王佩佩，羅 雯*，禹 錚，李明瑋

·新進(jìn)展·

慢性便秘的研究進(jìn)展

王佩佩1，羅 雯1*，禹 錚2，李明瑋1

慢性便秘作為癥狀學(xué)診斷，是臨床胃腸病學(xué)的重要組成部分。本文通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，慢性便秘在全球范圍內(nèi)均較普遍，不僅損害患者的軀體及精神心理健康，其診治過程也造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，此外慢性便秘亦未引起人們的足夠重視。本文就慢性便秘治療的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，其治療主要集中在非藥物調(diào)整及藥物治療方面，外科手術(shù)因其風(fēng)險(xiǎn)尚未廣泛普及。

便秘；流行病學(xué)；疾病負(fù)擔(dān)；治療

王佩佩，羅雯，禹錚，等.慢性便秘的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(3)：370-374.[www.chinagp.net]

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慢性便秘是全球范圍內(nèi)常見的胃腸功能紊亂，隨著人口老齡化社會(huì)的到來及生活方式的改變，可以預(yù)見未來慢性便秘患病率將繼續(xù)增加，同時(shí)其對(duì)工作生活的影響及疾病負(fù)擔(dān)亦上升[1]。然而，目前人群對(duì)慢性便秘的重視程度仍較低，同時(shí)濫用瀉藥，欠缺規(guī)范診療的意識(shí)，致使慢性便秘病程反復(fù)遷延[2]。因此，有必要了解慢性便秘相關(guān)進(jìn)展，從而為患者提供及時(shí)正確的診治方案?；诖耍疚臍w納了慢性便秘的流行病學(xué)特點(diǎn)、分型及治療的相關(guān)進(jìn)展。

1 慢性便秘的流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 慢性便秘的患病率 慢性便秘是全球范圍內(nèi)常見的胃腸功能紊亂表現(xiàn)之一。北美洲、歐洲、亞洲、大洋洲、南美洲、南非慢性便秘的患病率分別為3.2%～45.0%、0.7%～79.0%、1.4%～32.9%、4.4%～30.7%、26.8%～28.0%、29.2%[3]。巴西、伊朗、法國(guó)、哥倫比亞的慢性便秘患病率分別26.9%、22.9%、22.4%、21.7%[4]。相對(duì)于西方國(guó)家，中國(guó)慢性便秘患病率較低，為6%[5]。慢性便秘患病率在各項(xiàng)研究中存在較大的差異，一則可能是文化、飲食、基因、環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等方面的原因，再則可能與研究人群、采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)[6]。

1.2 慢性便秘的影響因素

1.2.1 年齡對(duì)慢性便秘的影響 目前多數(shù)研究已證實(shí)慢性便秘與年齡相關(guān)[3]。老年人慢性便秘患病率高達(dá)50%，而在養(yǎng)老院中慢性便秘患病率更高[7]。早期我國(guó)于普林等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性便秘總患病率為11.5%，其中60～65歲組的患病率為8.7%，而>85歲組則高達(dá)19.5%，明確證實(shí)慢性便秘與年齡呈正相關(guān)。老年人慢性便秘高發(fā)可能與以下因素相關(guān)：液體、膳食纖維攝入不足，日?；顒?dòng)減少，社會(huì)支持減少；健康狀況變差；可能同時(shí)合并糖尿病、卒中、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)或代謝系統(tǒng)疾??；藥物不良反應(yīng)[8-9]。

1.2.2 性別對(duì)慢性便秘的影響 多數(shù)研究證實(shí)，女性慢性便秘病率高于男性，全球女性和男性患病率比值為1.1～10.0[10]。美國(guó)一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，女性和男性的慢性便秘患病率比值為1.01～3.77[11]。女性慢性便秘患病率高，一方面與生理機(jī)制有關(guān)，雌激素可降低結(jié)腸傳輸速率，延長(zhǎng)結(jié)腸傳輸時(shí)間，進(jìn)而引起慢性便秘；另一方面可能與女性更易傾訴自己的癥狀有關(guān)，巴西一項(xiàng)研究顯示，在主訴有排便頻率減少的人群中，女性占12.9%，男性僅占4.5%[12]；此外，婦科手術(shù)、分娩引起的盆底神經(jīng)肌肉損傷、子宮脫垂等均可引起便秘，研究發(fā)現(xiàn)，有生育史的女性慢性便秘患病率高于無生育者[13]。

