王演藝，高繼龍

1.272067 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 2.272111 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

·全科醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)關(guān)注·

醫(yī)療保險(xiǎn)視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系與實(shí)施優(yōu)化

王演藝1，高繼龍2*

整合養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源，構(gòu)建養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等一站式服務(wù)體系，是滿足多元化健康養(yǎng)老需求的必然趨勢(shì)。本文依據(jù)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要結(jié)構(gòu)關(guān)系及其特點(diǎn)，基于醫(yī)保視閾研究服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)能力、行政監(jiān)管、報(bào)銷結(jié)算等方面面臨的問題，并分析精準(zhǔn)規(guī)劃定位、行政協(xié)同聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保制度整合、“醫(yī)養(yǎng)對(duì)接”“醫(yī)醫(yī)對(duì)接”、商業(yè)保險(xiǎn)配套等對(duì)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)化作用。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；結(jié)構(gòu)關(guān)系；醫(yī)保；優(yōu)化

王演藝，高繼龍.醫(yī)療保險(xiǎn)視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系與實(shí)施優(yōu)化[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(3)：278-282.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,GAO J L.Structural relations and optimization of medical-nursing combined care modes under medical insurance perspective [J].Chinese General Practice，2017，20(3)：278-282.

在經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展和老齡化程度加劇的雙重背景下，以健康養(yǎng)老服務(wù)需求為導(dǎo)向的多層次、多元化的養(yǎng)老理念越發(fā)被廣大人群接受。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合有利于發(fā)展服務(wù)產(chǎn)業(yè)，保障老年群體權(quán)益，同時(shí)推動(dòng)社會(huì)消費(fèi)、增加就業(yè)崗位，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。2013年國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號(hào))[1]明確提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，2015年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出“到2020年基本形成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”[2]。

1 當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要結(jié)構(gòu)關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以4類結(jié)構(gòu)為主[3-4]。

第一類是一定區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)合作協(xié)議(見圖1)，如預(yù)約特約服務(wù)、綠色通道、對(duì)口支援等，兩者建立對(duì)等的合作關(guān)系。這一類結(jié)構(gòu)模式中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度較低，雖然兩者是合作關(guān)系，但醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保報(bào)銷仍以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主。

第二類是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、康復(fù)中心等，有能力者還可以申請(qǐng)開辦老年病醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等，形成以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的統(tǒng)屬關(guān)系，也稱“引醫(yī)入養(yǎng)”(見圖2)。傳統(tǒng)模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于設(shè)置醫(yī)務(wù)部門并沒有硬性規(guī)定，即使設(shè)有醫(yī)務(wù)部門，其醫(yī)療專業(yè)服務(wù)能力仍十分有限，硬件設(shè)施不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下提倡和支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)能力，按照已有的規(guī)定，符合資質(zhì)的服務(wù)機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。

圖1 合作關(guān)系

圖2 統(tǒng)屬關(guān)系——“引醫(yī)入養(yǎng)”

第三類是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增加養(yǎng)護(hù)、康復(fù)床位，設(shè)立相關(guān)老年科室，如老年病科、老年康復(fù)科等，或者鼓勵(lì)公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)穩(wěn)妥推進(jìn)部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為護(hù)理型、康復(fù)型接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的“引養(yǎng)入醫(yī)”的統(tǒng)屬關(guān)系(見圖3)。這一類結(jié)構(gòu)模式的醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)，尤其是已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠?yàn)槿胱≡摍C(jī)構(gòu)的老年人提供真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。但由于醫(yī)療資源存在總量有限、分配不均等問題，老年人長期住院、重復(fù)治療使得資源利用率較低。

第四類是由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，形成從屬關(guān)系(見圖4)。這一類結(jié)構(gòu)模型有利于將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸到社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老，轉(zhuǎn)診機(jī)制清晰靈活，能夠?yàn)楦鼜V泛的老年群體提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。

圖3 統(tǒng)屬關(guān)系——“引養(yǎng)入醫(yī)”

Figure 3 Subordinative relation——setting up geriatric departments in medical institutions

圖4 從屬關(guān)系

2 醫(yī)保視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源相融合，讓老年人能夠便利地享受到養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等一站式服務(wù)。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是滿足廣大群眾基本醫(yī)療需求的保障網(wǎng)，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)“醫(yī)”的服務(wù)范圍和服務(wù)能力存在不容忽視的作用，但同時(shí)也是“醫(yī)”“養(yǎng)”融合的瓶頸環(huán)節(jié)之一[5]。

