劉睿方，徐方興，劉同庫(kù)

·論著·

急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架植入時(shí)機(jī)研究

劉睿方1，徐方興1，劉同庫(kù)2*

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的支架植入時(shí)機(jī)。方法 選取2015年1月—2016年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科和北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)支架植入術(shù)的急性STEMI患者351例，根據(jù)支架植入時(shí)機(jī)分為即刻支架組(n=310)和延遲支架組(n=41)。即刻支架組患者在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)后，即刻植入藥物洗脫支架(DES)；延遲支架組患者在接受PTCA后，停止PCI治療，接受持續(xù)抗栓治療7～12 d，然后植入DES。比較兩組患者的病變與治療情況、植入支架情況、術(shù)后效果及圍術(shù)期主要心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)分布、血栓負(fù)荷評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；癥狀發(fā)生至球囊擴(kuò)張時(shí)間、行血栓抽吸率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者植入支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；植入支架直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)率、心肌呈色分級(jí)(MBG)3級(jí)率及遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者圍術(shù)期MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高血栓負(fù)荷STEMI患者，開通IRA后行延遲支架植入術(shù)，可明顯減少其遠(yuǎn)端栓塞事件，改善心肌灌注，保護(hù)心臟整體功能，降低MACE發(fā)生率，增加患者獲益。

心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；支架植入

劉睿方，徐方興，劉同庫(kù).急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架植入時(shí)機(jī)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(4)：432-436,442.[www.chinagp.net]

LIU R F,XU F X,LIU T K.Optimal timing of stent implantation in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：432-436,442.

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的最佳治療方案為盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性心肌血液再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，縮小心肌壞死面積，保護(hù)心功能。對(duì)于行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的STEMI患者，相關(guān)指南均推薦盡量縮短心肌梗死癥狀發(fā)生到球囊擴(kuò)張時(shí)間[1-3]，以盡早恢復(fù)梗死區(qū)域的心肌血運(yùn)重建。越早期進(jìn)行血運(yùn)重建，心肌損傷或壞死就越少，STEMI患者的受益就越大，但開通IRA后的支架植入時(shí)機(jī)仍是相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)開通IRA后心肌血運(yùn)重建實(shí)現(xiàn)較好的患者中，部分在充分抗血小板和抗凝治療1周后的冠狀動(dòng)脈造影(CAG)示IRA內(nèi)血栓負(fù)荷影消失、血栓充分溶解，此時(shí)對(duì)患者行延遲支架植入治療殘余狹窄性病變的效果較好。因此，本研究回顧性分析了351例發(fā)病12 h內(nèi)急診行PCI的STEMI患者的臨床資料，以探討STEMI患者行PCI支架植入的最佳時(shí)機(jī)，從而為STEMI的臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科和北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心行急診PCI支架植入術(shù)的急性STEMI患者351例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛>30 min，含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯片不緩解；心電圖有2個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV；新發(fā)生或懷疑發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；有特征性的心電圖改變及動(dòng)態(tài)演變過程；肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過參考范圍上限2倍或肌鈣蛋白T/I陽(yáng)性[2-3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診CAG示IRA前向血流為心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)0級(jí)[4]；(2)胸痛發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)橋血管病變或非ST段抬高型急性心肌梗死患者；(2)陳舊性心肌梗死合并室壁瘤形成，或冠狀動(dòng)脈瘤患者；(3)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者；(4)伴局部或全身感染性疾病、惡性腫瘤、血友病、血小板增多或減少性疾病、中度(血紅蛋白≤80 g/L)或重度(血紅蛋白≤60 g/L)貧血患者；(5)拒絕接受PCI治療患者。

