劉雪

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

序貫口服埃索美拉唑治療內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究

劉雪

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：探討序貫口服埃索美拉唑治療內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)后并發(fā)癥的臨床療效。方法：選擇2015年6月—2016年6月行ESD治療的60 例患者，隨機分為兩組，每組30 例。術(shù)后均采用制酸護(hù)胃藥。對照組采用40 mg奧美拉唑靜脈滴注，每天2 次，7 d后改為奧美拉唑腸溶片40 mg，繼續(xù)口服7 d。觀察組則采用40 mg埃索美拉唑靜脈滴注，每天2次，7 d后改為埃索美拉唑腸溶片40 mg，繼續(xù)口服7 d。觀察患者術(shù)后第7天及第14天時腹部疼痛、腹脹、噯氣、惡心欲嘔等癥狀評分的改善情況；比較患者消化道出血、創(chuàng)面潰瘍愈合及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果：術(shù)后患者腹部疼痛、腹脹、噯氣、惡心欲嘔等癥狀評分均逐漸降低，潰瘍面積減小，但各時間點觀察組數(shù)值均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)消化道出血，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，觀察組為3.33%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：序貫口服埃索美拉唑可有效促進(jìn)ESD術(shù)后創(chuàng)面愈合，優(yōu)于奧美拉唑。

序貫口服埃索美拉唑；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

胃癌及胃黏膜隆起性病變是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，其中尤以胃癌的危害最大，在我國所有癌癥發(fā)病率中排名第二[1]。手術(shù)是早期胃癌及胃黏膜隆起性病變的首選治療方案，但傳統(tǒng)開腹術(shù)存在創(chuàng)傷大的弊端，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)已成為治療早期胃癌及胃黏膜隆起性病變的新選擇，因其具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但隨之而來的術(shù)后穿孔、出血、腹痛等并發(fā)癥引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是臨床治療術(shù)后潰瘍，緩解術(shù)后出血、腹痛等并發(fā)癥的基礎(chǔ)藥物。本文探討了埃索美拉唑及奧美拉唑的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2016年6月在我院行ESD治療的60 例患者，依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法分為兩組，每組30 例。對照組中男19 例，女11 例，年齡46～72 歲；早期胃癌5 例，胃黏膜其他病變25 例；病灶為(2.52±0.79) cm2。觀察組中男18 例，女12 例，年齡47～74 歲；早期胃癌3 例，胃黏膜其他病變27 例；病灶(2.29±0.56) cm2。本研究涉及的疾病診斷及胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[3]，均行病理確診。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)要求行ESD治療，并已知情同意者；所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過；近期未服用本研究以外治療藥物者；年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為中晚期胃癌者；不能耐受手術(shù)者；嚴(yán)重精神病不配合者；隨訪時未遵醫(yī)囑退出研究者；孕婦等不便納入者；肝腎功能及凝血功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 治療方法

內(nèi)鏡治療：采用ESD手術(shù)，術(shù)前禁食、禁飲6 h，完善心電圖、肝腎功能、凝血四項等常規(guī)檢查，麻醉方案選擇氣管插管全麻。手術(shù)標(biāo)記：病灶邊緣采用針刀進(jìn)行標(biāo)記，邊界病灶難確定者，結(jié)合染色技術(shù)或窄帶成像技術(shù)。病灶抬起：行黏膜下注射直至抬起病灶，注射液包括100 mL甘油果糖、0.01%腎上腺素、5 mL規(guī)格的0.2%的靛胭脂、4 mL醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠。切除病灶：沿標(biāo)記的病灶邊緣采用HOOK自遠(yuǎn)端到近端切開黏膜，并于病灶下行黏膜下層剝離處理，為確保良好分離，可在黏膜下反復(fù)注射，若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時止血。術(shù)后7 d禁食，術(shù)后24 h禁水。

對照組：采用奧美拉唑(阿斯利康制藥，國藥準(zhǔn)字J20090010)40 mg靜脈滴注，每天2次，7 d后改為奧美拉唑腸溶片(阿斯利康制藥，國藥準(zhǔn)字J20030104)40 mg，每天1 次，繼續(xù)口服7 d；觀察組：埃索美拉唑(阿斯利康制藥，國藥準(zhǔn)字H20093314)靜脈滴注，每天2 次，7 d后改為埃索美拉唑腸溶片(阿斯利康制藥，國藥準(zhǔn)字H20046380)40 mg，每天1次，繼續(xù)口服7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后第7天及第14天時腹部疼痛、腹脹、噯氣、惡心欲嘔等癥狀評分改善情況，各癥狀體征依據(jù)嚴(yán)重程度從無、輕、中、重分別以0、1、2、3表示兩組患者消化道出血及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況；觀察是否存在消化道出血，應(yīng)結(jié)合大便常規(guī)加潛血檢查，并結(jié)合大便顏色及嘔吐物顏色。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 癥狀體征評分

兩組患者術(shù)后第7天及第14天時腹部疼痛、腹脹、噯氣、惡心欲嘔等癥狀評分均降低，但各時間點觀察組水平均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 創(chuàng)面潰瘍愈合情況

兩組患者手術(shù)當(dāng)天的潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療第7天及第14天時面積均縮小，但各時間點觀察組均低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 消化道出血及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)消化道出血，對照組發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)2 例，頭痛及惡心各1 例，發(fā)生率為6.67%。觀察組發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)1 例，為頭痛，發(fā)生率為3.33%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.351，P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后癥狀體征評分改善情況分