1.2.3 其他影響因素 澳大利亞的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與慢性便秘的發(fā)生存在相關(guān)性[13]。早期研究顯示，精神心理因素如抑郁和焦慮可能與慢性便秘的發(fā)生相關(guān)[14]。此外，飲食習(xí)慣及健康狀況也影響慢性便秘的發(fā)生，如進(jìn)食少、膳食纖維及液體攝入低、基礎(chǔ)疾病等均會(huì)促進(jìn)慢性便秘的發(fā)生[8]。而家族史、體質(zhì)量、文化程度等與慢性便秘的關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.3 慢性便秘的影響 慢性便秘反復(fù)發(fā)生可直接降低患者的生活質(zhì)量，而慢性便秘引起的如高血壓以及排便用力情況下誘發(fā)的急性心腦血管疾病等非胃腸道并發(fā)癥和胃炎、胃食管反流、痔瘡等胃腸道并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患者的健康[12]。理論上，慢性便秘不會(huì)增加病死率，但研究顯示，長(zhǎng)期便秘者的總病死率高于無便秘者[15]，其具體機(jī)制尚不明確，可能與同時(shí)存在其他嚴(yán)重疾病有關(guān)。此外，長(zhǎng)期便秘者的抑郁發(fā)生率也高于非便秘者[15]。

慢性便秘的影響還包括其造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。英國(guó)有研究顯示，每年瀉藥支出共6 000萬(wàn)英鎊，瀉藥費(fèi)用巨大[16]。瀉藥在便秘總藥品中所占比例逐年增加，如1992—1933年澳大利亞瀉藥的使用率為6%，2003—2004年已上升至15%[10]。除瀉藥外，慢性便秘相關(guān)的其他費(fèi)用巨大，如瑞典的研究顯示，每人每年慢性便秘相關(guān)費(fèi)用達(dá)5 388歐元，其中護(hù)理費(fèi)用為951歐元[17]。同時(shí)慢性便秘還會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)力降低，有研究顯示每月慢性便秘患者人均缺勤可達(dá)2.4d[18]。與正常人相比，因慢性便秘耽誤工作學(xué)習(xí)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步影響生活質(zhì)量，并造成經(jīng)濟(jì)損失[19]。

然而，慢性便秘的高患病率及危害并未引起人群的足夠重視。巴西一項(xiàng)研究顯示，僅有不足5%的患者因慢性便秘咨詢醫(yī)生[12]。一項(xiàng)關(guān)于慢性便秘的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在為期12個(gè)月的隨訪期間，慢性便秘患者接受與之相關(guān)的醫(yī)療保健次數(shù)平均為(2.3±7.5)次，而其他醫(yī)療保健次數(shù)平均為(15.2±19.5)次[17]。當(dāng)問及不看醫(yī)生的原因時(shí)，36%的患者認(rèn)為慢性便秘不嚴(yán)重，而22%的患者則不認(rèn)為有慢性便秘[2]。

2 慢性便秘的分型

根據(jù)引起便秘的原因?qū)⒈忝胤譃樵l(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘。在明確診斷原發(fā)性便秘前，首先需明確有無繼發(fā)因素引起的便秘，常見慢性便秘的繼發(fā)因素見表1[20-21]。

如能除外上述繼發(fā)因素，可診斷原發(fā)性便秘，原發(fā)性便秘又可依據(jù)肛門直腸功能改變及腸道動(dòng)力特點(diǎn)分為3型：(1)慢傳輸型便秘：表現(xiàn)為直腸感覺功能減退及糞便通過結(jié)腸時(shí)間延長(zhǎng)。研究表明，慢傳輸型便秘與高幅推進(jìn)性收縮顯著減少有關(guān)[22]，亦有研究表明，Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少、腸神經(jīng)元及神經(jīng)角質(zhì)細(xì)胞改變亦是引起慢傳輸型便秘的原因之一[23]。(2)排便障礙型便秘：排便障礙型便秘與排便時(shí)腹部肌肉收縮與盆底肌肉舒張不協(xié)調(diào)，和/或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，或泌尿系、婦科疾病引起的會(huì)陰部梗阻有關(guān)。診斷需滿足肛門直腸排便功能異常的表現(xiàn)。(3)混合型便秘：患者同時(shí)存在結(jié)腸傳輸減慢和肛門直腸排便功能障礙的表現(xiàn)。

