王惠雪，李惠萍，楊婭娟，蘇 丹，張 婷

·標準·方案·指南·

乳腺癌術后淋巴水腫預防行為相關臨床實踐指南現況及內容研究

王惠雪，李惠萍*，楊婭娟，蘇 丹，張 婷

目的 對國內外乳腺癌術后淋巴水腫預防行為相關臨床實踐指南內容進行總結分析，為構建適合我國的乳腺癌術后淋巴水腫預防行為臨床實踐指南提供參考。方法 2016年6月，通過計算機檢索得到乳腺癌術后淋巴水腫預防行為相關臨床實踐指南，以納入的相關臨床實踐指南為分析單位，提取相關的文獻指南內容，根據內容提取主題。結果 共納入4篇英文臨床實踐指南和1篇中文臨床實踐指南，其中僅有1篇尚未更新。最終析出16條涉及淋巴水腫預防行為的推薦意見，按照提及頻次由高到低前4項內容依次是：鍛煉(5次)、壓縮服裝的使用(4次)、感染(蜂窩織炎)的處理(4次)、皮膚護理(4次)。結論 國內關于乳腺癌術后淋巴水腫預防行為的指南和規(guī)范較少，研究人員應結合我國的實際情況，構建適合本土的針對乳腺癌術后淋巴水腫預防行為的臨床實踐指南。

乳腺腫瘤；手術后并發(fā)癥；淋巴水腫；綜合預防；健康行為；指南

王惠雪，李惠萍，楊婭娟，等.乳腺癌術后淋巴水腫預防行為相關臨床實踐指南現況及內容研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(6)：639-644.[www.chinagp.net]

WANG H X，LI H P，YANG Y J，et al.Current status and content of clinical practice guidelines for the prevention of postoperative breast cancer-related lymphedema[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：639-644.

乳腺癌術后淋巴水腫(breast cancer related lymphedema,BCRL)是乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后患肢常見的遠期并發(fā)癥，是由于乳腺癌手術和放療對淋巴結、淋巴管的破壞，導致富含高蛋白的淋巴液回流受阻，

本文提示：

本研究納入的乳腺癌術后淋巴水腫預防行為內容主要是基于國外相關指南文獻，是否適合國內人群仍有待進一步驗證，患者在執(zhí)行相關預防行為時，應當根據其自身情況在相關領域專業(yè)人員指導下進行，不能盲目照搬。

在軟組織中非正常積聚而引起的上肢和腋窩腫脹[1-2]。BCRL是一種慢性的、較難治愈的疾病[3]，因此早期預防具有重要意義。BCRL相關的危險因素有人口學、治療、疾病、行為因素[4]。由于人口學、治療、疾病因素相對來說是不可控因素，所以對BCRL的預防主要從個人的行為因素著手?？茖W、規(guī)范的BCRL預防行為指導是有效預防BCRL的基本條件。臨床實踐指南可以幫助醫(yī)護人員和患者針對特定的臨床情景做出恰當的處理，從而選擇適宜的衛(wèi)生保健服務[5]。目前國內針對BCRL預防行為的健康教育規(guī)范較少，而且缺乏統(tǒng)一的臨床指導，更缺乏嚴格的循證性臨床實踐指南，使得BCRL預防行為的執(zhí)行缺乏科學性、規(guī)范性，其有效性和安全性難以保障。本文通過對國內外BCRL預防行為相關臨床實踐指南進行檢索、分析和討論，明確了現存指南的現況和主要問題，為國內構建針對BCRL預防行為的臨床實踐指南提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床實踐指南納入與排除標準 納入標準：(1)BCRL預防行為相關臨床實踐指南；(2)以中文及英文發(fā)布。排除標準：(1)直接翻譯國外的指南；(2)重復收錄的指南或指南的解讀；(3)非完整性指南，草案或僅有簡介、目錄、摘要、推薦意見的簡要版本及最佳實踐信息手冊。

