湯艷萍，李令建

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院 a.放射科；b.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊830000

乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放射治療在CT圖像引導(dǎo)下的擺位誤差分析

湯艷萍a，李令建b

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院 a.放射科；b.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊830000

目的探討乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放射治療采用CT圖像引導(dǎo)的擺位誤差。方法 選取我院18例乳腺癌保乳術(shù)后接受適形調(diào)強放射治療的患者，應(yīng)用CTVision圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)，在三維方向上的擺位誤差方面，使用電子射野影像系統(tǒng)對第一次放療、第5次放療及第10次放療攝取調(diào)強放療的正、側(cè)位共108幅射野圖像，將其與正、側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)射野數(shù)字重建圖像進行比較，測得擺位誤差。結(jié)果記錄加速器下所有患者在X軸方向（左右）、Y軸方向（頭腳）及Z軸方向（前后）的第1次放療、第5次放療和第10次放療的擺位誤差，分別為X1（2.6±0.8）mm、Y1（2.8±0.7）mm、Z1（1.7±0.7）mm；X2（3.2±0.5）mm、Y2（3.6±0.8）mm、Z2（2.0±0.4）mm；X3（3.4±0.9）mm、Y3（3.8±0.6）mm、Z3（2.4±0.5）mm。X1、Y1分別與Z1比較，X2、Y2分別與Z2比較，X3、Y3分別與Z3比較，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用CT圖像引導(dǎo)的調(diào)強放療在乳腺癌保乳術(shù)后患者中可以使擺位誤差控制在放療可接受誤差范圍之內(nèi)，值得臨床推廣應(yīng)用。

乳腺癌；保乳術(shù)；調(diào)強放射治療；擺位誤差；術(shù)后治療；CT圖像

引言

女性惡性腫瘤中，發(fā)病率最高的是乳腺癌。據(jù)調(diào)查，亞洲地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)出持續(xù)性增長的趨勢[1]。乳腺癌的治療目前是以綜合化的治療方案為基本原則，大量基礎(chǔ)研究[2]表明，對于乳腺癌患者行保乳術(shù)后，加放療后效果較為顯著。乳腺癌保乳術(shù)后放療已逐漸成為乳腺癌早期的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，由于調(diào)強放療在劑量學(xué)方面存在明顯的優(yōu)勢，目前在國內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用越來越廣泛[3]。在早期乳腺癌治療中，放射治療在大量臨床研究的支持下，其地位逐漸在一些方面達成共識：根治性的放射治療對于乳腺癌保乳手術(shù)后的患者而言，是治療方案中不可或缺的一部分[4]。乳房保留治療通過放射治療后，不僅局部復(fù)發(fā)率降低了近70%，而且乳房的美觀程度直接受到照射技術(shù)的影響；其次，患者具有局部復(fù)發(fā)高危因素時，在乳房切除術(shù)后以胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)為掃描范圍行輔助放射治療，可減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，相對提高了患者生存率[5-6]。本研究收集我院采用CT圖像引導(dǎo)下調(diào)強放射治療乳腺癌保乳術(shù)后患者18例，應(yīng)用CTVision圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)，在三維方向上的擺位誤差方面，使用電子射野影像系統(tǒng)（Electron Portal Imaging Device，EPID）對第一次放療、第5次放療及第10次放療攝取調(diào)強放療的正、側(cè)位共108幅射野圖像，將其與正、側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)射野數(shù)字重建圖像（Digital Reconstructedly Radiograph，DRR）進行比較，測得擺位誤差。現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2015年6月新收治的18例乳腺癌保乳術(shù)后的患者，術(shù)后分期均為Ⅰ期-ⅡA期。病理學(xué)診斷結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌15例，原位癌2例，浸潤性小葉癌1例。發(fā)病年齡29～67歲，平均為（39.1±5.9）歲。18例患者均完善相關(guān)檢查后，結(jié)合癥狀、體征及一般有放療指征，所有患者均為第一次放療，放療方式均選擇全程調(diào)強放射治療（Intensity-Modulated Radiation Therapy，IMRT）。術(shù)前再次告知患者本人及家屬調(diào)強放療的目的、具體方案及注意事項，患者表示知情理解，并簽字同意放療。