1.2 研究方法 根據(jù)支架植入時(shí)機(jī)，將納入患者分為即刻支架組(n=310)和延遲支架組(n=41)。

1.2.1 治療方法 (1)支架植入時(shí)機(jī)：即刻支架組患者在接受PTCA后IRA前向血流TIMI≥2級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(血栓負(fù)荷評(píng)分≤2.0分[5])，或術(shù)者認(rèn)為應(yīng)立刻植入支架時(shí)，即刻植入藥物洗脫支架(DES)；延遲支架組患者在接受PTCA后IRA前向血流TIMI≥2級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(血栓負(fù)荷評(píng)分>2.0分)，或術(shù)者認(rèn)為不應(yīng)立刻植入支架時(shí)，停止PCI治療，接受持續(xù)抗栓治療(雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療)7～12 d〔平均治療時(shí)間(7.6±1.4) d〕，然后植入DES。(2)圍術(shù)期用藥：所有患者于PCI術(shù)前6 h內(nèi)或PCI術(shù)后即刻，口服阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷600 mg；術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入普通肝素100～120 U/kg，手術(shù)每持續(xù)1 h補(bǔ)充注入肝素1 000 U，維持激活全血凝固時(shí)間(ACT)在350 s左右；術(shù)后4 h靜脈點(diǎn)滴肝素1 000 U/h，持續(xù)24 h后改為皮下注射肝素5 000 U/次、2次/d，即刻支架組患者連續(xù)應(yīng)用3～4 d，延遲支架組患者PTCA后連續(xù)應(yīng)用7～10 d。所有患者PCI后口服維持劑量的阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，至少服用12個(gè)月。術(shù)中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷評(píng)分>2.0分的患者，使用替羅非班。術(shù)后根據(jù)患者情況選擇使用單硝酸異山梨酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑及他汀類藥物。

1.2.2 臨床資料收集 通過查閱病歷的方法，收集患者的臨床資料，主要包括：(1)患者的基本情況，如性別、年齡、吸煙史及合并癥。以既往吸煙或入院前1周內(nèi)吸煙為有吸煙史；以既往確診為糖尿病且接受降糖藥物治療超過1個(gè)月(無(wú)論本次入院血糖是否正常)為合并糖尿??；以既往確診為高血壓且接受降壓藥物治療超過3個(gè)月(無(wú)論本次入院初測(cè)血壓是否正常)為合并高血壓；以入院時(shí)第1次實(shí)驗(yàn)室檢查總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇中任一項(xiàng)指標(biāo)超出參考范圍上限為合并高血脂；以既往確診為腦卒中且目前存在肢體功能障礙為合并腦卒中。(2)閱讀造影機(jī)硬盤或?qū)Ч苁掖媪粲跋窆獗P圖像獲取患者CAG和PCI資料，如IRA分布、血栓負(fù)荷評(píng)分、癥狀發(fā)生至球囊擴(kuò)張時(shí)間、是否行血栓抽吸。血栓負(fù)荷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分=無(wú)血栓；1分=有模糊的血栓影；2分=有確定的血栓影像，長(zhǎng)度小于血管內(nèi)徑的1/2；3分=有確定的血栓影像，長(zhǎng)度為血管內(nèi)經(jīng)的1/2～2倍；4分=有確定的血栓影像，長(zhǎng)度大于血管內(nèi)徑的2倍[5]。(3)植入支架情況，如植入支架數(shù)量、直徑及長(zhǎng)度。

1.2.3 術(shù)后效果評(píng)價(jià)

1.2.3.1 TIMI血流分級(jí) 觀察PCI前后IRA前向血流情況，記錄其TIMI血流分級(jí)。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)0級(jí)，無(wú)灌流，即閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流(對(duì)比劑)充盈；(2)I級(jí)，微灌流，即對(duì)比劑通過閉塞部位，但任一時(shí)刻均無(wú)通過閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流；(3)Ⅱ級(jí)，部分灌流，對(duì)比劑通過閉塞段，但在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不能到達(dá)遠(yuǎn)端血管，充盈速度與正常血管相比顯著減慢；(4)Ⅲ級(jí)，完全灌流，前向血流在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)快速且完全充盈遠(yuǎn)端血管末梢[4]。

1.2.3.2 心肌呈色分級(jí)(MBG) 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師，根據(jù)VAN′T等[6]的方法進(jìn)行心肌再灌注染色，用以評(píng)價(jià)患者的心肌血液灌注情況。MBG標(biāo)準(zhǔn)為：(1)0級(jí)，無(wú)心肌顯影或?qū)Ρ让芏龋?2)1級(jí)，有少許心肌顯影或造影劑密度；(3)2級(jí)，有中度心肌顯影或造影劑密度，但不及同側(cè)或?qū)?cè)非IRA造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度，心肌部分灌注；(4)3級(jí)，正常的心肌顯影或造影劑密度，與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度相當(dāng)，心肌完全再灌注。

1.2.3.3 遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率 以靶病變血管遠(yuǎn)端或血管直徑>1.0 mm的任一末梢血管分支堵塞或有造影劑滯留影，為發(fā)生靶病變血管遠(yuǎn)端栓塞[3，7]。