3 慢性便秘的治療

3.1 非藥物治療 調(diào)整飲食及生活方式是控制慢性便秘的第一步。正常情況下清晨醒后、飯后及適量活動(dòng)后結(jié)腸動(dòng)力增強(qiáng)，故建議患者在這段時(shí)間嘗試排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。有研究已證實(shí)，通過調(diào)整飲食及生活方式可改善慢性便秘癥狀及患者生活質(zhì)量[24]。

3.1.1 增加膳食纖維及液體攝入量 增加膳食纖維及液體攝入量可加快結(jié)腸蠕動(dòng)。研究顯示，含益生菌及膳食纖維的復(fù)合制劑可顯著增加每周自發(fā)排便次數(shù)，并可有效緩解便秘癥狀[25]。然而既往有高纖維飲食后繼發(fā)腸梗阻的報(bào)道[26]，而歐車前草制劑(天然纖維)、甲基纖維素(半合成纖維)、聚卡波非鈣(合成纖維)等可溶性纖維則可避免腸梗阻的發(fā)生[27]。對(duì)于老年人，尤其合并心腎疾病時(shí)，需合理限制液體攝入量。

表1 繼發(fā)性便秘常見原因[20-21]

3.1.2 益生菌 益生菌改善腸道菌群的作用已被人群熟知并廣泛應(yīng)用[28]。有薈萃分析得出益生菌可縮短全胃腸道傳輸時(shí)間，改善排便頻率及排便連貫性的結(jié)論，且無不良反應(yīng)，其機(jī)制可能是益生菌可增加腸道內(nèi)短鏈脂肪酸聚集而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，進(jìn)而改善慢性便秘[29]。然而目前尚缺乏益生菌與慢性便秘聯(lián)系的研究數(shù)據(jù)。研究顯示，活性枯草芽孢桿菌聯(lián)合乳果糖治療便秘療效顯著優(yōu)于單用乳果糖或活性枯草芽孢桿菌，且無明顯不良反應(yīng)，其安全性及療效得到進(jìn)一步證實(shí)[30]。然而，益生菌治療慢性便秘面臨著選擇何種菌株、劑量進(jìn)而達(dá)到更好的療效的問題，這仍需臨床試驗(yàn)證實(shí)。

3.1.3 栓劑和灌腸劑 一般用于改善老年住院患者排便障礙，預(yù)防糞便坎塞。磷酸鈉鹽灌腸和肥皂水灌腸常見不良反應(yīng)分別為電解質(zhì)失衡和直腸黏膜損傷[5]。

3.1.4 生物反饋療法 通過神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和視覺語(yǔ)言反饋使排便功能障礙患者學(xué)會(huì)排便時(shí)適當(dāng)用力，主要適用于排便障礙型便秘。訓(xùn)練的主要目的是降低排便感覺的閾值。對(duì)于老年排便功能障礙患者，生物反饋療法是一個(gè)有效選擇[31]，但目前缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

3.2 藥物治療 慢性便秘藥物治療需采用個(gè)體化療法，尤其是合并心腎疾病，依據(jù)藥物特點(diǎn)可分4類。

3.2.1 刺激性瀉劑 通過刺激腸黏膜感覺神經(jīng)，增加結(jié)腸動(dòng)力及分泌而改善排便，此類藥物包括番瀉葉、大黃、蘆薈、比沙可啶等。比沙可啶可顯著改善每周自發(fā)排便次數(shù)及便秘癥狀，提高生活質(zhì)量，且藥物耐受性良好[32]。較早有研究顯示，在結(jié)腸鏡前高劑量的番瀉葉在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、耐受性及可接受性上均顯著優(yōu)于聚乙二醇，而不良反應(yīng)無差別[33]。盡管此類藥物療效明確，但長(zhǎng)期服用有潛在的腸神經(jīng)病變?nèi)缟窠?jīng)節(jié)變性和神經(jīng)元缺失[21]。