1.2 研究方法

1.2.1 操作流程

囑患者擺好體位，在專用固定系統(tǒng)的輔助下，在平靜呼吸狀態(tài)下利用CT圖像定位，以下頸部、鎖骨上下部、腋窩、乳腺以及肺部為主要掃描區(qū)域，層厚為3 mm，然后在系統(tǒng)固定膜上作出固定標(biāo)記線，完成固定系統(tǒng)計劃設(shè)計后，打印出患者正位、側(cè)位DRR。然后根據(jù)放療計劃提供的參數(shù)，利用CT圖像定位，確定放療的中心點。最后應(yīng)用電子射野影像裝置（Electronic Portal Imaging Device，EPID）攝下患者3次放療的正側(cè)位片，共計108張，并與診療計劃系統(tǒng)生成的DRR進行比較，測得放療擺位誤差。

1.2.2 乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)照射指南

綜合有關(guān)文獻報道[7-8]，乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)照射圖示的勾畫存在差異較大，部分提供的圖示在靶區(qū)定義上僅是解剖概念，缺少影像學(xué)的定義供參考，腋窩三站淋巴示意圖，見圖1。

圖1 腋窩三站淋巴結(jié)示意圖

1.3 觀察目標(biāo)

記錄加速器下所有患者在X軸方向（左右）、Y軸方向（頭腳）及Z軸方向（前后）的第一次放療、第5次放療和第10次放療的擺位誤差，包括調(diào)強放療的正、側(cè)位共108幅射野圖像，將其與正、側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)射野DRR進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，擺位誤差大小以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第一次放療的擺位誤差

對18例患者第一次放療的X、Y、Z軸方向的擺位誤差的分析結(jié)果，見表1?？梢缘贸?，Z方向擺位誤差均＜X、Y方向，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 18例患者第一次放療的擺位誤差分析

2.2 第5次放療的擺位誤差

對18例患者第5次放療X、Y、Z軸方向的擺位誤差的分析結(jié)果，見表2?？梢缘贸觯琙方向擺位誤差均＜X、Y方向，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 18例患者第5次放療的擺位誤差分析

2.3 第10次放療的擺位誤差

對18例患者第10次放療X、Y、Z軸方向的擺位誤差的分析結(jié)果，見表3?？梢钥吹?，擺位誤差在X、Y方向有所增加，但＜5 mm，在放療誤差的允許范圍內(nèi)。

表3 18例患者第10次放療的擺位誤差分析

3 討論

目前，針對乳腺癌的手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療的綜合治療方案不斷完善進展，乳腺癌放射治療技術(shù)同時也由二維時代逐步轉(zhuǎn)向三維時代，包括IMRT和在線驗證的技術(shù)等[9]?？傮w而言，這些技術(shù)的創(chuàng)新與進步對于乳腺癌局部區(qū)域治療的精確性的提高大有幫助，尤其是在現(xiàn)今早期乳腺癌患者比例不斷上升的情況下，不僅能夠優(yōu)化局部區(qū)域控制的療效，而且可以使長期生存患者的治療相關(guān)毒性有所降低，提高乳腺癌患者總生存率[10]。

臨床上目前主要應(yīng)用機載影像系統(tǒng)（On Board Imager，OBI）進行擺位誤差的糾正，一般采用23 EX直線加速器進行測量與校正。保證調(diào)強放射治療療效的關(guān)鍵在于靶位誤差的精確調(diào)整[11]。盡管錐形束計算機斷層掃描（Cone Beam Computerized Tomography，CBCT）在圖像掃描與靶位調(diào)整的時間等方面明顯比與EPID長，但其調(diào)整后的放療精確度明顯高于后者，因為CBCT可通過三維技術(shù)對解剖信息的準(zhǔn)確檢測，讓骨性結(jié)構(gòu)與軟組織結(jié)構(gòu)能夠清晰顯示，繼而較精確地對放射治療靶區(qū)進行引導(dǎo)跟蹤。在本研究中，為了盡可能減少主觀因素帶來的誤差，我們固定工作人員、操作時間，并選用同一放療醫(yī)師確認(rèn)配準(zhǔn)結(jié)果，使配準(zhǔn)方法受到的影響降至最低，從而提高治療的精確度，保證CBCT的技術(shù)在臨床放療中的優(yōu)勢。

