李國(guó)華，李俊晨南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 放射科，江蘇 常熟 215500

SWI在隱匿性局部微出血預(yù)示腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)性分析

李國(guó)華，李俊晨
南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 放射科，江蘇 常熟 215500

目的探討磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI）在診斷腦動(dòng)靜脈畸形（Brain Arteriovenous Malformation，BAVM）中隱匿性局部微出血的應(yīng)用價(jià)值，來(lái)預(yù)示腦動(dòng)靜脈破裂出血的危險(xiǎn)性及各因素的相關(guān)分析。方法 回顧性分析經(jīng)外院術(shù)后病理證實(shí)BAVM內(nèi)微出血的患者24例，術(shù)前行MRI及SWI掃描，運(yùn)用最小密度投影（Minimum Intensity Projection，MIP）重建來(lái)顯示腦部動(dòng)靜脈畸形微出血情況。結(jié)果通過(guò)SWI診斷陳舊性出血伴隱匿性局部微出血11例，有臨床破裂出血癥狀的患者15例，卡方檢驗(yàn)診斷準(zhǔn)確性為73.3%。在多變量logic回歸分析模型中，陳舊性出血與隱匿性局部微出血密切相關(guān)（OR=8.81，95%CI：0.75～102.92，P=0.083，＜0.1）；深靜脈引流與陳舊性出血內(nèi)隱匿性局部微出血關(guān)系較為密切（OR=10.88，95%CI：0.86～136.96，P=0.065，＜0.1）。結(jié)論SWI診斷隱匿性局部微出血可以用來(lái)評(píng)估腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)性。

微出血；腦動(dòng)靜脈畸形；磁敏感加權(quán)成像；磁共振成像；最小密度投影

引言

腦動(dòng)靜脈畸形（Brain Arteriovenous Malformation，BAVM）是由先天性畸形的擴(kuò)張血管團(tuán)纏繞在一起形成的，中間缺乏毛細(xì)血管溝通，直接由動(dòng)靜脈組成通道。壓迫損傷鄰近神經(jīng)組織，造成功能異常。好發(fā)于大腦各動(dòng)脈床連接處，如額頂區(qū)、小腦外側(cè)部或頂葉等。隱匿性局部微出血[1]，即在畸形血管團(tuán)血竇內(nèi)的無(wú)癥狀性出血，可能是癥狀性顱內(nèi)出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加的一個(gè)重要指標(biāo)。我們可以通過(guò)對(duì)患者行MRI及磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI）檢查，來(lái)描述陳舊性出血和新近出血的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，以評(píng)估微出血的發(fā)生。

BAVM的優(yōu)化治療有賴(lài)于對(duì)疾病自然史的了解和介入治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之間的權(quán)衡。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不高則保守治療，待其自然轉(zhuǎn)歸，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高則提示顱內(nèi)出血，需要進(jìn)行介入治療，甚至開(kāi)顱手術(shù)。BAVM最危險(xiǎn)的因素是破裂后癥狀性顱內(nèi)出血，這個(gè)觀點(diǎn)是被廣泛認(rèn)可的[2]。本研究旨在通過(guò)SWI檢查微出血，以探討B(tài)AVM破裂出血的危險(xiǎn)性因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性研究（歷史性隊(duì)列研究），共搜集本院在2009～2015年進(jìn)行顱腦MRI及SWI掃描檢查的患者24例。男17例，女8例，年齡21～71歲，平均（51.5±2.7）歲，排除有中風(fēng)史的患者。這些病例均為外院術(shù)后病理切片顯示BAVM病灶內(nèi)含鐵血黃素陽(yáng)性，即提示有微出血的病例，包含破裂和未破裂的BAVM。

1.2 MRI掃描參數(shù)

本研究采用本院德國(guó)Siemens 1.5T avanto超導(dǎo)磁共振掃描儀，利用體線(xiàn)圈及頭部線(xiàn)圈進(jìn)行掃描。信號(hào)采集使用磁體內(nèi)置線(xiàn)圈，仰臥位，頭顱線(xiàn)圈放置，定位眶耳線(xiàn)，進(jìn)行軸位MRI常規(guī)序列及SWI掃描。掃描參數(shù)如下：T1WI參數(shù)：TR=550 ms，TE=8.7 ms，voxel size=0.9 mm×0.9 mm×7.0 mm；T2WI參數(shù)：TR=4000 ms，TE=99 ms，voxel size=0.7 mm× 0.6 mm×7.0 mm；T2flair參數(shù)：TR=8200 ms，TE=102 ms，voxel size=1.0 mm×0.9 mm×7.0 mm；DWI參數(shù)：TR=3400 ms，TE= 102 ms，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=1000和0 mm2/s，voxel size=1.2 mm× 1.2 mm×7.0 mm。上述參數(shù)層厚均為7.0 mm，間隔均為1.4 mm。SWI參數(shù)：TR=49 ms，TE=40 ms，voxel size=0.8 mm×0.7 mm× 1.6 mm，層厚1.6 mm，間隔0.32 mm。SWI采用完全動(dòng)態(tài)補(bǔ)償?shù)母叻直媛?、三維采集薄層重建的梯度回波序列，患者保持頭部不動(dòng)，進(jìn)行橫斷位平掃，相位編碼方向?yàn)樽笥?，運(yùn)用最小密度投影（Minimum Intensity Projection，MIP）重建來(lái)顯示腦部動(dòng)靜脈畸形微出血情況。