1.2 檢索策略

1.2.1 資料來源 2016年6月，計算機檢索電子數據庫、相關臨床實踐指南網站、專業(yè)團體網站及政府網站，包括美國淋巴水腫網站(National Lymphedema Network,NLN)、加拿大醫(yī)療研究所(Canadian Medical Association Journal,CMAJ)、國際乳腺和卵巢癌癥中心(National Breast and Ovarian Cancer Centre,NBOCC)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家健康保健研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute,NCI)、加拿大安大略護理學會(Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO)、英國指南庫(Guidelines)、Compbell 協作網、護理學數據庫(Cumulative Index to Nursing And Allied Health Literature,CINAHL)、Cochrance Library、PubMed、中國抗癌協會、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網站等，指南發(fā)布的截止時間為2015年11月。

1.2.2 檢索詞 英文檢索詞為"breast cancer/breast neoplasm/breast carcinoma/breast tumor" "lymphedema/lymphodema/" "risk reduction/preventive action/preventive behavior" "clinical practice guideline/ best practice/standard/consensus"。中文檢索詞為 “乳腺癌”“乳腺腫瘤”“淋巴水腫”“風險防范”“預防”“行為”“臨床實踐指南”“指南”“規(guī)范”“共識”。

1.3 資料分析 對檢索到的相關臨床實踐指南進行文獻內容分析[6]，對文獻所含的內容進行系統(tǒng)地、定性地、客觀地整理歸納并根據主題確定分析單元，并制定歸類標準。分析步驟如下：(1)以納入的相關臨床實踐指南為分析單位；(2)提取相關的文獻指南內容；(3)根據內容提取主題。

2 結果

2.1 臨床實踐指南檢索及一般情況 初納入的臨床實踐指南共8篇，通過閱讀指南摘要或全文，排除直接翻譯、重復、不符合納入標準的指南3篇，最終納入符合標準的臨床實踐指南共5篇[7-11]，4篇[7-10]以英文發(fā)布，1篇[11]以中文發(fā)布。一般情況見表1。

2.2 納入BCRL預防行為相關臨床實踐指南的相關內容分析 納入的5篇[7-11]BCRL預防行為相關臨床實踐指南的推薦意見和應用說明的相關內容主要包括鍛煉、壓縮服裝的使用、感染(蜂窩織炎)的處理、皮膚護理等16項(見表2)[12-34]。

表1 納入BCRL預防行為相關臨床實踐指南的一般情況

注：National Lymphedema Network(NLN)=美國淋巴水腫網站，National Breast and Ovarian Cancer Centre(NBOCC)=國際乳腺和卵巢癌癥中心，Oncology Nursing Society(ONS)=腫瘤護理協會，The National Collaborating Centre for Cancer(NCC-C)= 國家癌癥合作中心，The National Institute for Health and Care Excellence(NICE)= 英國國家健康保健研究所

