余淑霞，鄭麗華，索繼江，許 婷，馬 亮，王志翔，杜明梅，賈 寧，高 巖，任世旺，劉伯偉，謝麗君，劉運(yùn)喜

·論 著·

胰腺癌手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

余淑霞1，鄭麗華1，索繼江2，許 婷1，馬 亮1，王志翔1，杜明梅2，賈 寧2，高 巖2，任世旺2，劉伯偉2，謝麗君2，劉運(yùn)喜2

目的 研究胰腺癌手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以期預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。方法 對383例胰腺癌手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 共有26例患者發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率為6.79%；感染34例次數(shù)，感染例次率為8.88%。感染部位以血液系統(tǒng)為主(38.10%)，檢出病原菌42株，其中革蘭氏陰性菌占50.0%，革蘭氏陽性菌和真菌各占16.67%；基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用天數(shù)、中心靜脈插管天數(shù)及導(dǎo)尿管插管使用天數(shù)是胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染率較高，針對危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

胰腺癌；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素

胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的常見消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病癥狀及體征均較為隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)，且病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。近年來其發(fā)病率及病死率在世界范圍內(nèi)均呈明顯的上升趨勢，癌癥死因中占居第4位，其5年生存率不足5%[1]。在我國其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，有報(bào)道[2]指出，上海地區(qū)近8 年以來，男性胰腺癌發(fā)病率增加55%，女性增加了42%。由于手術(shù)切除對胰腺癌的治愈性較高，手術(shù)治療的比例逐漸增加[3]。但是，手術(shù)創(chuàng)傷及廣譜抗菌藥物的使用、各種侵入性操作的增加均可導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。本研究選擇肝膽外科及腫瘤外科383例胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(RT-NISS)對2010年1月1日-2015年6月1日肝膽外科及腫瘤外科383例胰腺癌手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性251例，年齡(57.18±9.60)歲；女性132例，年齡(59.09±10.09)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。

1.3 調(diào)查方法：利用RT-NISS系統(tǒng)導(dǎo)出383例患者的基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物使用天數(shù)、中心靜脈插管及導(dǎo)尿管插管天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩兩數(shù)據(jù)比較采用單因素χ2檢驗(yàn)，多組之間采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌患者醫(yī)院感染率：383例胰腺癌患者中共有26例患者發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率為6.79%；感染34例次數(shù)，感染例次率為8.88%；日感染率為3.13‰，日感染例次率為4.09‰。

2.2 醫(yī)院感染部位分布：感染部位以血液系統(tǒng)為主(38.10%)，其次是腹腔內(nèi)組織和器官腔隙感染，均占26.19%，見表1。

表1 感染部位分布及構(gòu)成比(%)

2.3 醫(yī)院感染菌株分布：26例醫(yī)院感染患者共檢出病原菌42株，其中革蘭氏陰性菌50.0%，革蘭氏陽性菌16.67%，真菌16.67%，見表2。

表2 醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比(%)

2.4 胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析：包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長、使用抗菌藥物天數(shù)、中心靜脈插管天數(shù)及導(dǎo)尿管插管天數(shù)，見表3。

表3 胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及感染率

影響因素n感染(n)感染率(%)χ2值P值基礎(chǔ)疾病14．42<0．05 是1001515．00 否283113．89住院天數(shù)(d)4．39<0．05 ≥14308258．12 <147511．33術(shù)前住院天數(shù)(d)5．42<0．05 ≥10791012．60 <10304165．26術(shù)后住院天數(shù)(d)9．91<0．05 ≥141281612．50 <14255103．92手術(shù)時(shí)間(h)6．54<0．05 ≥3．5202209．90 <3．518163．31術(shù)中出血量(mL)17．33<0．05 ≥300921516．30 <300291113．78抗菌藥物使用天數(shù)(d)4．50<0．05 ≥7249228．84 <713143．05入住肝膽外科ICU3．24>0．05 是68811．76 否315185．71中心靜脈插管天數(shù)(d)27．83<0．05 ≥141182016．95 <1426562．26導(dǎo)尿管插管天數(shù)(d)23．38<0．05 >3471123．40 ≤3336154．46

