吳 芳，徐海洋，李 彬

·經(jīng)驗交流·

維持性血液透析患者死亡原因及影響因素分析

吳 芳，徐海洋，李 彬

目的 分析維持性血液透析(MHD)患者的死亡原因及其影響因素，尋求改善生存的干預措施。方法 對176例MHD患者中56例死亡患者的臨床資料進行回顧性分析，并應用Logistic回歸分析評估性別、年齡、經(jīng)濟狀況、心血管疾病、透析齡等對患者死亡的影響。結果 56例MHD死亡患者，主要死亡原因：心血管疾病18例(32.14%)，腦出血12例(21.43%)，呼吸衰竭7例(12.50%)，消化道出血5例(8.93%)，尿毒癥腦病5例(8.93%)，嚴重感染4例(7.14%)，多臟器衰竭2例(3.57%)，高鉀血癥2例(3.57%)，惡性腫瘤1例(1.79%)。Logistic回歸分析顯示，年齡、透析頻次、血清白蛋白和糖尿病腎病是影響死亡率的獨立因素(P<0.05)。結論 心血管疾病是MHD患者最常見的死因，腦卒中、呼吸衰竭、尿毒癥腦病、消化道出血、全身衰竭、嚴重感染是維持性血透患者的重要死因，老齡、透析頻次、白蛋白、糖尿病腎病可作為維持性血透患者死亡的獨立危險因素。

維持性血液透析;死亡原因;危險因素

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年1月-2015年12月在我院行維持性血液透析(MHD)患者，以透析時間>3個月的死亡患者56例為死亡組，選擇同期透析時間>3個月的ESRD存活患者120例作為對照組。死亡組56例中，男性32例，女性24例；平均年齡(60.5±6.19)歲，透析時間平均(14.5±2.22)個月。對照組120例中，男性69例，女51例；年齡平均(53.6±11.73)歲，透析時間平均(20.40±4.83)個月。死亡患者的慢腎衰原發(fā)病因為糖尿病腎病25例(44.46%)，慢性腎小球疾病12例(21.43%)，高血壓腎病7例(12.50%)，腎小動脈硬化3例(5.36%)，藥物性腎功能不全2例(3.57%)，慢性腎盂腎炎、原發(fā)性淀粉樣變性腎病、梗阻性腎病各1例(各占1.79%)，不明原因4例(7.14%)。

1.2 透析方法:血管通路為動-靜脈內瘺或頸內靜脈的留置導管，根據(jù)患者情況給予肝素或低分子肝素抗凝。針對病情給予吸氧、輸血、抗生素、改善呼吸、循環(huán)功能及供給足夠的能量治療。血流透析組選用德國金寶(GAMBRO)公司產(chǎn)Polyamix TM復合材料空心纖維透析器POLYFLUX14L 型(膜面積1.4 m2)，每周1～3次，每次4 h。

1.3 觀察指標:記錄MHD患者死亡原因，2組患者疾病的一般特征(性別、年齡、原發(fā)病、有無心腦血管疾病和糖尿病等)以及進入透析前Kt/V狀況比較差異無統(tǒng)計學意義。將年齡≥65歲定義為老齡患者。

2 結果

2.1 MHD患者死亡原因:8年間有56例MHD死亡患者，死亡患者的平均年齡(60.5±6.19)歲，平均透析時間(14.5±2.22)個月。死亡原因包括心血管疾病18例(32.14%)，腦出血12例(21.43%)，呼吸衰竭7例(12.50%)，消化道出血5例(8.93%)，尿毒癥腦病5例(8.93%)，嚴重感染4例(7.14%)，多臟器衰竭2例(3.57%)，高鉀血癥2例(3.57%)，惡性腫瘤1例(1.79%)。

2.2 MHD患者死亡危險的單因素分析：死亡組與對照組之間年齡、透析齡、性別、血漿白蛋白水平、透析頻次、是否糖尿病腎病、尿素清除指數(shù)，死亡組老齡比例顯著高于生存對照組(P<0.05)，死亡組透析齡和血清白蛋白顯著低于對照組(P<0.05)，死亡組患者的透析頻次低于對照組(P<0.05)。死亡組尿素清除率指數(shù)均數(shù)明顯小于對照組(P<0.05)；死亡患者的慢腎衰原發(fā)病因主要為糖尿病腎病25例(44.64%)，與生存組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 MHD患者死亡危險因素比較