1.3 圖像分析處理

所有SWI圖均由MR儀器生成，均在副工作臺(tái)進(jìn)行MIP重建操作，由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，不提供相關(guān)臨床檢查資料，查找BAVM的陳舊性出血灶及新出血灶，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。對(duì)鑒別有所困難的病例參照CT檢查，以區(qū)別陳舊性出血和腦軟化灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所收集的臨床及影像學(xué)資料中，采用描述性統(tǒng)計(jì)SWI診斷為陳舊性出血（是為1，否為0），統(tǒng)計(jì)患者中有（標(biāo)記為1）或者沒(méi)有（標(biāo)記為0）隱匿性局部微出血（病例證實(shí)），連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，二分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)。本研究定義的危險(xiǎn)因素包括患者年齡（歲）、性別、深靜脈引流、最大BAVM直徑大?。╩m），分析這一系列風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)示顱內(nèi)癥狀性出血的相關(guān)性。

本研究中統(tǒng)計(jì)學(xué)分析首先是檢測(cè)臨床癥狀性腦出血和陳舊性腦出血之間的關(guān)系。將顱內(nèi)繼發(fā)性腦出血作為診斷結(jié)果，以陳舊性腦出血作為主要預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行單變量Logistic回歸分析；然后選擇一個(gè)多變量模型，以之前所有診斷為陳舊性腦出血危險(xiǎn)因素作為因變量，撇除單變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析各危險(xiǎn)因素的相關(guān)危險(xiǎn)度。

此分析的前提是建立在Tara等[3]研究陳舊性腦出血和其在治療之前自然演變和隨后出現(xiàn)的癥狀性腦出血之間的關(guān)系的基礎(chǔ)之上，它用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析首次出現(xiàn)ICH的時(shí)間，審查患者的治療，死亡或末次隨訪，評(píng)估有或者沒(méi)有隱匿性微出血患者的無(wú)出血自然生存期，來(lái)證實(shí)陳舊性出血和新診斷腦動(dòng)靜脈畸形微出血共為因果，故本研究并沒(méi)有進(jìn)行隨訪分析，而是用陳舊性腦出血替代了微出血進(jìn)行多變量模型分析其他危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 13.1軟件，由于樣本量小，故以P＜α=0.10或0.15認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入回歸方程[4]。

2 結(jié)果

各項(xiàng)危險(xiǎn)因素指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，見(jiàn)表1。其中通過(guò)SWI診斷陳舊性出血伴隱匿性局部微出血11例，最終有臨床破裂出血癥狀的患者15例，診斷準(zhǔn)確性達(dá)到73.3%。在多變量分析模型中，陳舊性出血與隱匿性局部微出血密切相關(guān)（OR=8.81，95%CI：0.75～102.92，P=0.083，＜0.1），能預(yù)示BAVM患者破裂出血的危險(xiǎn)。而其他危險(xiǎn)因素如年齡、性別、深靜脈引流及最大AVM直徑大小與陳舊性出血的相關(guān)性并不大，見(jiàn)表2。以陳舊性出血伴隱匿性局部微出血為因變量，對(duì)其他因素進(jìn)行多變量logistic回歸分析，可以看出深靜脈引流與陳舊性出血內(nèi)SIM關(guān)系較為密切（OR=10.88，95%CI：0.86～136.96，P=0.065，＜0.1）。

