術(shù)等特色治療項(xiàng)目。

成批燒傷定義的標(biāo)準(zhǔn)是受傷人數(shù)≥3人[1-2]，其特點(diǎn)是傷員多、傷情重、時(shí)間緊，而且，多合并吸入性損傷、顱腦損傷以及骨折等多發(fā)損傷，易出現(xiàn)臟器功能障礙等并發(fā)癥，救治任務(wù)重。

燒傷事件發(fā)生的3個(gè)主要原因是：火災(zāi)、恐怖事件、爆炸。雖然燒傷事件的發(fā)生呈逐年減少趨勢(shì)，但由于人員集中，其造成的傷亡人數(shù)卻呈反向增多趨勢(shì)。尤其是進(jìn)入21世紀(jì)后，國(guó)內(nèi)外恐怖襲擊和重大安全事故造成的災(zāi)害性事件，均造成大量人員傷亡[3-5]，產(chǎn)生巨大的社會(huì)影響和經(jīng)濟(jì)損失[6-11]。成批燒傷救治體系，不僅是燒傷臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，更是整個(gè)社會(huì)對(duì)應(yīng)急反應(yīng)體系和醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力的檢驗(yàn)。

建立完善成批燒傷醫(yī)療急救研究策略的教育體系，是現(xiàn)今社會(huì)急需解決的問(wèn)題。早在20世紀(jì)70年代起，發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)對(duì)科研、醫(yī)療、教育資源的整合，借助科研、教育的平臺(tái)，已經(jīng)建立了比較成熟和完善的醫(yī)療救治模式和體系，在此基礎(chǔ)上，形成國(guó)際危急重癥救治的基本課程，即美國(guó)外科學(xué)院高級(jí)生命支持(advanced trauma life support，ATLS)。2005年，美國(guó)燒傷學(xué)會(huì)(American Burn Association，ABA)發(fā)布了美國(guó)災(zāi)害性成批燒傷響應(yīng)計(jì)劃[3]。2006年，國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)(International Society For Burn Injuries，ISBI)發(fā)布了成批燒傷傷員處理指南[12]。2008年，紐約特區(qū)出臺(tái)首個(gè)針對(duì)城市和州的燒傷災(zāi)難應(yīng)急計(jì)劃[13-15]。1988年召開(kāi)的“全國(guó)搶救成批燒傷傷員經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”，首次擬定了中國(guó)的成批燒傷搶救方案，奠定了我國(guó)災(zāi)害性成批燒傷組織救治的基礎(chǔ)[16]。該方案對(duì)成批燒傷傷員的救治起到了重要的指導(dǎo)作用，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前我國(guó)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的醫(yī)療技術(shù)力量有了很大變化與進(jìn)步[16]。由韓春茂教授發(fā)起，夏照帆院士、付小兵院士等參與、起草的《群體燒/創(chuàng)傷應(yīng)急救治杭州預(yù)案(2016版)》[17]，進(jìn)一步修訂和完善了成批燒傷醫(yī)療急救研究策略的教育體系。而提升成批燒傷患者早期救治及輸送成為成批燒傷醫(yī)療急救研究策略教育體系的首要問(wèn)題，重中之重。因此，修訂成批燒傷傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)方案是非常有必要且非常重要的問(wèn)題。