3 討論

本研究利用解放軍總醫(yī)院先進(jìn)的RT-NISS提取患者信息，與傳統(tǒng)感染診斷模式比較，其優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)了住院患者感染疑似病例預(yù)警信息的自動(dòng)抓取，早期發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)的陽性指標(biāo)[4]。預(yù)警感染信息由感染管理科1～2名感染專職醫(yī)師每日負(fù)責(zé)診斷，及時(shí)且準(zhǔn)確性高。383例胰腺癌手術(shù)患者中共有26例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率為6.79%；感染34例次，感染例次率為8.88%；日感染率為3.13‰，日感染例次率為4.09‰，感染率及例次率均明顯高于同期全院平均水平(2014年全院感染率為2.29%)。因此，胰腺癌手術(shù)患者屬于醫(yī)院感染高發(fā)人群。本研究結(jié)果表明，血液系統(tǒng)感染占術(shù)后醫(yī)院感染部位的38.10%，與某些研究[5-6]術(shù)后發(fā)生感染部位的報(bào)道不一致。本研究中血液系統(tǒng)感染是術(shù)后醫(yī)院感染的首要感染部位，分析其原因可能與胰腺癌患者長時(shí)間使用中心靜脈插管、手術(shù)、抗菌藥物使用等有關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，中心靜脈插管天數(shù)超過14 d者，患者感染率為16.95%，明顯高于置管天數(shù)<14 d的患者。由于目前中心靜脈插管已廣泛應(yīng)用于急危重癥患者的輸液、輸血、營養(yǎng)支持及藥物治療等，中心靜脈插管本身作為一種侵入性操作，容易致患者發(fā)生醫(yī)院感染。陳杏春[7]等報(bào)道，中心靜脈插管相關(guān)的菌血癥發(fā)病率高達(dá)2.0%～43.0%。提示臨床盡可能減少不必要的中心靜脈插管，對于插管者應(yīng)適時(shí)進(jìn)行評(píng)估，積極采取干預(yù)措施，條件允許應(yīng)盡早撥除。

26例醫(yī)院感染患者中共培養(yǎng)出病原菌42株，革蘭氏陰性菌占50.0%，以大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭氏陽性菌中屎腸球菌感染明顯增多，與相關(guān)的報(bào)道[8]一致；真菌感染占16.67%。從感染菌的分布特點(diǎn)來分析，革蘭氏陰性菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染中重要的病原菌，這與多數(shù)研究者報(bào)道一致[9-11]。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示引起醫(yī)院胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素有基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、使用抗菌藥物天數(shù)、中心靜脈插管天數(shù)及導(dǎo)尿管插管使用天數(shù)。分析原因：①住院天數(shù)、術(shù)前及術(shù)后住院天數(shù)，住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)≥14 d、術(shù)前住院天數(shù)≥10 d，患者發(fā)生醫(yī)院感染率分別為8.12%、12.5%、12.6%。醫(yī)院是高危人群的聚集場所，空氣及環(huán)境中存在著各種病原菌，這些病原菌可以通過空氣或者醫(yī)護(hù)人員手等在醫(yī)療場所內(nèi)進(jìn)行傳播，而患者在醫(yī)院住院治療的時(shí)間越長，受到這些病原菌侵襲感染的機(jī)會(huì)就越大。②手術(shù)時(shí)間≥3.5 h，研究結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3.5 h，患者發(fā)生醫(yī)院感染率越高。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長，手術(shù)視野暴露于空氣中的時(shí)間越長，手術(shù)器械使用率及遭受空氣污染的概率就大，而且術(shù)者身上的細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)切口的概率也會(huì)增加，上述因素均可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的概率增加。因此，手術(shù)過程中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，很可能會(huì)降低感染的發(fā)生。③術(shù)中出血量≥300 mL，術(shù)中失血量超過300 mL，感染率顯著增加，應(yīng)提高術(shù)中手術(shù)技能，減少手術(shù)創(chuàng)面失血量。④抗菌藥物使用天數(shù)≥7 d，由于胰腺癌手術(shù)創(chuàng)面大、患者手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量多、術(shù)后抗菌藥物可能延長使用天數(shù)或抗生素升級(jí)，均可能造成抗菌藥物過度使用后的菌群失調(diào)。根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用，并嚴(yán)格按照說明書劑量給予，不超劑量使用或減少不合理聯(lián)合用藥，以減少耐藥菌的發(fā)生。⑤侵入性操作，患者導(dǎo)尿管插管>3 d，感染率為23.40%，較插管<3 d的感染率顯著升高。胰腺癌手術(shù)患者中心靜脈插管天數(shù)較長，這些侵襲性操作的過程中可造成患者皮膚、黏膜損傷，插管和留置導(dǎo)管，以及置管后的護(hù)理不規(guī)范，極容易成為細(xì)菌入侵的門戶，導(dǎo)致醫(yī)院感染。本研究結(jié)果顯示，性別、年齡及入住ICU與發(fā)生感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胰腺癌術(shù)后感染與性別無關(guān)；但是，46～69歲胰腺癌手術(shù)患者人群發(fā)生感染高，提示臨床該年齡段人群可能是胰腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，可采取相應(yīng)措施加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，胰腺癌手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生率高，對胰腺癌手術(shù)患者應(yīng)重視醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，重視患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的感染預(yù)防，以減少術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。