2.1 “醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)能力方面 老年人帶病生存現(xiàn)象普遍存在，根據(jù)我國第六次人口普查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人近半數(shù)患有慢性疾病[6]。而當(dāng)前我國老年醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)總的滿足率僅為15.9%[7]。一方面，基本養(yǎng)老服務(wù)功能有限，養(yǎng)老能力在總體上不足。至2015年底，我國60歲及以上老年人口為22 200萬，占總?cè)丝诘?6.1%,按照國際標(biāo)準(zhǔn)每千名老年人應(yīng)擁有40～50張床位，而當(dāng)前我國每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位僅為30.3張[8]。另一方面，由于醫(yī)護(hù)等功能有限，養(yǎng)老能力面臨“冷熱不均”的相對(duì)不足現(xiàn)象。傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)功能較為單一、專業(yè)服務(wù)能力有限，收費(fèi)較高且均為自費(fèi)項(xiàng)目。目前我國具有醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅占各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的兩成，納入定點(diǎn)醫(yī)保范圍的數(shù)量更是有限。根據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年末我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率為55.2%[8]。雖然以第三類和第四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)能力毋庸置疑，但對(duì)于大基數(shù)老年群體而言，明顯存在床位、專業(yè)服務(wù)人員、硬件設(shè)施等資源不足的問題，甚至出現(xiàn)一床難求、排隊(duì)入住等現(xiàn)象。

2.2 行政監(jiān)管方面 養(yǎng)老服務(wù)主管部門為民政部門，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門為人社部門，醫(yī)療服務(wù)主管部門為國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡稱衛(wèi)計(jì)委)衛(wèi)生部門。面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種聯(lián)合體形式的服務(wù)機(jī)構(gòu)，各部門對(duì)政策落實(shí)、職責(zé)劃分、扶持監(jiān)督等問題尚無統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，甚至存在行政壁壘。割裂的監(jiān)督管理機(jī)制使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機(jī)構(gòu)在籌建、申報(bào)、運(yùn)營等過程中面臨多頭管理或相互推諉的問題。

而在國家已規(guī)定的單獨(dú)針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和單獨(dú)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金補(bǔ)貼及政策扶持方面，缺乏針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)方面的，尤其是民辦機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)和操作細(xì)則。例如服務(wù)機(jī)構(gòu)在申辦初期向民政主管部門提交申請(qǐng)，行政許可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，享受不到衛(wèi)生部門的政策和補(bǔ)貼，也不可能以此執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

2.3 報(bào)銷范疇方面 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖然能夠?yàn)槔夏耆颂峁O大便利，但費(fèi)用和成本也是老年人不得不面對(duì)的問題。從需方角度看，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保繳費(fèi)水平和比例上有較大差異，因此在報(bào)銷起付線、標(biāo)準(zhǔn)、范圍方面也有很大不同[9]。以北京市為例，起付線以上、最高限額以內(nèi)的住院費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付最高報(bào)銷比例達(dá)98.2%，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷比例為85.0%。

從供方角度看，現(xiàn)行結(jié)構(gòu)模式中以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的結(jié)合類型基本明確醫(yī)保報(bào)銷范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也較明晰。而以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的結(jié)合類型，提供醫(yī)療服務(wù)一般收費(fèi)較高昂，且相關(guān)收費(fèi)基本不納入醫(yī)保范疇。加之醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式處于推進(jìn)過程，一些項(xiàng)目處于醫(yī)保報(bào)銷范疇的模糊地帶。例如，截至2014年底我國失能、半失能老年人近4 000萬，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理費(fèi)用為自費(fèi)，而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)的護(hù)理費(fèi)用則可部分報(bào)銷[10]。一些老年人為此選擇長期住院或重復(fù)住院，造成大量醫(yī)療資源被占用，甚至是醫(yī)保基金的流失。而另一些老年人則選擇放棄醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療和護(hù)理，帶病居家養(yǎng)老[11]。

2.4 報(bào)銷結(jié)算方面 隨著候鳥式養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老、回原籍養(yǎng)老、探親訪友等多元化養(yǎng)老方式的出現(xiàn)，異地養(yǎng)老已逐漸被人們接受。新型養(yǎng)老方式的出現(xiàn)不僅可以提升老年人幸福感，還可以優(yōu)化區(qū)域資源配置，形成產(chǎn)業(yè)集聚。然而無論哪種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，醫(yī)保報(bào)銷是異地養(yǎng)老跨省就醫(yī)所面臨的現(xiàn)實(shí)難題。2009年新醫(yī)改啟動(dòng)，國務(wù)院提出異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)[12]。至2016年，我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，30個(gè)省市實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)。但醫(yī)保跨省漫游仍處于布局建設(shè)過程中，并沒有真正實(shí)行。因此跨省異地就醫(yī)的老年人仍需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再回原籍報(bào)銷結(jié)算。