根據(jù)我國(guó)國(guó)情，城市、農(nóng)村“兩極化”，醫(yī)療條件相差懸殊，救治措施、設(shè)備、技術(shù)水平明顯不同。因此，在成批燒傷傷員轉(zhuǎn)運(yùn)方案中也應(yīng)個(gè)性化對(duì)待[18]。目前，我國(guó)正處于城市化的快速發(fā)展時(shí)期，人群生活集中，在成批燒創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)，第一時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)是最多的，隨著時(shí)間流逝，能救治的人數(shù)也就越少。因此，盡早趕到現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施緊急救援是防止繼發(fā)損傷、挽救生命的重要環(huán)節(jié)。在既往的歷次大型搶險(xiǎn)救災(zāi)中，中央和各級(jí)地方政府以及人民解放軍、武警官兵發(fā)揮了巨大作用。尤其是近年來(lái),為適應(yīng)不斷變化的國(guó)際國(guó)內(nèi)形勢(shì)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、解放軍及武裝警察部隊(duì)總后勤部衛(wèi)生部等不同職能部門均已建立或正在研究應(yīng)對(duì)不同災(zāi)難事件的預(yù)案及救援力量等相關(guān)政策。建立并完善具有?？铺厣皩?shí)用價(jià)值的成批燒創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系能切實(shí)提高救治能力,對(duì)當(dāng)前的成批燒創(chuàng)傷急救工作具有重要意義。

首先，建立成批燒傷醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)體系，并實(shí)行統(tǒng)一化、規(guī)范化、分級(jí)管理制度[19]。第一時(shí)間明確燒傷傷員轉(zhuǎn)運(yùn)救治方案，及各部門職責(zé)，設(shè)定醫(yī)療定點(diǎn)合作機(jī)構(gòu)，特別是農(nóng)村及重點(diǎn)防護(hù)區(qū)域。災(zāi)后應(yīng)結(jié)合急救網(wǎng)絡(luò)中心對(duì)傷員分流和治療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，優(yōu)化救治策略。避免傷員分流不均、醫(yī)療資源分配不合理的情況出現(xiàn)。根據(jù)我國(guó)地域和人口分布以及醫(yī)療資源配備情況，在全國(guó)不同地域建立國(guó)家級(jí)救治中心，并依托這些中心形成網(wǎng)絡(luò)化救治系統(tǒng)，以形成我國(guó)區(qū)域中心+地區(qū)中心的燒/創(chuàng)傷救援網(wǎng)絡(luò)[20]。這種燒/創(chuàng)傷急救大網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，無(wú)疑會(huì)對(duì)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)全國(guó)燒創(chuàng)傷救治力量，加強(qiáng)國(guó)家對(duì)重大災(zāi)害性事件的響應(yīng)、處置能力，并為提高我國(guó)燒創(chuàng)傷救治的整體水平發(fā)揮積極作用。

第二，重點(diǎn)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其注重基層人員培訓(xùn)。隨著社會(huì)生產(chǎn)水平發(fā)展，我國(guó)燒傷發(fā)病率呈逐步遞減態(tài)勢(shì)，燒傷專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量隨之減少。災(zāi)害性燒傷事件突發(fā)早期往往不能滿足成批燒傷傷員救治的需要，而且成批燒傷傷員多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜危重。需要?jiǎng)?chuàng)傷科和重癥醫(yī)學(xué)科具有搶救重癥創(chuàng)傷傷員經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人才，此時(shí)發(fā)掘、培訓(xùn)潛在的醫(yī)護(hù)人員，建立人才儲(chǔ)備才是解決該問(wèn)題的有效手段[21]。災(zāi)害性成批燒傷處理的關(guān)鍵還在于防患于未然。因此，加強(qiáng)火災(zāi)的預(yù)防宣傳、強(qiáng)化公共安全監(jiān)管、宣傳災(zāi)難自救與急救知識(shí)和常識(shí)，都是建立、完善成批燒傷醫(yī)療急救研究策略的教育體系的重點(diǎn)任務(wù)。

第三，完善醫(yī)療硬件裝備。新型流動(dòng)便攜式ICU急救車能將救命性的處理等延伸到事故現(xiàn)場(chǎng)，可以明顯降低災(zāi)害傷與成批傷傷員的死亡率及傷殘率，真正實(shí)現(xiàn)了院前與院內(nèi)急救的無(wú)縫銜接，使急診綠色通道更加暢通，患者得到更加快速、有效地救治。研制便攜式急救包、急救箱，對(duì)農(nóng)村、山區(qū)等交通不便地區(qū)危重傷病員實(shí)施快速醫(yī)療救護(hù)十分有利。改善院前轉(zhuǎn)運(yùn)工具和急救裝備的配置：制定和規(guī)范急救轉(zhuǎn)運(yùn)單元(救護(hù)直升機(jī)、救護(hù)車和船)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，包括通訊設(shè)施的更新，制定和規(guī)范院前急救裝備的標(biāo)準(zhǔn)化配置。充分準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中必需的急救器材、藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)施，如氣管插管、氣管切開(kāi)包、負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶(袋)、燒傷敷料以及各種急救藥品、靜脈輸注的液體等一系列措施，將極大提高傷員存活率[22]。

