我今年62歲。四個月前因頭暈頭疼到醫(yī)院就診，診斷為高血壓病。醫(yī)生給我服用氨氯地平片，血壓控制不好，于是醫(yī)生要我再加服福辛普利。服后雖然血壓控制在正常范圍，但卻出現(xiàn)了刺激性干咳。開始我還以為是受寒后引起肺部疾病導(dǎo)致的咳嗽，自服好幾種止咳祛痰藥和抗生素，但無效，于是到醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為是由于福辛普利引起的咳嗽。停服福辛普利后咳嗽果然消失。請問，除了福辛普利以外，還有哪些藥物也會引起咳嗽？

上 海 陸女士

咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一。引起咳嗽的病因很多，如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘。也可由藥物引起，臨床上被稱為藥源性咳嗽。引起藥源性咳嗽的藥物較多，常見的有：

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：福辛普利等

如卡托普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利等，是目前廣泛運用于臨床的降壓藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽一般占服藥者的40%左右，占慢性咳嗽病因的1%～3%。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽主要表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，或伴少許白痰，最早可出現(xiàn)在服藥一天后，但多數(shù)出現(xiàn)在服藥一周后，常伴有咽干或者胸骨上切跡后發(fā)癢，多在夜間或者平臥位后加重，常影響睡眠。咳嗽的發(fā)生較隱襲，大部分患者常發(fā)生在服藥后，也有少部分患者的咳嗽發(fā)生在一次上呼吸道感染后，其他癥狀消失了，而咳嗽仍持續(xù)存在。其中女性和不吸煙者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更易引起咳嗽。臨床查體、作X線胸片和肺功能檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。陸女士的咳嗽就屬于這種情況。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽大多在停藥后可逐漸減輕，一般四周內(nèi)可恢復(fù)正常，不需要進行藥物治療。如果咳嗽癥狀嚴(yán)重，可服用氨茶堿，霧化吸入糖皮質(zhì)激素或色苷酸鈉都可以明顯改善癥狀。如不停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可在醫(yī)生指導(dǎo)下加服異丙嗪來緩解咳嗽癥狀。

2.抗心律失常藥：胺碘酮

胺碘酮是廣譜抗心律失常藥，可用于治療各種室上性和室性心律失常，對心房撲動、心房顫動和室上性心動過速有較好的療效，目前主要用于房顫患者的復(fù)率。胺碘酮所致的肺毒性多為肺間質(zhì)性病變，典型的變化為肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化。也有少數(shù)表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎。最早臨床表現(xiàn)為劇烈的干咳，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降、胸痛、呼吸困難、呼吸衰竭甚至死亡。但這種情況常見于長期大量服用胺碘酮者，一般患者無需過于擔(dān)心。查體大多數(shù)患者可聞及高調(diào)的爆裂音，X線胸片檢查早期表現(xiàn)為局部或者彌漫性浸潤，以后逐漸出現(xiàn)肺紋理增生，甚至網(wǎng)格樣改變，胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)胺碘酮肺毒性的早期改變。

當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)懷疑為胺碘酮肺毒性：①有長期大劑量胺碘酮服藥史。②出現(xiàn)干咳，呼吸困難。③X線胸片出現(xiàn)新的肺浸潤，而不能用其他原因解釋。④停藥后癥狀減輕，X線胸片恢復(fù)正常。

一旦確診為胺碘酮引起的肺毒性后，輕者可減少胺碘酮的服用劑量，并監(jiān)控肺部的情況，重者應(yīng)立即停藥。癥狀明顯者或需要持續(xù)服用胺碘酮者可以聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素來緩解咳嗽的不良反應(yīng)，癥狀輕者則不需要激素治療。為了減少胺碘酮的不良反應(yīng)，目前臨床主張小劑量維持，以降低肺毒性的發(fā)生率。

3.抗腫瘤藥：博來霉素

博來霉素是抗腫瘤藥物中較易引發(fā)肺損傷的藥物之一，肺損傷也是博來霉素最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。博來霉素引起的肺損傷主要表現(xiàn)為干咳、呼吸困難，常伴有發(fā)熱、肺功能失常。發(fā)生不良反應(yīng)的易感因素包括腎功能不全，年齡超過70歲，合并放射治療和吸入高劑量氧氣的患者。博來霉素引起的肺毒性常在停藥數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年后出現(xiàn)，可以結(jié)合病史、用藥情況、臨床表現(xiàn)及X線胸片檢查作出初步診斷。

由于博來霉素引起的肺損傷是不可逆的，所以應(yīng)嚴(yán)格控制其用藥劑量和療程，并監(jiān)測患者血藥濃度。一旦發(fā)生肺損傷應(yīng)立即停藥，并可用糖皮質(zhì)激素來進行治療，以減少肺的滲出。同時應(yīng)給予低流量吸氧，以緩解呼吸困難癥狀。

4.抗感染藥：呋喃妥因

呋喃妥因常用于治療尿路感染，其引起肺毒性男女比例為1：7，其中老年人更易受累。臨床主要表現(xiàn)為急性肺部損傷，表現(xiàn)為咳嗽和呼吸困難，此外也可出現(xiàn)胸痛、乏力。查體肺部可聞見濕啰音。急性呋喃妥因性肺炎可出現(xiàn)在服藥一個月后，常伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多，而慢性發(fā)作都在用藥6個月以上出現(xiàn)，最長可以發(fā)生在用藥后半年，癥狀較輕微。X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)性纖維化。

服用呋喃妥因超過6個月者應(yīng)該考慮肺中毒的可能，如發(fā)現(xiàn)肺中毒應(yīng)立即停藥，可口服糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物來緩解癥狀。

5.其他藥物

對氨基水楊酸也可引起咳嗽。其肺部不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏性肺炎，多發(fā)生在用藥三周后。刺激性咳嗽明顯，可伴有發(fā)熱、流涕、流淚、喘息、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、淋巴結(jié)腫大，X線胸片表現(xiàn)為肺泡炎和胸腔積液。停藥后癥狀可緩解。口服糖皮質(zhì)激素可改善癥狀。

青霉素、頭孢菌素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物等抗菌藥物也可引起肺損傷，發(fā)生機制多與過敏有關(guān)，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、氣短、胸痛、胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化和外周血嗜酸粒細(xì)胞增多等，嚴(yán)重者可引起過敏性肺損傷，停藥后癥狀多可緩解，也可靜脈使用糖皮質(zhì)激素來緩解癥狀。

由于藥源性咳嗽可由多種藥物引起，且缺少典型特征，早期難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)到醫(yī)院請醫(yī)生作出診斷和進行治療。

王仁忠 上海市安達(dá)醫(yī)院內(nèi)科