郭春月，胡 泊，尹素鳳*，劉曉宇，張 琦，許春杰，張曉雅，薛 玲，馮福民，范紅敏

·論著·

血糖水平對肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測價值研究

郭春月1，胡 泊1，尹素鳳1*，劉曉宇2*，張 琦3，許春杰1，張曉雅1，薛 玲1，馮福民1，范紅敏1

目的 探討入院時血糖水平對肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測價值。方法 回顧性收集2011—2015年于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院及華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院首次確診為肺栓塞的376例患者的病例資料。根據(jù)血糖水平的四分位數(shù)分為4組：Ⅰ組(n=97)：血糖<5.10 mmol/L,Ⅱ組(n=99)：血糖5.10～5.88 mmol/L，Ⅲ組(n=97)：血糖5.89～7.25 mmol/L，Ⅳ組(n=83)：血糖>7.25 mmol/L。出院后隨訪30 d，主要結(jié)局事件為全因死亡。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險回歸模型分析血糖水平對肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果 肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡20例，病死率為5.32%。Ⅰ組肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率為3.09%(3/97)，Ⅱ組為1.01%(1/99)，Ⅲ組為3.09%(3/97)，Ⅳ組為15.66%(13/83)。調(diào)整性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、住院天數(shù)、脈搏、呼吸、收縮壓、精神狀態(tài)改變、入院時基礎(chǔ)疾病后，Cox比例風(fēng)險回歸模型顯示，血糖>7.25 mmol/L時，肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險增加〔HR=7.31,95%CI(1.16,46.15)，P<0.05〕。Log-rank檢驗(yàn)顯示，4組肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.490，P<0.01)，其中Ⅳ組肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.007)。結(jié)論 入院時血糖水平升高與肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)，可以有效預(yù)測肺栓塞患者的預(yù)后。臨床上應(yīng)控制肺栓塞患者的血糖水平，提高其生存率。

肺栓塞；預(yù)后；血糖

本研究背景：

肺栓塞通常起病急，且臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率與漏診率較高，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是繼急性冠脈綜合征和腦卒中之后第三大最常見的心血管疾病。其病死率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死，位居人口死因構(gòu)成第三位。患者經(jīng)過急性期治療后仍需長期規(guī)律應(yīng)用抗凝藥物治療，目前對于肺栓塞患者院外治療的關(guān)注度較低，關(guān)于其預(yù)后的研究也較少。血糖水平升高與多種慢性病的不良預(yù)后有關(guān)，比如肺炎、心力衰竭、急性心肌梗死、缺血性或出血性腦卒中等。血糖水平升高是否會影響肺栓塞患者的預(yù)后，目前仍未知。近期國外有研究提示，血糖水平升高與肺栓塞不良預(yù)后相關(guān)，但在國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。因此，本研究著重探討肺栓塞患者入院時血糖水平升高對肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測價值。

肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。近年來國內(nèi)部分醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，肺栓塞患病率、疾病構(gòu)成比均顯著增長[1-2]。肺栓塞通常表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，臨床表現(xiàn)無特異性，預(yù)后較差。高達(dá)15%的肺栓塞患者在發(fā)病后第1個月內(nèi)死亡，而在幸存的患者中，30%在接下來的10年中會復(fù)發(fā)[3]。肺栓塞的非完全緩解能夠繼發(fā)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，發(fā)生率在肺栓塞發(fā)病2年后預(yù)計(jì)可達(dá)到0.1%～4.0%[4]。血糖水平升高可引起微血管病變，主要累及視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織及足趾。隨著病程的延長和治療不及時會促使微血管病變的加重和發(fā)展，使患者致盲、致殘。同時，血糖水平升高還會引起大血管病變，主要累及主動脈、冠狀動脈、腦基底動脈、腎動脈及周圍動脈等。血糖水平升高與許多臨床疾病的不良結(jié)局有關(guān)，比如肺炎、心力衰竭、急性心肌梗死、缺血性或出血性腦卒中等[5]。研究表明，急性或慢性的血糖水平升高會增加凝血因子，抑制纖維蛋白溶解，從而增加靜脈血栓栓塞的患病風(fēng)險[6-7]。急性肺栓塞患者入院時的血糖水平升高是否對其預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響目前仍然未知。近期西方國家有研究表明，血糖水平升高與肺栓塞不良預(yù)后相關(guān)[4,8-10]，但在國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。因此，本研究通過收集肺栓塞患者的入院資料，并隨訪患者不良結(jié)局事件，探討入院時血糖水平對肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2011—2015年于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院及華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院首次確診為肺栓塞的患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒布的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]，且年齡在18歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期；(2)確診前已行溶栓或抗凝治療；(3)既往有糖尿病病史；(4)病例資料不完整。最終，376例患者納入研究，其中男195例，女181例；年齡22～86歲。所有患者填寫知情同意書。