第四，注意傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的個(gè)性化、精準(zhǔn)化操作。飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員時(shí)，應(yīng)將傷員水平安放，避免由于飛機(jī)加速或減速運(yùn)行時(shí)，傷員血液涌向下肢、發(fā)生腦缺血性暈厥；開(kāi)放性氣胸傷員采取半坐位，將有助于緩解呼吸困難；腹部外傷者應(yīng)取仰臥，屈曲下肢位，以緩解疼痛；骨盆骨折者采取仰臥位，雙膝下墊高使髖部屈曲，以減少疼痛。高張鹽復(fù)蘇能夠明顯減少補(bǔ)液量，能夠在液體量少，設(shè)備不完善，藥品匱乏、醫(yī)務(wù)人員少的情況下，實(shí)施大批量有效液體復(fù)蘇，尤其適應(yīng)于災(zāi)難、戰(zhàn)爭(zhēng)等較差條件下的休克復(fù)蘇。燒傷是一種強(qiáng)烈的持續(xù)性的刺激，可引起機(jī)體一系列的生理應(yīng)激，導(dǎo)致異常心理反應(yīng)，嚴(yán)重者可并發(fā)精神障礙，甚至自殺。燒傷患者并發(fā)的精神障礙已成為阻礙提高燒傷治療效果和生存質(zhì)量的關(guān)鍵；而成批燒傷具有受傷人員多、起病急、病情輕重不一、情緒容易互相干擾等特點(diǎn)，常引起以情緒異常為主的精神障礙[23]。對(duì)于伴有焦慮和(或)抑郁的精神障礙患者，分別給予對(duì)抗性藥物治療，可明顯改善患者的癥狀，提高心理承受能力。此外，還有一個(gè)容易被忽視的問(wèn)題——低體溫。低體溫是燒創(chuàng)傷患者死亡三聯(lián)征之一，也是可以導(dǎo)致燒創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立因素。長(zhǎng)時(shí)間低體溫會(huì)對(duì)嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷患者臟器功能造成極大危害，往往會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后。個(gè)性化處理傷員，并給予其精準(zhǔn)化操作將極大提高傷員的存活率及治療后生存質(zhì)量。

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)各類突發(fā)事故不斷發(fā)生，這使得突發(fā)事故傷害已成為“世界第一公害”，全球每年傷死人數(shù)在數(shù)千萬(wàn)人以上。建立完善成批燒傷醫(yī)療急救研究策略的教育體系，提高災(zāi)害傷與成批傷傷員的現(xiàn)場(chǎng)救治水平是當(dāng)務(wù)之急，提倡與實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救轉(zhuǎn)運(yùn)的新理念、新模式、新裝備、新療法，勢(shì)在必行。

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“Mass burn transportation scheme(2016 Edition)” Understanding

TANG Su-yang
(Department of Skin Regeneration Medicine,General Hospital of Armed Police,Beijing 100039,China)

In recent years,the sudden explosion of frequent terrorist attacks,the mass burn disaster as a special form of acute trauma has become an urgent problem in today′s society.In August 2016,the “transport scheme in severe burn patients(2016 Edition)” was firstly published onChineseJournalofBurns.In November 2016,the guide was transmitted,the understanding was written by the relative experts,focusing on the clinical diagnosis and treatment make a relative help and reference.

Mass burn; Transport; Guide; Understanding

2095-5561(2017)01-0001-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.01

2016-12-10