此外，即使是本地養(yǎng)老的老年人，也不一定能夠享受到真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得定點(diǎn)醫(yī)保報(bào)銷的資質(zhì)尚未明確規(guī)定，因此老年人如果選擇前兩類結(jié)構(gòu)關(guān)系的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)(見表1)，則必須外出就醫(yī)或報(bào)銷。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中服務(wù)機(jī)構(gòu)如果已納入定點(diǎn)醫(yī)保范圍，那么老年人能夠?qū)崿F(xiàn)本機(jī)構(gòu)內(nèi)報(bào)銷或者就近報(bào)銷，否則仍需跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)施優(yōu)化建議

3.1 精準(zhǔn)規(guī)劃定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機(jī)構(gòu) 老年人身體素質(zhì)差異較大，在健康狀況、疾病類型、服務(wù)需求水平等方面均存在較大差異，因此對(duì)養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)的需求側(cè)重不同。一味地增加床位增辦服務(wù)機(jī)構(gòu)并不能滿足老年人多元化、多層次的養(yǎng)老醫(yī)療需求。因此，應(yīng)合理調(diào)研一定區(qū)域范圍或行政范圍內(nèi)老年人實(shí)際情況，科學(xué)整合和配置養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，并據(jù)此精準(zhǔn)規(guī)劃、定位、設(shè)立不同類型和具有不同服務(wù)功能側(cè)重點(diǎn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)于一定區(qū)域內(nèi)服務(wù)功能單一、重復(fù)且數(shù)量較多的服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)限制其資格審批，減少資源閑置浪費(fèi)的可能性。對(duì)于本區(qū)域內(nèi)服務(wù)功能缺乏的機(jī)構(gòu)類型，可通過招投標(biāo)、政府購買服務(wù)、公私合作等多元化方式實(shí)現(xiàn)優(yōu)化互補(bǔ)[13]。

3.2 建立“醫(yī)”“養(yǎng)”行政協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制 兼顧養(yǎng)老照護(hù)需求與醫(yī)療需求疊加的健康養(yǎng)老服務(wù)是未來養(yǎng)老的趨勢(shì)，需要多部門打破行政壁壘，切實(shí)建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)籌建方面，2015年民政部、衛(wèi)計(jì)委已明確提出首接責(zé)任制，簡化審批辦理手續(xù)[14]。未來在精準(zhǔn)規(guī)劃和定位的基礎(chǔ)上，多部門應(yīng)進(jìn)一步協(xié)同聯(lián)動(dòng)，理清不同定位的服務(wù)機(jī)構(gòu)在床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)等級(jí)劃分、定點(diǎn)醫(yī)保準(zhǔn)入資質(zhì)、醫(yī)保報(bào)銷范疇和項(xiàng)目等方面的標(biāo)準(zhǔn)，明確和落實(shí)不同機(jī)構(gòu)均能享受到相應(yīng)的補(bǔ)貼及政策扶持。特別是公共資金補(bǔ)助和醫(yī)保報(bào)銷方面，不同結(jié)構(gòu)關(guān)系的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)有其注冊(cè)登記的主管部門，同時(shí)明確其能夠享受其他行政部門補(bǔ)貼的資質(zhì)、補(bǔ)助報(bào)銷的范圍和水平。建議按照權(quán)利、義務(wù)相對(duì)等的原則，依據(jù)注冊(cè)登記服務(wù)項(xiàng)目等作為行政補(bǔ)貼扶持的參考，并接受相關(guān)行政部門的管理?xiàng)l例和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。既滿足服務(wù)機(jī)構(gòu)及老年人合理需求和權(quán)益，又避免公共資源流失和浪費(fèi)，切實(shí)將監(jiān)督和保障醫(yī)養(yǎng)服務(wù)做到實(shí)處。

表1 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在的問題

3.3 提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推進(jìn)醫(yī)保制度整合 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高以及醫(yī)保制度整合的推進(jìn)不僅可以擴(kuò)大保障覆蓋面，體現(xiàn)醫(yī)療保障公平性和普惠性，還可以解決重復(fù)參保、地域局限等問題，最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建國民健康保障體系的目標(biāo)[15]。同時(shí)在“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則下，盡可能保障不同老年群體基本醫(yī)療需求，促使農(nóng)村老年人、非退休老年人選擇和享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)等存在客觀差異，統(tǒng)籌整合醫(yī)保制度過程不僅涉及待遇支付方面的變化，相應(yīng)的籌資繳費(fèi)也會(huì)發(fā)生改變。因此，在推進(jìn)和實(shí)施中應(yīng)結(jié)合地方實(shí)際情況及當(dāng)?shù)鼐用窠?jīng)濟(jì)承受能力，在保障最低水平的同時(shí)設(shè)定合理的可浮動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜。