2.3Logistic回歸分析:將患者的死亡作為因變量賦值為1，生存對照賦值為0，性別、老齡、透析齡、透析頻率、白蛋白、糖尿病和透析初始Kt/V作為自變量，進行逐步篩選出4個因素進入回歸方程，得出年齡、透析頻率、營養(yǎng)不良和糖尿病是患者死亡的危險因素,見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)透析死亡患者中，心腦血管疾病、呼吸衰竭是最主要的死亡原因，結果與文獻略有差異。華錦程等報道MHD患者短期死亡的原因主要有心腦血管并發(fā)癥、感染、腫瘤及消化道大出血等，而心腦血管疾病和感染是引起尿毒癥維持性血液透析患者短期死亡的主要原因[1]。而嚴重感染并不是我區(qū)引起血液透析患者死亡的主要原因，引起差異的原因，可能與我區(qū)血透患者民族差異、飲食習慣、原發(fā)病、并發(fā)癥的控制情況及宗教信仰有關[2]。

MHD患者死亡原因受多種因素的影響，各因素間相互作用，對MHD患者的長期預后有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者平均年齡均大于生存組患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；進一步劃分出老齡患者分析，發(fā)現(xiàn)死亡組中老齡占51.79%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過χ2檢驗分析顯示，老齡是MHD患者死亡的獨立危險因素。Logistic回歸分析顯示老齡與死亡風險呈正相關性，因此老齡是MHD患者死亡的重要原因，隨著年齡的增長，患者的死亡率逐步升高[3]。這可能與老齡患者生理機能差、血液動力學不穩(wěn)定、對血液透析治療的接受和適應能力差，很難達到充分透析，同時器官代償能力低下，心腦血管疾病患病率高，并發(fā)癥多而復雜，身體抵抗能力下降，易并發(fā)感染、出現(xiàn)全身衰竭等因素，從而增加死亡可能[4]。

死亡患者中糖尿病腎病有25例，所占比例為44.64%，高于生存組患者中糖尿病的比例(23.33%)，并且經(jīng)過Logistic回歸分析顯示，糖尿病是影響死亡結局的危險因素。有報道顯示糖尿病腎病腹膜透析患者的生活質量較非糖尿病患者更差，且隨著透析治療的進行下降更顯著[5]，且糖尿病腎病患者在所有類型腎病中的1年死亡率最高[6]。約70%的糖尿病腎衰竭患者合并2種或2種以上的并發(fā)癥，不僅包括糖尿病的并發(fā)癥也包括腎衰竭的各種并發(fā)癥，如心絞痛、截肢、腦卒中、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等[7]，大大降低了生存率。因糖尿病為全身血管性病變，心腦腎損害均較明顯，同時機體內存在著炎癥反應，炎癥介質釋放刺激細胞因子生成從而促成了血管內皮細胞受損，造成了血管硬化，最后致使器官功能衰竭，這些并發(fā)癥的存在也是糖尿病腎病患者死亡率高的重要原因。

本研究顯示，透析頻次也是影響患者死亡的主要因素。較高的透析頻次能使患者容量負荷、左心室負荷減輕，降低心衰的發(fā)生率，血壓、高磷血癥更易控制，其 Kt/V值比透析頻次低的患者組高[8]。血液中毒素不及時清除，加速動脈粥樣硬化進程，從而促進了心血管疾病的發(fā)生，增加了患者死亡風險[9]。本研究也得出同樣的結果，死亡患者透析頻次遠低于對照組，所以透析頻次與尿毒癥患者預后直接相關，故應及時指導患者接受充分的血液透析。

綜上所述，心血管疾病為尿毒癥患者最常見的死因，后依次為腦出血、呼吸衰竭、尿毒癥腦病、消化道大出血等；老齡、血液透析頻次、白蛋白、糖尿病是影響MHD患者死亡的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)及糾正這些因素，可有效改善患者的預后。尤其在寧夏地區(qū)應結合民族特點，針對回族患者的心理及宗教信仰特點，建立適合的透析管理方式，從而更好地提高患者的心理及生理健康，降低死亡風險。

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10.13621/j.1001-5949.2017.01.0069

R159.5

B

寧夏銀川市第一人民醫(yī)院腎內科，寧夏 銀川 750001

終末期腎病(ESRD)表現(xiàn)為患者腎功能基本喪失，死亡率很高。腎臟替代治療可以提供ESRD患者有效的治療方法，血液透析是最主要的腎臟替代療法之一。本研究旨在分析血液透析患者的死亡原因及影響因素，以降低死亡風險。

2016-06-21 [責任編輯]馬興忠