許晶+劉廣濤+李海泉

【中圖分類號(hào)】615 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）01-0-01

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）在腎結(jié)石患者治療中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，但對(duì)于復(fù)雜的泌尿系上段結(jié)石來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，病人的煩躁不安等各種不利因素，阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行，特別是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，麻醉方式多采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)體位又常常是俯臥位，這就更加降低患者的舒適性和耐受性。而右美托咪定（dexme-detomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等效應(yīng)及對(duì)患者自主呼吸影響輕且易被喚醒等優(yōu)點(diǎn)。本研究用咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定作為腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的輔助鎮(zhèn)靜用藥，取得了良好的臨床效果，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.資料與方法

1.1 一般資料。選擇擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者132例，年齡18～60歲，體重45～75kg，性別不限，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，無(wú)精神病史，無(wú)心腦血管疾病，無(wú)重要臟器功能障礙，隨機(jī)分為4組， 每組 33例，N組患者麻醉成功，俯臥位后靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04mg∕kg，之后給予生理鹽水持續(xù)泵注；D組患者俯臥位后給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg（給藥時(shí)間為15min），之后給予0.5μg/（kg·h）持續(xù)泵注；M+D組患者俯臥位后給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，之后給予右美托咪定0.5μg/（kg·h）持續(xù)泵注。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

四組患者術(shù)前均常規(guī)禁食水，未用術(shù)前藥，入室后常規(guī)建立靜脈通路，邁瑞無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和呼吸頻率，四組患者均采用兩點(diǎn)穿刺法，側(cè)臥位后于T10/11間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，然后在L3/4間隙行腰椎穿刺，見腦脊液流出后，注入0.6%鹽酸羅哌卡因1.8～2.0ml，調(diào)節(jié)平面為T6。先于截石位下尿道逆行輸尿管外支架插管，改患者體位為俯臥位，繼續(xù)手術(shù)。 如果麻醉平面低于T8，則硬膜外給于2%利多卡因和0.75%羅哌卡因的1：1合劑；如果血壓低于基礎(chǔ)血壓的25%，則給予麻黃素10mg；若HR低于50次∕min，則給予阿托品0.25mg；若患者術(shù)中出現(xiàn)輕度的體位不能耐受，言語(yǔ)給予安慰和鼓勵(lì)，若出現(xiàn)重度的體位不能耐受則改為全麻插管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉前（T0），麻醉后15min（T1），俯臥位后（T2），俯臥位后1h（T3），俯臥位后2h（T4）的MAP、HR、SpO2和Ramsay，插管例數(shù)，不良事件發(fā)生率。Ramsay評(píng)分：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷，但聲音含糊；4分，睡眠狀態(tài)可喚醒；5分，對(duì)呼叫反應(yīng)遲飩；6分，深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)；有插管者Ramsay評(píng)分為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組內(nèi)比較用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

四組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各個(gè)監(jiān)測(cè)值的變化

4組患者術(shù)中的MAP均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。N組和M組術(shù)中的HR與術(shù)前無(wú)明顯變化（P>0.05），D組和M+D組的HR在T3、T4時(shí)較術(shù)前明顯下降（P<0.05），但D組下降更加明顯（P<0.05）。4組組患者術(shù)中的 SpO2較術(shù)前均無(wú)明顯下降，4間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

2.3 術(shù)畢時(shí)患者情況比較

術(shù)畢時(shí)N組和M組的Ramsay評(píng)分及對(duì)體位的耐受性明顯較D組和M+D組差（P<0.05，P<0.01），氣管插管率也明顯高于D組和M+D組（P<0.05，P<0.01），D組和M+D組阿托品的使用率明顯高于其他兩組，但D組阿托品的使用率更高（P<0.05，P<0.01）。4組間呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種新的、有效的腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、取石速度快、結(jié)石取凈率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地被用于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石的患者。國(guó)內(nèi)該手術(shù)主要采用椎管內(nèi)麻醉[2]，麻醉多采用椎管內(nèi)麻醉兩點(diǎn)穿刺法。手術(shù)時(shí)先在截石位下經(jīng)膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管，而后在俯臥位下經(jīng)皮腎鏡穿刺后使用灌洗液不斷沖洗以維持術(shù)野的清晰，沖洗出擊碎的結(jié)石。術(shù)中兩次改變體位，且長(zhǎng)時(shí)間清醒狀態(tài)下保持特殊體位患者難以堅(jiān)持，出現(xiàn)煩躁不安、體動(dòng)而影響操作等缺點(diǎn)。因此經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要完善的鎮(zhèn) 痛鎮(zhèn)靜效果。

Dex是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制[3]。由于Dex可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用，對(duì)呼吸幾乎沒有影響，因此常用于非氣管插管患者和高風(fēng)險(xiǎn)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠[4]。但由于Dex大劑量快速使用負(fù)荷劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩[5]，故本研究中一組患者采用咪達(dá)唑侖靜脈注射結(jié)合Dex維持量持續(xù)泵注的方法。

本研究表明在長(zhǎng)達(dá)3h的PCNL俯臥位于術(shù)中，在4組患者一般情況無(wú)明顯差異的情況下，N組和M組患者在術(shù)畢時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分、體位的耐受性上均明顯比D組和M+D組差，術(shù)畢時(shí)的插管比例也明顯高于D組和M+D組，說(shuō)明單獨(dú)應(yīng)用Dex或咪達(dá)唑侖結(jié)合Dex均可明顯增加患者對(duì)俯臥位的耐受性。4組患者間MAP及SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單獨(dú)應(yīng)用Dex或咪達(dá)唑侖結(jié)合Dex對(duì)患者生命體征干擾小，應(yīng)用于此類俯臥位手術(shù)時(shí)均較安全。在俯臥位的PCNL中，單獨(dú)應(yīng)用Dex鎮(zhèn)靜，國(guó)內(nèi)學(xué)者李春艷[6]等也做過(guò)相應(yīng)的研究，結(jié)果也與本研究的D組結(jié)果類，安全地用于俯臥位時(shí)PCNL的鎮(zhèn)靜，但確實(shí)也有明顯的HR減慢作用，應(yīng)該引起重視。在本研究中，我們也觀察到M+D組（咪達(dá)唑侖代替Dex的負(fù)荷量）與D組（Dex先用負(fù)荷量，再用維持量）相比，M+D組的HR較D組下降得較輕，需要應(yīng)用阿托品的患者比例也明顯減少，顯然這對(duì)俯臥位時(shí)本已受壓的心肺功能是有利的，說(shuō)明咪達(dá)唑侖結(jié)合Dex的鎮(zhèn)靜方式優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用Dex的鎮(zhèn)靜方式。

綜上所述，咪達(dá)唑侖結(jié)合Dex持續(xù)泵注的鎮(zhèn)靜方式能夠明顯增加患者在PCNL時(shí)俯臥位的耐受性，同時(shí)對(duì)生命體征干擾最小，是此類于術(shù)時(shí)安全有效的鎮(zhèn)靜方式。

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