1.2 資料的收集 收集所有入選患者的臨床資料，主要包括一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒情況、住院天數(shù)、入院時脈搏、呼吸、收縮壓(SBP)、精神狀態(tài)改變、入院時基礎(chǔ)疾病〔冠心病、肺源性心臟病、腦梗死、腫瘤、呼吸衰竭、心力衰竭、高脂血癥、心肌梗死〕及血糖水平。吸煙情況分為：從不吸煙、以前吸煙和現(xiàn)在吸煙；飲酒情況分為：從不飲酒、以前飲酒和現(xiàn)在飲酒。精神狀態(tài)改變?yōu)楦杏X到焦慮、疲勞、迷惑、昏睡、昏迷、恍惚、驚恐等。

1.3 分組 根據(jù)入院時血糖水平的四分位數(shù)[11]分為4組：Ⅰ組(n=97)：血糖<5.10 mmol/L,Ⅱ組(n=99)：血糖5.10～5.88 mmol/L，Ⅲ組(n=97)：血糖5.89～7.25 mmol/L，Ⅳ組(n=83)：血糖>7.25 mmol/L。

1.4 隨訪 對所有入選肺栓塞患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者出院后30 d內(nèi)的結(jié)局事件。主要結(jié)局事件為全因死亡。最終，本研究共20例肺栓塞患者在出院后30 d內(nèi)死亡。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況 不同血糖水平患者的性別、BMI、吸煙、飲酒情況、住院天數(shù)、SBP、精神狀態(tài)改變，入院時冠心病、肺源性心臟病、腫瘤、呼吸衰竭、心力衰竭、高脂血癥、心肌梗死檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同血糖水平患者的年齡、脈搏、呼吸、入院時腦梗死檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 血糖水平影響肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡的多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析 肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡20例，病死率為5.32%。Ⅰ組肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率為3.09%(3/97)、Ⅱ組為1.01%(1/99)、Ⅲ組為3.09%(3/97)、Ⅳ組為15.66%(13/83)。以肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡與否(賦值：死亡=1，生存=0)為因變量，以血糖水平(以血糖<5.10 mmol/L為參照)為自變量，調(diào)整性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、住院天數(shù)、脈搏、呼吸、收縮壓、精神狀態(tài)改變、入院時基礎(chǔ)疾病后，代入Cox比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果顯示，血糖>7.25 mmol/L時，肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險增加〔HR=7.31,95%CI(1.16,46.15)，P<0.05〕(見表2)。

表1 4組肺栓塞患者一般資料比較

注：Ⅰ組：血糖<5.10 mmol/L,Ⅱ組：血糖5.10～5.88 mmol/L，Ⅲ組：血糖5.89～7.25 mmol/L，Ⅳ組：血糖>7.25 mmol/L；BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓；a為F值

表2 血糖水平影響肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡的多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析

Table 2 Cox proportional hazards regression model analysis of all-cause mortality within 30 days after discharge in pulmonary embolism patients affected by blood glucose level

血糖(mmol/L)βSEWaldχ2值P值HR(95%CI)<5.10--7.790.05-5.10～5.88-0.661.530.190.670.52(0.03,10.44)5.89～7.250.441.030.180.671.55(0.21,11.77)>7.251.990.944.480.037.31(1.16,46.15)

注：-為無此項(xiàng)數(shù)據(jù)

2.3 不同血糖水平肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)生存率比較 采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)顯示，4組肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.490，P<0.001)，其中Ⅳ組肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.007，見圖1)。

圖1 不同血糖水平肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)生存率的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1 Kaplan-Meier curve of all-cause mortality wihin 30 days after discharge in pulmonary embolism patients with different blood glucose level