3.4 整合周邊資源，對(duì)接分級(jí)診療體制 老年群體患病率高，疾病突發(fā)可能性大，不論是哪種結(jié)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，單獨(dú)一所服務(wù)機(jī)構(gòu)在能力和功能上都是非常局限的。分級(jí)診療制度有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的科學(xué)布局，提高醫(yī)療資源配置的合理性。在精準(zhǔn)定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍和服務(wù)功能的基礎(chǔ)上，整合周邊醫(yī)療和養(yǎng)老資源，通過合作協(xié)議、預(yù)留急診床位等方式，確保能夠及時(shí)根據(jù)老年人具體情況進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)“病情加重向上轉(zhuǎn)診治療，病情減輕向下康復(fù)養(yǎng)老”的“醫(yī)醫(yī)對(duì)接”“醫(yī)養(yǎng)對(duì)接”，提升公共資源的利用率。

同時(shí)，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的不斷完善和充實(shí)，可以推廣第四類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)模式，增強(qiáng)對(duì)居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的輻射保障作用。逐漸提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)患有慢性疾病老年人的社區(qū)規(guī)范化管理，形成健康干預(yù)、健康管理、日常治療的漸進(jìn)路徑，使得老年人能夠就近獲得公共衛(wèi)生服務(wù)，為家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老保駕護(hù)航。

3.5 完善風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，配套推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn) 老年群體在醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等過程中由于意外性和不確定性的存在，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的可能性更高[16]。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有廣覆蓋、非營利、保障性等特點(diǎn)，所涵蓋的服務(wù)范圍多以基礎(chǔ)性保障為主，報(bào)銷項(xiàng)目和額度相對(duì)有限。一方面老年人對(duì)長期康復(fù)護(hù)理、基本醫(yī)療的需求十分普遍，另一方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機(jī)構(gòu)也面臨多方面運(yùn)營壓力和風(fēng)險(xiǎn)。2016年7月我國開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，首批試點(diǎn)城市15個(gè)[17]，效果和經(jīng)驗(yàn)有待觀察總結(jié)。因此，可以借鑒美國、日本、新西蘭等國家已有經(jīng)驗(yàn)，在風(fēng)險(xiǎn)防范方面建立針對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和管理體系，在風(fēng)險(xiǎn)分散方面合理配套長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)的推廣和宣傳工作。由于商業(yè)保險(xiǎn)具有營利性特點(diǎn)，因此應(yīng)在參險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、強(qiáng)制性等方面進(jìn)行細(xì)化調(diào)研，鼓勵(lì)人們?cè)谶m宜年齡和健康時(shí)提早入險(xiǎn)，以擴(kuò)大保障覆蓋面，分散個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)損失。

綜上所述，當(dāng)前我國主要的4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系中養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的融合程度存在較大差異，特別在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)視閾下我國整體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍需繼續(xù)推進(jìn)和深化。宏觀層面上，我國社會(huì)醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次的提升、行政協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立、區(qū)域資源的整合和配置等均能夠極大促進(jìn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的融合，而服務(wù)機(jī)構(gòu)在微觀層面也應(yīng)該慎重對(duì)待醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系的選擇及服務(wù)功能的側(cè)重，切實(shí)為老年群體提供便利，以期實(shí)現(xiàn)多層次、寬領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

作者貢獻(xiàn)：王演藝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、 撰寫論文；高繼龍進(jìn)行論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(國發(fā)〔2013〕35號(hào))[EB/OL].(2013-09-06)[2016-07-12].http://www.gov.cn/zhengce/content/2013-09/13/content_7213.htm. The State Council of the People′s Republic of China.Several opinions of the State Council on accelerating the development of the service industry for the elderly(Guidance 2013 No.35) [EB/OL].(2013-09-06)[2016-07-12].http://www.gov.cn/zhengce/content/2013-09/13/content 7213.htm.

[2] 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》[EB/OL].(2015-11-20)[2016-07-17].http://www.gov.cn/xinwen/2015-11/20/content_2969404.htm. The General Office of the State Council forwarded the guiding opinions on promoting the integration of health care and pension services[EB/OL].(2015-11-20)[2016-07-17].http://www.gov.cn/xinwen/2015-11/20/content_2969404.htm.

[3]黃佳豪，孟昉.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(6):63-68. HUANG J H,MENG F.Integrating pension service with medical service for the elderly:necessity,dilemmas and solutions[J].Chinese Journal of Health Policy,2014,7(6):63-68.