表2 兩組患者創(chuàng)面潰瘍愈合情況

3 討 論

隨著診療技術(shù)的提高，早期胃癌及胃黏膜隆起性病變的檢出率有所提高，內(nèi)科保守治療效果有效，及時進(jìn)行手術(shù)治療則顯得非常必要。ESD手術(shù)由日本學(xué)者于20世紀(jì)90年代首次提出并應(yīng)用于臨床，隨著針形刀、三角刀、IT刀、鉤刀、螺旋伸縮刀等醫(yī)療器械的不斷優(yōu)化，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已逐漸成為治療胃癌及胃黏膜隆起性病變的主要手段，最大程度降低了手術(shù)引起的創(chuàng)傷，被視為內(nèi)鏡發(fā)展歷史上的里程碑[4]。隨著ESD手術(shù)的不斷普及，有關(guān)其并發(fā)癥的報道不斷涌現(xiàn)，諸如出血、穿孔、腹痛、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后患者腹痛發(fā)生率為0.5%，而穿孔則可高達(dá)4.9%[5]。黏膜下注射可有效降低穿孔及出血風(fēng)險，但并不能取代PPI。以奧美拉唑為代表的PPI是臨床防治該類潰瘍的基礎(chǔ)藥物，可有效預(yù)防再出血，并加速潰瘍修復(fù)。研究表明，奧美拉唑可抑制胃壁細(xì)胞膜中H+-K+-ATP酶活性，從而產(chǎn)生較強的抑制胃酸分泌的作用[6]。因此，本研究將此定為對照組治療藥物。

作為最新的奧美拉唑左旋異構(gòu)體，埃索美拉唑作用更強，起效更快，且不受患者個體中細(xì)胞色素P450酶水平的影響，從而延長作用時間。觀察組采用埃索美拉唑治療，術(shù)后兩組患者第7天及第14天時腹部疼痛、腹脹、噯氣、惡心欲嘔等癥狀評分均更低，且潰瘍面積減小更顯著，與楊均等[7]的研究結(jié)果一致，均證實了其在抑酸及促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面修復(fù)方面的優(yōu)勢。本研究還對消化道出血及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，結(jié)果提示無顯著差異。在用藥時，由于術(shù)后7 d內(nèi)禁食，加之及時應(yīng)用強有力的抑酸藥物可有效預(yù)防潰瘍增大，促進(jìn)創(chuàng)口潰瘍修復(fù)，從而改善預(yù)后。因此，我們在臨床用藥時采用序貫治療，術(shù)后前7 d采用靜脈滴注給藥，可使血藥濃度更好地維持在穩(wěn)定水平，從而促進(jìn)潰瘍修復(fù)[8]。術(shù)后第8天開始患者已無需禁食，此時改為口服，不但能耐受，使用更方便，而且減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更符合此類患者的治療需求。綜上，我們認(rèn)為觀察組治療方案療效更為顯著，優(yōu)于奧美拉唑治療，可作為此類患者常規(guī)治療手段。

[1]劉揚，冀軍.胃癌DAPK基因甲基化的初步臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實踐，2014，23(4)：245-249.

[2]劉正新.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)[J].中華消化內(nèi)鏡，2007，11(1)：44-49.

[3]孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：476-491.

[4]NGUYEN T T，GENEVAY M，DUMONCEAU J M.Endoscopic resection of digestive tumors：indications，quality criteria and results [J].Rev Med Suisse，2010，6(15)：1 642-1 648.

[5]劉靖正，姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在消化道腫瘤治療中應(yīng)用的新進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，39(2)：198-202.

[6]侯曉佳，李兆中，施新崗，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的療效及出血危險因素分析[J].中國消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(10)：549-553.

[7]楊均，余建華，肖瀟.埃索美拉唑與奧美拉唑治療內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的對比觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(14)：1 397-1 399.

[8]張吉翔，董衛(wèi)國，楊子榮，等.PPI與H2RA比較預(yù)防內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后潰瘍出血和促進(jìn)潰瘍愈合的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(12)：1 503-1 509.

(本文編輯：張紅)

Clinical study of sequential oral esomeprazole treatment of endoscopic submucosal dissection postoperative complications

LIU Xue

(Ganzhou People′s Hospital，Ganzhou 341000，China)

Objective：To investigate the clinical efficacy of sequential oral esomeprazole in the treatment of postoperative complications of endoscopic submucosal dissection (ESD).Methods：Sixty patients with ESD in hospital from June 2015 to June 2016 were included in the study and randomly divided into the treatment group.The control group of 30 patients using intravenous omeprazole 40 mg，2 times one day，7 days later renamed Omeprazole Enteric-coated Tablets 40 mg to oral 7 days.The observation group of 30 patients with esomeprazole 40 mg intravenous drip，2 times one days，7 days changed after esomeprazole enteric coated tablet 40 mg to oral 7 days.The postoperative 7 days and 14 days abdominal pain，abdominal distension，belching，nausea and vomiting and other symptoms score improvement；comparison of patients with gastrointestinal bleeding，wound healing and adverse drug reactions.Results：the postoperative patients with abdominal pain，abdominal distension，belching，nausea and other symptoms scores were gradually decreased，ulcer area decreased，but each time point of the observation group were significantly lower value(P<0.05).The two groups were not found in the digestive tract hemorrhage，the control group adverse reaction rate was 6.67%，the observation group 3.33%，group there were no significant difference(P>0.05).Conclusion：sequential oral esomeprazole ESD can effectively promote the healing of wound after operation，better than omeprazole.

sequential oral esomeprazole；endoscopic submucosal dissection；postoperative complications

黎必萬(1973— )，男，廣西壯族自治區(qū)欽州市人，學(xué)士學(xué)位，主任醫(yī)師，主要從事心血管麻醉與體外循環(huán)工作。

1671-8631(2017)02-0088-03

R735.2

B

2016-09-09