1.2.4 圍術(shù)期主要心血管事件(MACE)發(fā)生率 記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后7 d的MACE發(fā)生情況，包括全因死亡、心室顫動(dòng)(VF)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(VT)、再發(fā)非致死性心肌梗死、再次靶病變血運(yùn)重建(TLR)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者性別、平均年齡、吸煙率及合并糖尿病、高血壓、高血脂、腦卒中發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者IRA分布、血栓負(fù)荷評(píng)分及治療情況比較 兩組患者IRA分布、血栓負(fù)荷評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；癥狀發(fā)生至球囊擴(kuò)張時(shí)間、行血栓抽吸率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者植入支架情況比較 兩組患者植入支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；植入支架直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 兩組患者術(shù)后效果比較 兩組患者TIMI3級(jí)率、MBG3級(jí)率及遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5 兩組患者圍術(shù)期MACE發(fā)生率比較 即刻支架組患者圍術(shù)期全因死亡6例、需行直流電轉(zhuǎn)復(fù)(DC)的VT、VF8例，MACE發(fā)生率為4.5%(14/310)；延遲支架組無(wú)MACE發(fā)生。兩組患者圍術(shù)期MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.929，P<0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較

注：a為t值

表2 兩組患者IRA分布、血栓負(fù)荷評(píng)分及治療情況比較

注：IRA=梗死相關(guān)動(dòng)脈，RCA=右冠狀動(dòng)脈，LM=左主干，LAD=左前降支，LCX=左回旋支；a為t值

Table3Comparisonofstentsimplantationsituationofpatientsinthetwogroups

組別例數(shù)支架數(shù)量(枚)支架直徑(mm)支架長(zhǎng)度(mm)即刻支架組3101.21±0.453.10±0.4721.61±5.15延遲支架組 41 1.44±0.633.12±0.4218.00±4.30t值2.8410.3074.290P值0.0050.7590.001

表4 兩組患者術(shù)后效果比較〔n(%)〕

注：TIMI=心肌梗死溶栓試驗(yàn)，MBG=心肌呈色分級(jí)

3 討論

2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的STEMI患者直接PCI治療指南和2015年修訂指南均推薦優(yōu)先選擇直接PCI治療[8-9]。我國(guó)相關(guān)治療指南(2016年)再次重申了救治STEMI患者的主要治療原則，即要求盡量縮短癥狀發(fā)生到首次醫(yī)療接觸時(shí)間(FMC)和FMC到球囊擴(kuò)張時(shí)間[1]。目的是盡早、盡快、持續(xù)開通IRA，實(shí)現(xiàn)缺血心肌的血液再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，最大限度地保護(hù)更多的心肌細(xì)胞和心臟整體功能，使患者獲得最大的近期和遠(yuǎn)期效果。開通IRA是實(shí)現(xiàn)缺血心肌再灌注的第一步，實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，才能真正保護(hù)心臟的整體功能，從而提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后。因此國(guó)內(nèi)外指南均一致推薦，發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者應(yīng)行常規(guī)PCI和選擇支架植入治療[9]，以達(dá)到持續(xù)開通IRA的目的。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分直接行PCI支架植入術(shù)的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞、慢血流或無(wú)血流現(xiàn)象，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和伴高血栓負(fù)荷的患者，急診行球囊擴(kuò)張后會(huì)出現(xiàn)TIMI 3級(jí)血流，同時(shí)癥狀緩解和血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。此時(shí)植入支架，可導(dǎo)致血栓或硬化斑塊中的內(nèi)容物質(zhì)(如脂質(zhì))脫落，造成遠(yuǎn)端栓塞和微循環(huán)栓塞，使血流動(dòng)力學(xué)再次惡化，進(jìn)而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)惡化，危及生命。

本研究中，兩組患者的IRA分布間有差異，這可能是因?yàn)椴糠肿笄敖抵?LAD)急性閉塞患者伴左心功能障礙、低血壓休克，容易發(fā)生心室電風(fēng)暴(反復(fù)發(fā)生需要電轉(zhuǎn)復(fù)的室性陣發(fā)性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng))；而右冠狀動(dòng)脈(RCA)急性閉塞多為一過性低血壓，恢復(fù)血流后，血壓即恢復(fù)平穩(wěn)，發(fā)生心室電風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)小于LAD閉塞[10]。閱讀同期入院患者的CAG資料發(fā)現(xiàn)，本研究延遲支架組患者的血栓負(fù)荷評(píng)分較高，IRA血流TIMI較差，為高血栓負(fù)荷伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，急診開通IRA后接受抗栓(雙聯(lián)抗血小板和充分抗凝)治療7～12 d后，再行延遲支架植入術(shù)。結(jié)果顯示，延遲支架組患者IRA血流TIMI 3級(jí)率為97.6%，高于即刻支架組的86.8%；心肌灌注染色MBG 3級(jí)率為97.6%，高于即刻支架組的84.5%；遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率為2.4%，低于即刻支架組的24.8%。表明延遲支架可以使患者獲益，其重要機(jī)制為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，通過充分抗栓治療使IRA內(nèi)血栓溶解消失，降低遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，提高組織細(xì)胞的灌注水平，最大限度地保護(hù)了心肌血供和心臟的整體功能。