3 討論

血糖水平升高嚴(yán)重影響急性心肌梗死、腦卒中等患者的預(yù)后[12-13]。因此，大量臨床研究建議嚴(yán)密監(jiān)測、有效地控制血糖水平，以改善患者預(yù)后[14-15]。本研究結(jié)果表明，血糖>7.25 mmol/L時，肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)病死率增加，與國外一些研究結(jié)果[4,7-9,16]類似。有研究發(fā)現(xiàn)，入院時血糖水平是肺栓塞院內(nèi)病死率的獨(dú)立預(yù)測因素〔OR=1.013,95%CI(1.004,1.021)，P=0.004〕[4]。瑞士學(xué)者SCHERZ等[8]報道，60%以上肺栓塞患者住院時血糖水平升高，而血糖水平升高與短期病死率獨(dú)立相關(guān)。研究納入賓夕法尼亞州185家醫(yī)院的13 621例初診為肺栓塞的患者，檢測受試者的血糖水平，并觀察30 d全因死亡和再住院情況。結(jié)果顯示，63.6%的患者住院時血糖水平升高(>110 mg/dl)，在血糖水平分別≤110、>110～140、>140～170、>170～240、>240 mg/dl的患者中，30 d死亡風(fēng)險分別為5.6%、8.4%、12.0%、15.6%、18.3%，與血糖水平≤110 mg/dl的患者比較，其他4組患者的死亡風(fēng)險依次增加19%、44%、54%、60%，再住院風(fēng)險無差異。FALCIGLIA等[9]研究中，選取美國173家醫(yī)療、外科、心臟ICU的259 040例入院時危重的患者為研究對象，觀察血糖水平升高與病死率之間的關(guān)系。結(jié)果表明，血糖水平升高與病死率增加獨(dú)立相關(guān)，與血糖水平正常(70～110 mg/dl)的患者比較，血糖水平111～145、146～199、200～300、>300 mg/dl的患者死亡風(fēng)險分別增加31%〔OR=1.31,95%CI(1.26,1.36)〕、82%〔OR=1.82,95%CI(1.74,1.90)〕、113%〔OR=2.13,95%CI(2.03,2.25)〕、185%〔OR=2.85,95%CI(2.58,3.14)〕。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，無糖尿病病史的靜脈血栓栓塞癥患者血糖水平升高，其死亡風(fēng)險增加，但有糖尿病病史人群中未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)[16]。目前國內(nèi)尚未見關(guān)于血糖水平與肺栓塞預(yù)后的相關(guān)研究。盡管本研究的血糖水平分組界值與既往研究不同，但均是采用血糖水平的四分位數(shù)進(jìn)行分組，而且得到的結(jié)果類似，即血糖水平升高可以增加肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險。本研究未發(fā)現(xiàn)血糖≤7.25 mmol/L與肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險的關(guān)系，可能是由于納入的人群不同，相對于國外人群，國內(nèi)人群的血糖水平普遍較低。

血糖水平升高導(dǎo)致肺栓塞患者出院后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險增加，這可能與動脈血栓形成有關(guān)[17]。正常情況下，人體能夠通過激素調(diào)節(jié)和神經(jīng)調(diào)節(jié)這兩大調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而保證血糖來源與去路的平衡，使血糖維持在參考范圍內(nèi)。但是在遺傳因素與環(huán)境因素的共同作用下，兩大調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，就會出現(xiàn)血糖水平升高。血糖水平升高后可引起微血管病變，使患者的微循環(huán)有不同程度的異常，同時還會引起大血管病變。此外，急性或慢性血糖水平升高會增加凝血因子，抑制纖維蛋白溶解，血小板被激活，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，從而增加靜脈血栓栓塞的患病風(fēng)險[5-6]。血糖水平升高還可以影響多種免疫細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致缺陷[17]，內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能發(fā)生改變，導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷[18]。有研究表明，嚴(yán)格控制肺栓塞患者血糖水平，使其維持在參考范圍內(nèi)，可以在一定程度上減少對機(jī)體纖溶系統(tǒng)的損害，從而可降低其院內(nèi)病死率[19]。因此，在臨床上，應(yīng)重視肺栓塞患者是否存在血糖水平升高，早期發(fā)現(xiàn)血糖水平升高并且控制血糖水平，預(yù)防其并發(fā)癥及改善預(yù)后。

本研究有一定的局限性。首先，隨訪時間比較短，出現(xiàn)主要結(jié)局事件的研究對象較少，對血糖水平評估患者全因死亡準(zhǔn)確性有影響。其次，研究對象的血糖水平只檢測了一次，其生物變異性可能導(dǎo)致單次測量結(jié)果的代表性差。最后，沒有對死因進(jìn)行分類，無法評估死因與高水平血糖之間的關(guān)系。但本研究是在嚴(yán)格的質(zhì)量控制下完成，所有調(diào)查員經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，資料收集及實(shí)驗(yàn)室檢查盡可能采用標(biāo)準(zhǔn)化方法。因此，本研究結(jié)果具有一定的研究價值。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步探討血糖水平升高對肺栓塞的病理生理變化機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：郭春月、胡泊、尹素鳳、劉曉宇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，負(fù)責(zé)論文撰寫、修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；郭春月、張琦、許春杰、張曉雅、薛玲、范紅敏進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；胡泊、尹素鳳、馮福民負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Predictive Value of Blood Glucose Level on the Prognosis of Patients with Pulmonary Embolism