表2 納入BCRL預防行為相關臨床實踐指南的相關內容分析

注：BCRL=乳腺癌術后淋巴水腫

3 討論

3.1 BCRL預防行為相關臨床實踐指南的發(fā)布現狀 本研究共納入5篇[7-11]BCRL預防行為相關的臨床實踐指南，其中英文4篇[7-10]，中文1篇[11]。2005年NLN發(fā)布第1份《淋巴水腫風險防范指南》，于2012年進行更新，該指南主要基于專家共識而建立，其證據種類主要有專家意見、隨機對照試驗、原始研究，針對的人群包括乳腺癌、婦科癌癥、黑色素瘤等患者，主要從皮膚護理、生活方式、避免創(chuàng)傷感染、避免極端溫度等方面提出15條預防措施；其優(yōu)點是推薦意見明確、適用人群較為廣泛，缺點是該指南形成的過程尚未說明，且未附上證據的等級及推薦意見的強度[7]。澳大利亞NBOCC于2008年發(fā)布的《淋巴水腫研究證據的綜述：發(fā)病率、預防、危險因素、治療》[8]是基于循證的臨床實踐指南，目前尚未更新，針對人群包括乳腺癌、前列腺癌、婦科癌癥、黑色素瘤患者，納入的研究包括隨機對照試驗、隊列研究、原始研究、系統(tǒng)綜述以及淋巴水腫協會、癌癥協會、治療中心三大機構中關于淋巴水腫預防行為的建議，主要包括避免患肢接種疫苗、穿刺、抽血、測血壓，避免劇烈活動等共10項預防行為，該指南證據的等級采用的是國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會(National Health And Medical Research Council，NHMRC)的標準并對指南形成的過程進行了簡單介紹。腫瘤護理協會(ONS)發(fā)布了《闡述淋巴水腫：淋巴水腫將理論應用于實踐的進展》[35]，該指南根據臨床實踐指南、系統(tǒng)綜述、Meta分析、原始研究、專家意見于2008年制定，經過淋巴水腫權威專家論證、修訂，2014年進行更新，屬于循證性指南，權威性和實用性均較強，分為4個模塊，包括淋巴水腫的診斷、管理、風險評估、治療，針對人群是癌癥患者及癌癥相關淋巴水腫患者，并對推薦意見的強度進行了介紹：如可降低充血治療、加壓包扎、感染治療是推薦使用的，維持理想體質量、手動淋巴引流、皮膚護理是可能有效的，運動鍛煉、復發(fā)性感染預防性使用抗生素是有利也有弊的，專家的意見包括避免患肢穿刺、測量血壓，保持皮膚良好狀態(tài)，航空旅行注意事項等[9]。2009年國家癌癥合作中心(NCC-C)與英國NICE的指南開發(fā)小組制定的《晚期乳腺癌的診斷與治療》[10]于2014年進行更新，是循證性指南，主要采用的臨床循證證據包括隨機對照試驗和系統(tǒng)綜述；該指南開發(fā)小組成員包括患者及護理人員，涉及的內容包括乳腺癌藥物推薦、診斷和評估、支持性護理、并發(fā)癥的管理，但是其對于淋巴水腫的治療與預防未能有效分開，證據未劃分等級，缺乏相應推薦意見強度。2007年中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會經過草案提出、通訊評審、現場投票表決以及專家復審等階段最終確定了《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范》，并于2015年進行更新[11]，屬于共識性指南，關于BCRL預防行為在2011版中開始涉及，之后2013、2015版均提到具體包括預防感染、避免高溫環(huán)境、避免負重、其他如坐飛機帶彈力袖套4部分內容，但內容均未進行更新，也未見相關證據及推薦意見強度。

3.2 BCRL預防行為相關臨床實踐指南的推薦意見和應用說明 納入的5篇[7-11]BCRL預防行為相關臨床實踐指南共析出16條涉及淋巴水腫預防行為的推薦意見，按照提及頻次由高到低排序，前4項內容依次是：鍛煉(5次)、壓縮服裝的使用(4次)、感染(蜂窩織炎)的處理(4次)、皮膚護理(4次)；僅提及1次的內容依次為：醫(yī)療檢查，手術，乳房X線檢查，剃須刀，醫(yī)院、醫(yī)生辦公室、醫(yī)療設備。由此可見醫(yī)務人員對淋巴水腫預防多推薦鍛煉、保持理想體質量、預防感染、注意皮膚護理等意見。推薦意見提及頻次較少不代表不重要，如“醫(yī)療檢查”可以及時發(fā)現是否有淋巴水腫的風險進而考慮是否進行早期篩查；“手術”時通知外科醫(yī)生，并提前與淋巴水腫保健師討論淋巴水腫護理計劃，做好準備防止術后持續(xù)和加重腫脹；針對“醫(yī)院、醫(yī)生辦公室、醫(yī)療設備”應寫一份關于肢體風險的標準，因為很多患者有不同程度的發(fā)生淋巴水腫的風險，且不易確定，應對肢體有淋巴水腫風險的患者做出合理的保護。