3.2.2 滲透性瀉劑 在腸道通過其高滲作用吸收水分，改善腸道傳輸及大便稠度，乳果糖、乳糖醇和聚乙二醇最常見且安全性好，可用于老年、妊娠患者。

乳果糖和乳糖醇是結(jié)腸細(xì)菌合成且不被吸收的雙糖，通過增加大便水分軟化大便，縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，改善每周排便頻率；早期研究顯示，乳果糖可增加腸道雙歧桿菌數(shù)量，而乳果糖聯(lián)合活性枯草芽孢桿菌療效優(yōu)于單用乳果糖或單用活性枯草芽孢桿菌，且安全有效[30]。乳糖醇和乳酸桿菌合劑在增加腸道活動(dòng)的同時(shí)還有改善腸道黏膜免疫功能的作用[34]。

聚乙二醇是不被吸收的長(zhǎng)鏈高分子聚合物，通過高滲作用增加糞便重量，改善大便稠度，同時(shí)不影響液體離子交換。泰國(guó)有研究顯示，硬聚乙二醇4000治療后，兒童慢性便秘每周自發(fā)排便次數(shù)多于乳果糖[35]，但試驗(yàn)未就兩者安全性及不良反應(yīng)進(jìn)行研究。聚乙二醇對(duì)臥床不起、藥物等因素繼發(fā)便秘患者的療效也得到驗(yàn)證[36]。

3.2.3 促分泌劑 魯比前列酮：通過激活腸上皮細(xì)胞頂端的2型氯離子通道，促進(jìn)氯離子分泌，進(jìn)而促進(jìn)腸道黏液分泌。魯比前列酮可顯著增加每周自發(fā)排便次數(shù)，改善大便稠度、排便費(fèi)力及嚴(yán)重便秘癥狀。日本有研究顯示，魯比前列酮可顯著增加慢性特發(fā)性便秘患者每周自發(fā)排便次數(shù)，長(zhǎng)期服用還可顯著增加患者的健康評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分，且未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)[37]。此外，魯比前列酮還能明顯改善繼發(fā)于阿片類藥物便秘患者的每周完全自發(fā)排便次數(shù)[38]。

利那洛肽：腸上皮細(xì)胞頂端鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動(dòng)劑，通過增加細(xì)胞內(nèi)外的環(huán)磷酸鳥苷，進(jìn)而增加腸道氯離子、碳酸氫鹽及水分的分泌，加快腸道蠕動(dòng)。研究顯示，利那洛肽可顯著改善便秘患者的完全自發(fā)排便頻率、排便用力及排便連貫性[39]。研究表明，利那洛肽可以改善慢性便秘引起的嚴(yán)重腹部癥狀如腹脹、脹滿、腹部不適等，并顯著改善患者的生活質(zhì)量[40]。

3.2.4 促動(dòng)力劑 生理情況下，腸嗜鉻細(xì)胞分泌5-羥色胺(5-HT)，增加腸道動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，故5-HT受體激動(dòng)劑通過刺激乙酰膽堿釋放可激發(fā)產(chǎn)生腸蠕動(dòng)。普蘆卡必利為高親和力的5-HT4受體激動(dòng)劑，有很高的生物利用度且不被細(xì)胞色素P3A4代謝。研究證實(shí)，普蘆卡必利可顯著縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，不同劑量普蘆卡必利的療效差異不明顯，而高劑量普蘆卡必利引起的不良反應(yīng)則較明顯[41]。一項(xiàng)普蘆卡必利治療老年住院患者便秘安全性的雙盲對(duì)照研究顯示，普蘆卡必利無其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，其安全性得到證實(shí)[42]。

3.3 外科手術(shù)治療 慢性便秘外科治療對(duì)一線保守治療方案無效的患者可能有效，可緩解部分患者的便秘癥狀，提高其生活質(zhì)量，但手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，并且目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的慢性便秘手術(shù)指征[43]，故便秘手術(shù)治療需慎重進(jìn)行。

3.3.1 慢傳輸型便秘的外科手術(shù)治療 經(jīng)保守治療效果不佳或無效的慢傳輸型便秘可考慮行外科手術(shù)治療，常用術(shù)式為經(jīng)腹全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)等，研究結(jié)果顯示，術(shù)后療效較好，術(shù)后滿意度為80%～100%[44]。然而，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥仍不容忽視。