表1 危險(xiǎn)因素指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

表2 危險(xiǎn)因素與陳舊性出血的相關(guān)性比較

3 討論

本研究提出了BAVM患者中存在的隱匿性局部微出血的兩個(gè)指標(biāo)：① 陳舊性腦出血作為基本影像學(xué)分析觀察；② 手術(shù)切除標(biāo)本中含鐵血黃素陽(yáng)性。本研究認(rèn)為陳舊性腦出血與隱匿性局部微出血密切相關(guān)，尤其SWI診斷為陳舊性腦出血內(nèi)伴有新鮮微出血的患者，其破裂出血的診斷敏感性為73.3%，說(shuō)明其可以作為BAVM破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)性相關(guān)指標(biāo)（OR=8.81；P＜0.1）。體外成像顯示切除BAVM組織的信號(hào)損失區(qū)域與含鐵血黃素沉積相對(duì)應(yīng)[5]，此項(xiàng)研究使得未來(lái)臨床有必要采用隱匿性局部微出血作為腦出血風(fēng)險(xiǎn)分層工具。

陳舊性出血對(duì)BAVM癥狀性顱內(nèi)新出血有顯著的預(yù)示作用[6]，具有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究回顧性分析了BAVM患者的影像學(xué)資料，追蹤術(shù)后石蠟切片，病理證實(shí)病灶內(nèi)含鐵血黃素呈陽(yáng)性。本研究使用腦出血前（陳舊性出血）和腦出血后（診斷為有新近出血）這兩個(gè)端點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，以年齡、性別、深靜脈引流、最大BAVM直徑大小等為協(xié)變量評(píng)估與陳舊性出血的相關(guān)性，推斷陳舊性出血對(duì)其未破裂出血的預(yù)示作用。BAVM病灶內(nèi)隱匿性局部微出血發(fā)病率高，有研究數(shù)據(jù)表明其與癥狀性顱內(nèi)出血密切相關(guān)，而通過(guò)對(duì)陳舊性出血的SWI影像學(xué)診斷，可以作為病灶內(nèi)新近出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)性相關(guān)。進(jìn)一步發(fā)展檢測(cè)隱匿性局部微出血的新技術(shù)如SWI，對(duì)于提高危險(xiǎn)分級(jí)，尤其是未破裂的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，有很大的幫助。

含鐵血黃素陽(yáng)性和陳舊性出血都是隱匿性局部微出血的潛在的生物學(xué)現(xiàn)象的標(biāo)記[7]。組織病理學(xué)評(píng)估無(wú)癥狀性微出血是一種相對(duì)比較敏感和特異的方法，但僅用于術(shù)后，并不能作為一種前瞻性工具來(lái)使用[8]。在常規(guī)MRI成像中對(duì)鐵成像不敏感，故陳舊性出血，尤其在少量微出血時(shí)，不能輕易將病變顯示出來(lái)。因此，SWI成像就能更有效的檢測(cè)出陳舊性出血內(nèi)的隱匿性局部微出血。BAVM的局部隱匿性微出血的存在并不是新發(fā)現(xiàn)[9]，奇怪的是，盡管大量報(bào)道證實(shí)了隱匿性局部微出血作為BAVM破裂出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法是有效可行的，但臨床學(xué)者迄今為止都不太支持隱匿性局部微出血影像學(xué)成像的證據(jù)作為危險(xiǎn)分級(jí)的方法，部分原因可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)MRI技術(shù)并不能精確顯示微出血的存在，而這就使磁敏感加權(quán)成像有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，作為診斷微出血的首選方法，部分原因可能是因?yàn)椴±碜C實(shí)和影像表現(xiàn)難以一一對(duì)應(yīng)。目前還不是很清楚隱匿性局部微出血對(duì)應(yīng)的成像結(jié)構(gòu)，組織學(xué)檢查研究少量微出血與MRI檢查的關(guān)系目前還很局限，但本研究為我們提出了一個(gè)很好的思路。不過(guò)微出血內(nèi)含鐵血黃素沉著在SWI相當(dāng)敏感[10]，運(yùn)用SWI方法在較高磁場(chǎng)強(qiáng)度下（＞1.5T），可以較為明確顯示病灶的存在（見(jiàn)圖1）。這就可以運(yùn)用隱匿性局部微出血來(lái)作為BAVM患者出血風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有用的生物學(xué)標(biāo)志物。在優(yōu)化的體外條件下，我們發(fā)現(xiàn)鐵在BAVM組織學(xué)檢查和MR磁敏感檢查存在較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系[11]，但我們需要開(kāi)展更多的工作來(lái)系統(tǒng)地比較組織切片與現(xiàn)代SWI技術(shù)。本組患者發(fā)現(xiàn)深靜脈引流與隱匿性局部微出血有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他人以前所報(bào)告的研究結(jié)果相同[12]。