3.3 現有BCRL預防行為相關臨床實踐指南存在的主要問題 現有BCRL預防行為臨床實踐指南存在的主要問題包括以下幾個方面：(1)指南方法學問題：部分納入的臨床實踐指南并沒有介紹指南制定的過程以及形成推薦意見的方法(如會議、投票)及解決分歧的方法，同時部分臨床實踐指南沒有進行定期回顧和修正；指南發(fā)布3～5年后需要進行一次更新[36]。(2)指南實用性問題：針對BCRL預防行為的專業(yè)臨床實踐指南較少，部分淋巴水腫預防行為的推薦意見不明確，未介紹采取何種運動方式以及運動的強度和時間等。臨床實踐指南中多條預防行為的實施(如術后腫脹的處理、穿壓縮服裝前的討論等)與淋巴水腫專業(yè)人員相關，但我國目前尚無專門的淋巴水腫網站和診療中心，僅在上海、北京有少數以淋巴水腫治療為主的醫(yī)院，并且缺乏淋巴水腫保健師等專業(yè)人員[37]。

3.4 構建適合本土的BCRL預防行為相關臨床實踐指南的重要意義和對后續(xù)研究的啟示 BCRL的發(fā)生率逐年升高[38]。醫(yī)務人員作為患者住院期間主要的治療、健康照護者，其BCRL預防行為專業(yè)的知識、態(tài)度、行為對預防患者BCRL的發(fā)生發(fā)展有著關鍵作用[10]。但是部分醫(yī)護人員及患者對BCRL預防行為的相關知識掌握欠佳，而且目前國內尚未檢索到BCRL預防行為相關臨床實踐指南，患者得到的推薦意見尚不統(tǒng)一、缺少科學依據。在應用臨床實踐指南時要考慮到使用對象與目標人群、國內目前現有基礎設施和醫(yī)療條件是否滿足，應結合當地實地情況考慮臨床指南的可行性，切不能直接照搬國外的指南[39]。

綜上所述，研究人員及醫(yī)務人員依據循證的方法制訂臨床實踐指南是當前國內BCRL預防行為的發(fā)展趨勢，在根據我國人口特點、國情和臨床實際情況以及醫(yī)療政策等因素的影響下提出推薦意見。在國外現有臨床實踐指南的基礎上，利用現有最佳證據、構建科學規(guī)范的BCRL預防行為相關臨床實踐指南，為指導患者BCRL預防行為提供基于循證的最佳實踐信息，有利于保障患者行為的安全，降低BCRL的發(fā)生率，提高其生活質量。

作者貢獻：王惠雪進行資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李惠萍、楊婭娟、蘇丹進行文章評估、資料收集；張婷進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Current Status and Content of Clinical Practice Guidelines for the Prevention of Postoperative Breast Cancer-related Lymphedema

WANGHui-xue,LIHui-ping*,YANGYa-juan,SUDan，ZHANGTing

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To summarize and analyze the content of clinical practice guidelines for the prevention of postoperative breast cancer-related lymphedema(BCRL) both at home and abroad in order to provide a reference for developing this kind of clinical practice guidelines suited to breast cancer patients in China.Methods In June 2016，themes related to the prevention of postoperative BCRL were extracted based on analyzing the contents of relative clinical practice guidelines both at home and abroad included by searching the Internet.Results A total of 5 clinical practice guidelines for preventing postoperative BCRL〔4 in English(1 has not been revised up to the searching time),and 1 in Chinese〕 were included.Finally 16 recommendations related to the prevention of postoperative BCRL were identified.Of them,4 were mentioned most frequently:exercise(5 times),followed by compression garments(4 times),treatment of infection or prophylactic antibiotic treatment of recurrent infection(4 times),and skin care(4 times).Conclusion There are no special clinical preventive guidelines and standardized clinical preventive guidance for postoperative BCRL in China yet.And the development of them should be based on the actual medical conditions in China.

Breast neoplasms;Postoperative complications；Lymphedema;Universal precautions;Health behaviorr;Guidebooks

安徽省高校省級自然科學研究項目(KJ2013Z110)

R 737.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.002

2016-11-20；

2017-01-10)

230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學護理學院

*通信作者：李惠萍，教授；E-mail：hulihuizi@163.com

*Correspondingauthor:LIHui-ping,Professor；E-mail:hulihuizi@163.com