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Analysis the risk factors of nosocomial infections on patients with pancreatic cancer surgery

YUShuxia1，ZHENGLihua1，SUOJijiang2，XUTing1，MALiang1，WANGZhixiang1，DUMingmei2，JIANing2，GAOYan2，RENShiwang2，LIUBowei2，XIELijun2，LIUYunxi2.

1.DepartmentofInfectiousDiseases，NingxiaPeople'sHospital，Yinchuan750002，China;2.DepartmentofInfectiousDiseases，ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853，China

Correspondingauthor：LIUYunxi,Email:yunxiliu6511@yahoo.com.cn

Objective To analysis the risk factors of nosocomial infections on patients with pancreatic cancer surgery.Methods A total of 383 pancreatic cancer surgery in patients were observed and data were analyzed.Results 383 cases of pancreatic cancer surgery in patients，26 cases of nosocomial infections，the infection rate was 6.79%，the case time infection rate was 8.88%；The primary infection was the blood system and accounted for 38.10%；The separation of a total of 26 patients with pathogenic bacteria were 42 strains，among which the gram-negative bacteria accounted for 50.0%，the gram-positive bacteria and the fungus 16.67%；The underlying disease，length of stay，length of stagnant before operation，length of stagnant after operation，blood loss of the operation，antimicrobial drug using，intubation days were the related risk factors for nosocomial infections in patients with pancreatic cancer surgery (P<0.05).Conclusion There is higher occurrence of nosocomial infection in patients with pancreatic cancer surgery，and in view of the risk factors to take effective measures to interfere nosocomial infections.

Nosocomialinfection；Pancreaticcancer；Riskfactors

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0030

國家科技重大專項(xiàng)“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”子課題(2013ZX10004 805 -003、2013ZX10004 217-002)；全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS13J027)，重大專項(xiàng)(AWS11L009)、保健專項(xiàng)(11BJZ01)；部隊(duì)衛(wèi)生和疾病防控應(yīng)用性研究基金資助項(xiàng)目(13BJYZ31)

1.寧夏人民醫(yī)院感染管理科，寧夏 銀川 750002 2.解放軍總醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病控制科，北京 100853

余淑霞(1984-)，女，寧夏籍，助理研究員，碩士學(xué)位，主要從事醫(yī)院感染管理工作研究。

劉運(yùn)喜，Email:yunxiliu6511@yahoo.com.cn

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1708.028.html

R473.6

A

2016-06-27 [責(zé)任編輯]李 潔