本研究中，12.5%的STEMI患者在行球囊擴(kuò)張前接受了血栓抽吸術(shù)。但近期研究結(jié)果顯示，在急診PCI中行血栓抽吸術(shù)，并不能使高血栓負(fù)荷患者獲益。TASTE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急診PCI前行血栓抽吸術(shù)和僅行PCI患者的術(shù)后30 d和術(shù)后1年病死率及再梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶病變血運(yùn)重建、復(fù)合MACE發(fā)生率間無(wú)差異[11]；TOTAL試驗(yàn)也表示，未發(fā)現(xiàn)急診PCI前常規(guī)行血栓抽吸術(shù)的臨床獲益證據(jù)，而其確增加了患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]；薈萃分析結(jié)果也表明，常規(guī)血栓抽吸術(shù)的臨床獲益證據(jù)不足[13-14]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/AHA/美國(guó)心血管造影與介入學(xué)會(huì)(SCAI)將直接PCI過程中行血栓抽吸術(shù)的推薦由Ⅱa級(jí)降至Ⅲ級(jí)[9]，認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸術(shù)無(wú)法帶來獲益，證據(jù)來源是INFUSE-AMI、TASTE及TOTAL試驗(yàn)[9，14]。因此，本研究只對(duì)血栓負(fù)荷評(píng)分為4分的病例進(jìn)行了血栓抽吸術(shù)，兩組患者行血栓抽吸率間無(wú)差異。

TANG等[15]和JOLICOEUR等[16]的研究結(jié)果顯示，即刻支架組和延遲支架組患者的IRA血流TIMI 3級(jí)率分別為80.9%和97.5%，遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率分別為19.1%和2.5%，MBG 3級(jí)率分別為73.9%和94.9%，無(wú)復(fù)流發(fā)生率分別為14.9%和0%。表明延遲支架組的效果優(yōu)于即刻支架組，且沒有無(wú)復(fù)流事件發(fā)生。CARRICK等[17]對(duì)101例STEMI發(fā)病在12 h內(nèi)的患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為即刻支架組49例和延遲支架組52例。結(jié)果表明兩組患者慢血流和無(wú)復(fù)流發(fā)生率分別為28.6%和5.9%，即刻支架組高于延遲支架組；手術(shù)完成時(shí)兩組患者IRA供血區(qū)MBG 3級(jí)率分別為53.1%和80.0%，延遲支架組高于即刻支架組；兩組患者術(shù)中血栓性事件(至少1次)發(fā)生率分別為32.7%和9.8%，延長(zhǎng)支架組低于即刻支架組；兩組患者遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生率分別為20.4%和2.0%，延遲支架組低于即刻支架組，表明延遲支架術(shù)可以使患者獲益。

DANAMI 3-DEFER試驗(yàn)共納入了1 215例STEMI患者，隨機(jī)分為即刻支架組612例和延遲支架603例。即刻支架組患者行標(biāo)準(zhǔn)PCI開通IRA后即刻植入支架；延遲支架組患者開通IRA后，經(jīng)適當(dāng)抗栓治療48 h后植入支架，隨訪33～49個(gè)月，研究終點(diǎn)為MACE，包括全因死亡率、因心力衰竭入院、非致命性再次心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。結(jié)果顯示，兩組患者的MACE發(fā)生率無(wú)差異；但18個(gè)月超聲隨訪示延遲支架組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為60%，明顯高于即刻支架組的57%；延遲支架組中13%患者的LVEF≤45%，明顯低于即刻支架組的18%[18]。盡管DANAMI 3-DEFER試驗(yàn)的結(jié)論是延遲支架不能降低患者的全因死亡率和靶血管重建率，但其不能說明延遲支架對(duì)患者無(wú)益，因?yàn)檠芯康慕K點(diǎn)事件受多種復(fù)雜復(fù)合因素的影響。同時(shí)，其也確證明了延遲支架可以改善LVEF，改善心肌灌注和保護(hù)心臟的整體功能，從而使患者獲益。KELB?K等[18]對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行了理性、客觀的評(píng)價(jià)，表示延遲支架植入可以限制心肌梗死范圍，避免因遠(yuǎn)端血管栓塞或無(wú)復(fù)流導(dǎo)致的梗死范圍擴(kuò)大，左心室功能增強(qiáng)與患者預(yù)后相關(guān)，故認(rèn)為延遲支架植入對(duì)所有STEMI患者均無(wú)獲益為時(shí)尚早。但正如DANAMI 3-DEFER試驗(yàn)的研究者所言，不能將延遲支架植入推薦為STEMI直接PCI的常規(guī)策略[18]。