圖1 右側(cè)額頂葉BAVM患者的成像

本研究具有局限性。報(bào)告的數(shù)據(jù)主要是回顧性的影像數(shù)據(jù)，沒(méi)有提供特別詳細(xì)的陳舊性腦出血病史。樣本量很小，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有偏差。雖然我們假定大部分的陽(yáng)性結(jié)果都是來(lái)自于MR檢查的微出血的表現(xiàn)證據(jù)，但我們不能確認(rèn)其自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果。臨床的組織病理學(xué)檢查并不能區(qū)分陳舊性腦出血內(nèi)的微出血還是癥狀性腦出血前期的微出血[13]。這是因?yàn)榻Y(jié)果只適用于組織學(xué)的分析，但不適用于術(shù)前的腦成像研究，因?yàn)樵\斷出BAVM就進(jìn)行手術(shù)了，中間沒(méi)有時(shí)間間隔。在診斷后和手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)新的隱匿性局部微出血，特別是術(shù)前栓塞術(shù)后。因此，含鐵血黃素陽(yáng)性可能反映的微出血，與我們所期待的SWI檢查出的微出血不太相符。假設(shè)在診斷前BAVM已經(jīng)存在數(shù)年，隱匿性局部微出血存在于疾病診斷前的整個(gè)自然病程中，我們所分析的僅僅是這個(gè)自然病程中的一個(gè)小小的時(shí)間間隔，故我們?cè)谶@項(xiàng)回顧性研究中不能完全解決這些點(diǎn)的影響。本研究對(duì)出血患者陳舊性出血及微出血成像的評(píng)估指標(biāo)可能存在偏倚，因?yàn)槊總€(gè)專(zhuān)家的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。我們可以預(yù)先定義好微出血基本圖像等級(jí)，對(duì)未破裂的患者進(jìn)行前瞻性的研究，可以解決這個(gè)問(wèn)題[14]。

總之，本研究提供的證據(jù)表明，利用SWI檢測(cè)隱匿性局部微出血作為顱內(nèi)癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物似乎是非常合適的，可以用它來(lái)作為一種新的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，以進(jìn)一步優(yōu)化BAVM的治療?，F(xiàn)在臨床對(duì)提高未破裂BAVM危險(xiǎn)分層尤為迫切和需要。諸多研究表明[15-16]，即使是短期的結(jié)果有利于非介入性創(chuàng)傷性治療管理，但未來(lái)會(huì)有更多的手段用來(lái)評(píng)估未破裂BAVM患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。

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本文編輯 聶孝楠

更正聲明

本刊2016年第31卷07期第12～15頁(yè)《冠脈追蹤技術(shù)結(jié)合單能量成像去運(yùn)動(dòng)偽影的臨床應(yīng)用》一文，需進(jìn)行以下更正：

添加河南省科技廳基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究項(xiàng)目基金編號(hào)：142300410062。

本刊2016年第31卷07期第16～18頁(yè)《低能量成像技術(shù)在布加綜合征肝內(nèi)門(mén)脈系統(tǒng)及下腔靜脈系統(tǒng)成像中的臨床應(yīng)用》一文，需進(jìn)行以下更正：

添加河南省科技廳基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究項(xiàng)目基金編號(hào)：142300410062。

Risk Factor Analysis of Susceptibility Weighted Imaging in Predicting Brain Arteriovenous Malformation Rupture with Concealed Regional Microhemorrhage

LI Guo-hua, LI Jun-chen
Department of Radiology, Changshu Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Changshu Jiangsu 215500, China

ObjectiveTo explore the application value of Susceptibility Weighted Imaging (SWI) in the diagnosis of brain arteriovenous malformation (BAVM) with concealed regional micro hemorrhage and to predict factor risk of BAVM rupture hemorrhage. Methods This study retrospectively analyzed 24 cases of patients with BAVM that were confirmed by pathology after surgery. MRI and SWI scans were used to reconstruct the BAVM imaging with minimal intensity projection.Results11 cases were diagnosed with old hemorrhage accompanied by concealed regional micro hemorrhage, and 15 cases had symptomatic intracranial hemorrhage, chi square test indicated that diagnostic accuracy was 73.3%. In the multivariable logic regression analysis model, old hemorrhage and concealed regional micro hemorrhage are closely related (OR=8.81, 95%CI: 0.75～102.92, P=0.083, ＜0.1); deep venous drainage and concealed regional micro hemorrhage of old hemorrhagic are closely related (OR=10.88, 95%CI: 0.86～136.96, P=0.065, ＜0.1).ConclusionDiagnosing concealed regional micro hemorrhage with SWI can evaluate risk of BAVM rupture.

microhemorrhage; brain arteriovenous malformation; susceptibility weighted imaging; MRI; minimum intensity projection

R743.4；R445.2

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.01.011

1674-1633(2017)01-0046-04

2016-04-20

2016-05-12

作者郵箱：yxzzcbs01@163.com