3.3.2 排便障礙型便秘的外科手術(shù)治療 排便功能障礙型便秘常伴有如直腸內(nèi)套疊、直腸前突等多種解剖學(xué)變異，其手術(shù)指征復(fù)雜，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用術(shù)式有直腸黏膜排列結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜切開前臂修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)、恥骨直腸肌部分切除等。排便功能障礙型便秘的手術(shù)指征及術(shù)式多樣，并且手術(shù)療效也不盡相同，一項(xiàng)關(guān)于行經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)后療效的研究顯示，80%的患者直腸形態(tài)學(xué)有修復(fù)，但僅有60%的患者便秘癥狀得到改善[45]。手術(shù)常見并發(fā)癥為大便失禁，可能與肛門擴(kuò)張、直腸容積減少有關(guān)。

3.3.3 混合型便秘的外科手術(shù)治療 多數(shù)慢性便秘患者同時(shí)存在結(jié)腸傳輸減慢和肛門直腸排便功能障礙表現(xiàn)，可切除部分結(jié)腸改善慢傳輸型便秘癥狀，同時(shí)對(duì)直腸進(jìn)行游離和盆底重建來解決排便障礙問題，但手術(shù)療效尚不確定[46]。

4 小結(jié)

慢性便秘作為世界范圍內(nèi)常見的胃腸功能紊亂癥狀，可影響各個(gè)年齡段人群的身心健康及生活質(zhì)量。目前已明確女性、高齡為便秘的易感因素，此外低經(jīng)濟(jì)文化水平、焦慮、抑郁等也是誘發(fā)和加重慢性便秘的因素[13]。慢性便秘的危害不僅包括癥狀本身，其誘發(fā)的急性心腦血管事件可直接增加疾病相關(guān)死亡率，同時(shí)慢性便秘導(dǎo)致診治相關(guān)的花費(fèi)以及影響生產(chǎn)力下降方面所起的作用也不容忽視。關(guān)于慢性便秘的治療，首先針對(duì)病因治療，同時(shí)改善生活方式，建立良好的排便習(xí)慣，調(diào)整精神心理狀態(tài)，個(gè)體化應(yīng)用通便藥，慎重選擇手術(shù)治療，合理規(guī)范的診治能有效緩解癥狀，同時(shí)降低盲目診治的費(fèi)用。然而歸根結(jié)底，這些問題的出現(xiàn)均源于人群缺乏對(duì)慢性便秘足夠的了解和重視，因此在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)普遍開展便秘相關(guān)健康教育與宣傳顯得尤為必要。

作者貢獻(xiàn)：王佩佩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集，文獻(xiàn)/資料整理，撰寫論文；李明瑋進(jìn)行論文的修訂；禹錚進(jìn)行英文的修訂；羅雯負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Research Progress of Chronic ConstipationWANGPei-pei1,LUOWen1*,YUZheng2,LIMing-wei1
1.Department of Rheumatology,Fu Xing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

2.Department of Gastroenterology,Fu Xing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

*Corresponding author:LUO Wen,Associate professor,Chief physician;E-mail:fxlw2006@163.com

Asasymptomatologicaldiagnosis,chronicconstipationisanimportantcomponentofclinicalgastroenterology.Thepaperfindsthatchronicconstipationisagloballycommondiseasethroughliteratureretrieval.Itnotonlydamagesthepatient′sphysicalandmentalhealth,butalsoitsdiagnosisandtreatmentprocessalsocauseahugefinancialburden,whichseriouslyaffectstheirqualityoflife.Inaddition,chronicconstipationhasnotattractedenoughattentionfrompeople.Thepapersummarizesthecorrelatedprogressoftreatmentofchronicconstipation,findsthatcurrentlythetreatmentsofchronicconstipationaremainlyfocusedonnon-pharmaceuticaladjustmentanddrugtherapy,andsurgicaltherapyisnotyetwidelyavailableduetoitshighrisk.

Constipation;Epidemiology;Burdenofillness;Treatment

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.020

2016-08-18；

2016-12-26)

1.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

2.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院消化內(nèi)科

*通信作者：羅雯，副教授，主任醫(yī)師；

E-mail：fxlw2006@163.com