有報道[12]指出，乳腺癌保乳術(shù)后應(yīng)用CT圖像引導(dǎo)調(diào)強放射治療擺位誤差X方向＜0.3 cm，其他方向≤0.5 cm，說明乳腺癌保乳術(shù)后全乳調(diào)強靶區(qū)劑量均勻性好，正常組織受量小，而錐形束CT圖像引導(dǎo)下的放療能夠減少擺位誤差。本研究中，18例乳腺癌保乳患者共采集調(diào)強放療的正、側(cè)位共108幅射野圖像，將其與正、側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)射野DRR進行比較,結(jié)果顯示擺位誤差主要發(fā)生在X、Y方向上，比Z方向的擺位誤差要大。因此，在放射治療工作中，必須對放療過程中的不確定因素嚴(yán)格控制，進而獲取精確的擺位誤差數(shù)據(jù)，盡一切可能將擺位誤差的數(shù)據(jù)減小到最低，因為這些數(shù)據(jù)對于放療計劃的制定和實施離不開至關(guān)重要[13-14]。同時，還要注意，本次研究只是對擺位單一因素所造成相對的劑量變化開展分析，而實際在治療中，其腫瘤靶區(qū)是會伴隨治療進行體積發(fā)生變化，包括腫瘤和其他正常組織間相對關(guān)系發(fā)生變化等一些因素未有考慮在內(nèi)[15-16]。調(diào)強放射治療在實施中，也確實存在一定程度擺位誤差，要對在線擺位誤差補正糾正，減少誤差。

綜上所述，CT圖像引導(dǎo)調(diào)強放療能夠?qū)⑷橄侔┍Ｈ樾g(shù)后患者的擺位誤差控制在可接受范圍內(nèi)，在一定程度上提高了其放療部位的精確度，值得在臨床上推廣。

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本文編輯 袁雋玲

Analysis of Setup Error of Intensity-Modulated Radiation Therapy Guided by CT Images After Breast-Conserving Surgery for Breast Cancer

TANG Yan-pinga, LI Ling-jianb
a. Department of Radiology; b. Department of Neurosurgery, the Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumchi Xinjiang 830000, China

ObjectiveTo explore the setup error guided by CT image of the postoperative intensitymodulated radiation therapy for breast-conserving surgery of breast cancer. Methods Eighteen patients who received conformal intensity modulated radiation therapy after their breast-conserving surgery for breast cancer were selected, CTVision image-guided radiation therapy system was applied, in terms of the setup error in three dimensional directions, electronic beam imaging system was used for the first, fifth and the tenth radiotherapy, altogether 108 frontal and lateral radiation field images were captured, and compared them with the frontal and side standard beam digital reconstruction images, then beam setup error was measured.ResultsRecord all the setup errors of the patients in the X axis direction (left and right), Y axis direction (head to foot) and the Z axis direction (front and back) of their the first, fifth and tenth radiotherapy with accelerator, which are respectively: X1(2.6±0.8) mm, Y1(2.8±0.7)mm, Z1(1.7±0.7)mm; X2(3.2±0.5)mm, Y2(3.6± 0.8)mm, Z2(2.0±0.4)mm; X3(3.4±0.9)mm, Y3(3.8±0.6)mm, Z3(2.4±0.5)mm. X1 and Y1, X2 and Y2, as well as X3 and Y3 were compared with Z1, Z2 and Z3 respectively, results showed that their differences were statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe application of CT image guided intensity-modulated radiotherapy in breast cancer in postoperative patients can ensure that the setup error is within acceptable error range of radiotherapy, which is worthy of clinical popularization and application.

breast cancer; breast-conserving surgery; intensity-modulated radiation therapy; setup error; postoperative treatment; CT image

R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.01.023

1674-1633(2017)01-0087-03

2016-02-22

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院級課題資助（YL201 1R014）；中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項資金（12020190279）。

作者郵箱：sxljy1204@163.com