GUOChun-yue1,HUBo1,YINSu-feng1*,LIUXiao-yu2*,ZHANGQi3，XUChun-jie1,ZHANGXiao-ya1,XUELing1,FENGFu-min1,FANHong-min1

1.SchoolofPublicHealth,KeyLaboratoryofOccupationalHealthandSafetyforCoalIndustryinHebeiProvince,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000，China

2.DepartmentofRespiratoryMedicine,KailuanGeneralHospital,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

3.DepartmentofCardiology,TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China

Objective To explore the predictive value of blood glucose level at the admission on the prognosis of patients with pulmonary embolism.Methods The medical records of 376 patients who were firstly confirmed pulmonary embolism in the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan Gongren Hospital and Kailuan General Hospital,North China University of Science and Technology from 2011 to 2015 were retrospectively collected.According to the quartiles of blood glucose level,they were divided into four groups:group Ⅰ (n=97),blood glucose less than 5.10 mmol/L,group Ⅱ (n=99),blood glucose between 5.10 and 5.88 mmol/L,group Ⅲ (n=97),blood glucose between 5.89 and 7.25 mmol/L and group Ⅳ (n=83),blood glucose greater than 7.25 mmol/L.After 30-day follow-up for the enrolled patients,the primary outcome was all-cause mortality.Kaplan-Meier method was used to draw the survival curve and the Log-rank test and Cox proportional hazards regression model were adopted to analyze the predictive value of blood glucose level on the prognosis of patients with pulmonary embolism.Results A total of twenty pulmonary embolism patients died within 30 days after discharge and the all-cause mortality was 5.32%.The mortality rate of patients with pulmonary embolism in group Ⅰ within 30 days after discharge was 3.09% (3/97),group Ⅱ was 1.01% (1/99),group Ⅲ was 3.09%(3/97),and group Ⅳ was 15.66%(13/83).After the adjustment of gender,age,BMI,smoking,drinking,hospitalization days,pulse,breathing rate,systolic blood pressure,changes in mental status,underlying disease at the admission,the Cox proportional hazards regression model analysis concluded that the death risk of patients with pulmonary embolism within 30 days after discharge increased when the blood glucose was greater than 7.25 mmol/L〔HR=7.31,95%CI(1.16,46.15),P<0.05〕.The Log-rank test showed that the mortality rate of the four groups of patients with pulmonary embolism within 30 days after discharge was significantly different (χ2=23.490,P<0.01),and the mortality rate in group Ⅳ within 30 days after discharge was higher than that in group Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ(P<0.007).Conclusion The elevated blood glucose level at the admission is associated with increased death risk of patients with pulmonary embolism within 30 days after discharge,and it can effectively predict the prognosis of patients with pulmonary embolism.The clinicians should help to control the blood glucose level of patients with pulmonary embolism,and improve their survival rate.

Pulmonary embolism；Prognosis；Blood glucose

河北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(H2016209042)；華北理工大學(xué)培育基金項(xiàng)目(SP201505)

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.009

2016-07-20；

2016-12-19)

1.063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北省煤炭行業(yè)職業(yè)健康與安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2.063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

3.063000河北省唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：尹素鳳，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究疾病統(tǒng)計(jì)與疾病負(fù)擔(dān)；E-mail:susan.me@163.com 劉曉宇，副主任醫(yī)師，主要研究肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制；E-mail:hb_lxy007@126.com

郭春月，胡泊，尹素鳳，等.血糖水平對肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：549-553.[www.chinagp.net]

GUO C Y,HU B,YIN S F,et al.Predictive value of blood glucose level on the prognosis of patients with pulmonary embolism[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：549-553.

*Correspondingauthor:YINSu-feng，Professor,Mastersupervisor,Mainlyresearchinthediseasestatisticsandburdenofdisease；E-mail:susan.me@163.comLIUXiao-yu,Associatechiefphysician,Mainlyresearchinthepathogenesisofpulmonaryembolismandchronicobstructivepulmonarydisease;E-mail:hb_lxy007@126.com