綜上所述，延遲支架植入術(shù)可以使高血栓負(fù)荷伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、存在高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者獲益。對(duì)于高血栓負(fù)荷伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，行PTCA開通IRA后，接受持續(xù)強(qiáng)化抗栓治療1周后再行延遲支架植入術(shù)，可明顯減少遠(yuǎn)端栓塞事件和改善心肌灌注，保護(hù)心臟整體功能，減少M(fèi)ACE發(fā)生率，患者獲益較大。

志謝：感謝北京安貞醫(yī)院周玉杰教授對(duì)論文寫作的指導(dǎo)和北華大學(xué)附屬醫(yī)院徐麗華教授、孫鳳教授、顧明教授、丁福祥教授及趙東明教授參與完成部分冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)。

作者貢獻(xiàn)：劉睿方參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)的收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、文章的撰寫與修訂；徐方興參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)的收集與整理；劉同庫(kù)參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的收集、結(jié)果的分析與解釋、文章的撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志，2016，44(5)：382-400. Section of Interventional Cardiology of Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association,Specialty Committee on Prevention and Treatment of Thrombosis of Chinese College of Cardiovascular Physicians,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Chinese guideline for percutaneous coronary intervention(2016)[J].Chin J Cardiol,2016,44(5):382-400.DOI:10.3760/cma.j.issn.02 53-3758.2016.05.006.

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393. Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline on the diagnosis and therapy of ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chin J Cardiol,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

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(本文編輯：王鳳微)

Optimal Timing of Stent Implantation in Patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

LIURui-fang1,XUFang-xing1,LIUTong-ku2*

1.DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China2.HeartCenter,AffiliatedHospital,BeihuaUniversity,Jilin132011,China

Objective To study the optimal timing of stent implantation in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods 351 acute STEMI patients undergoing emergency PCI stent implantation in the Department of Cardiology,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University and the Heart Center,Affiliated Hospital,Beihua University from January 2015 to June 2016 were selected in the study.According to the timing of stent implantation,the patients were divided into immediate stent implantation group(n=310) and delayed stent implantation group(n=41).Drug eluting stent(DES) was implanted into patients in the immediate stent implantation group immediately after percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA);PCI treatment was stopped after patients in the delayed stent implantation group received PTCA,they received continuous antithrombotic therapy for 7 to 12 days,and then DES was implanted.The pathological lesions of coronary artery,treatment condition,stents implantation situation,the postoperative effect and perioperative incidence of major adverse cardiovascular events(MACE) of patients in the two groups were compared.Results The distribution of infarct-related artery(IRA) and thrombus burden score of patients in the two groups were significantly different(P<0.05);there was no significant difference in the time from the symptom onset to balloon dilatation and the rate of performing thrombus aspiration(P>0.05).There were significant differences in stent number and stent length of patients between the two groups(P<0.05);there was no significant difference in stent diameter of patients between the two groups(P>0.05).There were significant differences in rate of TIMI Ⅲ grade,rate of MBG Ⅲ grade and occurrence rate of distal embolization of patients between the two groups(P<0.05).There was significant difference in the incidence of MACE during the perioperative period of patients between the two groups(P<0.05).Conclusion For hemodynamically unstable patients with STEMI of high thrombus burden,delayed stent implantation after opening IRA can significantly reduce distal embolization events,improve myocardial perfusion,protect the overall function of the heart,reduce the incidence of MACE,and increase the benefit of patients.

Myocardial infarction;Angioplasty,balloon,coronary;Stent implantation

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.011

2016-09-15；

2016-12-23)

1.100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

2.132011 吉林省吉林市，北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心

*通信作者：劉同庫(kù)，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：liutongku2010@163.com

*Correspondingauthor:LIUTong-ku,Prosessor,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:liutongku2010@163.com