[4]劉文俊，孫曉偉，張亮.構(gòu)建全民健康覆蓋視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016,35(1):35-37. LIU W J,SUN X W,ZHANG L.The necessity of implementing the "Medical and Nursing Integration" service mode under the perspective of universal health coverage[J].Chinese Health Economics,2016,35(1):35-37.

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[6]中國2010年人口普查資料[EB/OL].[2016-05-02].http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm. Tabulation on the 2010 population census of the people′s republic of China[EB/OL].[2016-05-02].http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.

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[8]中華人民共和國民政部.2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2016-07-11)[2016-08-12].http://www.mca.go v.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml. Ministry of Civil Affairs of the People′s Republic of China.2015 Statistical bulletin on social services development[EB/OL].(2016-07-11)[2016-08-12].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml.

[9]孫勱，蔣遠(yuǎn)勝.失能老人的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)成本分析——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查[J].西南金融，2014(12):23-26. SUN M,JIANG Y S.Cost analysis on health care service of disabled elderly——investigation of nursing care institutions based on the combination of medical and nursing [J].Southwest Finance,2014(12):23-26.

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[11]戴衛(wèi)東.“社會(huì)性住院”現(xiàn)象及其干預(yù)路徑：一個(gè)文獻(xiàn)分析[J].安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版),2015,43(1):45-51. DAI W D."Social hospitalization" and intervention routes:literature analysis[J].Journal of Anhui Normal University(Humanities and Social Science Edition),2015,43(1):45-51.

[12]中華人民共和國中央人民政府.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知[EB/OL].(2009-03-18)[2016-09-12].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm. The Central People′s Government of the People′s Republic of Chin.Notice of the State Council on printing and distributing the key implementation plan(2009—2011) of the medical and health system reform[EB/OL].(2009-03-18)[2016-09-12].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

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[14]中華人民共和國民政部.民政部 衛(wèi)生計(jì)生委 關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知(民發(fā)〔2016〕52號(hào))[EB/OL].(2016-04-08)[2016-09-23].http://www.mca.gov.cn/article/gk/wj/201604/20160400882200.shtml. Ministry of Civil Affairs of the People′s Republic of China.Ministry of Civil Affairs of the People′s Republic of China，National Health and Family planning Commission of the People′s Republic of China，Notice on making efforts to the work of medical service Institutional licensing(the 〔2016〕52)[EB/OL].(2016-04-08)[2016-09-23].http://www.mca.gov.cn/article/gk/wj/201604/20160400882200.shtml.

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[17]中華人民共和國教育部.人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2016-06-27)[2016-09-23].http://www.moe.edu.cn/s78/A24/A24_zcwj/201607/t20160726_272959.html. Ministry of Education of the People′s Republic of China.Guiding opinions of the general office of the Ministry of human resources and social security on carrying out the pilot project of the long term care insurance system[EB/OL].(2016-06-27)[2016-09-23].http://www.moe.edu.cn/s78/A24/A24_zcwj/201607/t20160726_272959.html.

(本文編輯：毛亞敏)

Structural Relations and Optimization of Medical-nursing Combined Care Modes under Medical Insurance Perspective

WANGYan-yi1,GAOJi-long2*

1.JiningMedicalUniversity,Jining272067,China2.DepartmentofRehabilitativeMedicine,JiningNo.1People′sHospital,Jining272111,China

*Correspondingauthor:GAOJi-long,Residentphysician；E-mail：Jilonggao@163.com

Integrating elderly care and medical resources,and constructing an integrated service system of elderly care,medical care,nursing and rehabilitation,are necessary measures to meet the diversified health and care needs of the elderly.Based on the current main structural relations and characteristics of medical-nursing combined care modes,this article studied the issues that service organizations are facing in the aspects of service ability,administrative supervision,insurance reimbursement,and so on from the medical insurance perspective and analyzed the optimization effect of precise planning and orientation,countermeasures taken by relative administrative institutions at all levels collaboratively,integration of urban resident basic medical insurance and new rural co-operative medical systems,seamless connection of services provided by medical and nursing institutions and by medical institutions at all levels and matched commercial insurance on this kind of modes.

Medical-nursing combined care mode;Structural relations;Medical insurance;Optimization

2016年度山東省社科聯(lián)人文社會(huì)科學(xué)課題(16-ZC-SH-01)；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院青年教師科研扶持基金項(xiàng)目(JY2016RW003)

1.272067 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 2.272111 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.004

2016-08-23；

2016-11-21)

*通信作者：高繼龍，住院醫(yī)師；E-mail：Jilonggao@163.com