顧寶清+高露+郭茜茜

【中圖分類號(hào)】R563.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）01-0-01

機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一。臨床上根據(jù)患者與呼吸機(jī)連接方式的不同，將機(jī)械通氣分成有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩大類。無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）是指經(jīng)鼻面罩（簡(jiǎn)稱鼻罩）或口鼻面罩（簡(jiǎn)稱面罩）等無(wú)創(chuàng)方式連接患者與呼吸機(jī)而進(jìn)行的機(jī)械通氣，有創(chuàng)通氣則指經(jīng)氣管插管或切開等人工氣道連接患者與呼吸機(jī)所做的機(jī)械通氣。本文就上述研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

NIV在COPD所致呼吸衰竭中的應(yīng)用最多，經(jīng)驗(yàn)也最為豐富。大量研究表明，COPD急性發(fā)作期合并輕、中度呼吸衰竭〔PaCO2>45mmHg（1mmHg=0.133kPa），PH7.25-7.35〕患者早期使用NIV加上藥物治療較單純用藥能夠顯著改善患者呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率和PaCO2，升高PH，降低氣管插管率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，縮短患者住ICU和總住院天數(shù)，降低患者死亡率[1-4]。最近，Keenan等[5]在MEDLINE等數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索了1966年-2002年有關(guān)NIV治療COPD的研究論文704篇，對(duì)其中15篇以氣管插管、住院時(shí)間和住院死亡率為療效考核指標(biāo)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)NIV分別使氣管插管和住院死亡的危險(xiǎn)性下降28%（95% CI，15%-40%）和10%（95% CI，5%-15%），住院時(shí)間縮短4.57天（95% CI，2.30d-6.83d），且NIV對(duì)于動(dòng)脈血PH值<7.3的較重患者療效更為顯著，作者還發(fā)現(xiàn)患者癥狀和血?dú)獾壬碇笜?biāo)的改善多在NIV后1-2h，建議如果6-8h后患者病情不見好轉(zhuǎn)或惡化，應(yīng)及早尋求有創(chuàng)通氣，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。Keenan等在隨后的研究中證實(shí)，PH值〉7.3的輕度COPD呼吸衰竭患者使用NIV+藥物治療并不比單純用藥好，因此臨床使用NIV時(shí)應(yīng)選擇好時(shí)機(jī)，既不能太晚，也不能太早。盡管萬(wàn)方數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議，根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐，下列情況應(yīng)為NIV的禁忌證[2、6]；1、呼吸或心跳驟停；2、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓，嚴(yán)重心律失常；3、易誤吸者（嚴(yán)重上消化道出血，明顯吞咽反射異常）；4、患者有鼻面部畸形或上氣道梗阻；5、近期面部、上呼吸道或胃腸道手術(shù)。

二、支氣管哮喘

NIV在COPD呼吸衰竭中使用成功使人們?cè)噲D用這一方法治療支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作呼吸衰竭患者。Fernandez等回顧性分析了33例適合于NIV的患者，結(jié)果22例行NIV，最后僅有3例患者病情惡化改為有創(chuàng)通氣。Holley的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究未能證實(shí)NIV具有有益的作用。

三、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）表現(xiàn)為頑固低氧血癥，呼吸頻數(shù)甚至呼吸窘迫，患者煩躁不安，NIV實(shí)施難度大。Rocker等[7]曾用NIV治療，10例ALI/ARDS患者，結(jié)果使6例免于氣管插管。Beltrame等報(bào)道NIV對(duì)于創(chuàng)傷性ALI/ARDS的有效率為73%。朱蕾等報(bào)道NIV對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性ARDS有效率為89%（8/9），而肺炎和敗血癥等感染性ARDS的有效率僅為29%（2/7）。非感染因素的ALI/ARDS，多需持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，應(yīng)及早建立人工氣道。與上述情況不同的是，一些免疫缺陷患者如艾滋病或器官移植患者發(fā)生嚴(yán)重卡氏肺孢子蟲或巨細(xì)胞病毒等感染，以及冠狀病毒感染（如嚴(yán)重急性呼吸綜合征）等所致的ARDS， 肺部病理改變以肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多，因而NIV較有創(chuàng)通氣具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

四、為拒絕插管有創(chuàng)通氣的患者提供通氣支持

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 由于人工氣道的高風(fēng)險(xiǎn)性及其給患者生理和心理上帶來(lái)的痛苦，約10%的呼吸衰竭患者本人或家屬對(duì)其表示放棄或拒絕（DNI），從而使患者失去進(jìn)一步救治的機(jī)會(huì)，這一問題在高齡、慢性疾病中末期或合并其他器官嚴(yán)重疾患時(shí)更為突出。用NPPV代替有創(chuàng)通氣為患者提供呼吸支持不失為有效的手段。Meduri等曾給11例（平均年齡62歲）DNI的晚期COPD或惡性腫瘤等伴有嚴(yán)重呼吸衰竭患者進(jìn)行NIV，結(jié)果63.3%的患者康復(fù)后轉(zhuǎn)出ICU，這7例患者的基礎(chǔ)存活的PaCO2和PH均值分別為100mmHg和7.23。結(jié)果患者的住院死亡率與基礎(chǔ)疾病有很大的關(guān)系，COPD為37.5%，ACPE為39%，非COPD的高碳酸血癥呼吸衰竭為68%，拔管后呼吸衰竭為77%，非ACPE的低氧性呼吸衰竭為86%，晚期癌癥為85%。作者認(rèn)為在實(shí)施NIV 救治DNI的呼吸衰竭應(yīng)依據(jù)患者原發(fā)病的可逆程度，并應(yīng)結(jié)合患者和家屬的意愿， 避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和給臨終患者增加不必要的痛苦。

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