程 輝，肖小六，鐘振洲

·病例研究·

巨大食管異物一例報道并文獻復(fù)習(xí)

程 輝*，肖小六，鐘振洲

食管異物為臨床急診常見病，多發(fā)于兒童和老年人，且常常不能提供正確病史，容易導(dǎo)致誤診誤治。如得不到及時、有效治療，則容易引起食管穿孔等并發(fā)癥。本文報道了1例外院疑診為急性胰腺炎的巨大食管異物患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，減少誤診。

異物；食管；胰腺炎，急性壞死性；誤診

程輝，肖小六，鐘振洲.巨大食管異物一例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(4)：504-506.[www.chinagp.net]

CHENG H,XIAO X L,ZHONG Z Z.Huge foreign body in esophagus:report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：504-506.

食管異物患者常存在吞服異物病史，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道癥狀，其中吞咽疼痛為其主要癥狀[1]。但對于不能提供相關(guān)病史、臨床表現(xiàn)的不典型患者，診斷存在一定困難。本文報道的病例存在智力障礙，未能提供相關(guān)病史，主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，血尿淀粉酶急劇升高，外院診斷為急性胰腺炎，入院后迅速確認(rèn)食管有異物并取出，患者血尿淀粉酶急劇下降，痊愈出院。

1 病例簡介

患者，男，18歲，存在智力障礙，平時少言，交流困難。因“被發(fā)現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐7 h”于2015-07-02 00:14急診外院轉(zhuǎn)入院。患者家屬代訴，2015-07-01 17:00發(fā)現(xiàn)患者惡心嘔吐，嘔吐物為口水，無咖啡樣液體，未訴腹痛，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。實驗室檢查示，血清淀粉酶1 286 U/L(參考范圍0～90 U/L)，血糖11.0 mmol/L(參考范圍3.8～6.1 mmol/L)，血清鈣2.2 mmol/L(參考范圍2.2～2.8 mmol/L)，考慮為胰腺炎。予以抑酸、抑酶處理后，癥狀無好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，入住本院。患者自發(fā)病來，精神欠佳，未進食，未睡眠，大小便未解。既往智力低下，表現(xiàn)為少言。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)肝炎及肺結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)創(chuàng)傷史，否認(rèn)輸血史。入院后體檢：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓114/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識清，無力體型，抬入病房，躁動不安，體檢不合作，流涎明顯，全身皮膚黏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸軟，心肺無異常；腹部平坦，無胃腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，壓痛、反跳痛不合作，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。完善實驗室檢查，血氣分析：pH 7.37(參考范圍7.35～7.45)，氧分壓80 mm Hg(參考范圍83～108 mm Hg)，血糖12.2 mmol/L，乳酸3.0 mmol/L(參考范圍0.7～2.2 mmol/L)，剩余堿-4.8 mmol/L(參考范圍-3.0～3.0 mmol/L)；降鈣素原(PCT)1.45 μg/L(參考范圍<0.05 μg/L)；血生化檢查：總膽紅素19.5 μmol/L(參考范圍5.1～19.0 μmol/L)，ALT 14 U/L(參考范圍15～40 U/L)，總膽固醇(TC)5.46 mmol/L(參考范圍2.50～5.20 mmol/L)，C反應(yīng)蛋白(CRP)56.01 mg/L(參考范圍0～8.20 mg/L)；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)17.8×109/L〔參考范圍(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)93.4%(參考范圍40.0%～75.0%)；血清淀粉酶1 023 U/L；尿淀粉酶6 805 U/L(參考范圍0～1 000 U/L)；尿常規(guī)檢查：尿蛋白++；上腹部CT檢查：胰腺影像無明顯異常，膽囊窩區(qū)后緣少許氣體影像，高度警惕空腸臟器穿孔可能，雙腎小結(jié)石；腹部立位平片：無明顯異常。入院診斷：急性胰腺炎？消化道穿孔？予以禁食，頭孢他定(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，靜脈滴注，2 g/次，1次/12 h)和左氧氟沙星(揚子江藥業(yè)集團生產(chǎn)，靜脈滴注，0.4 g/次，1次/d)抗感染治療，奧曲肽(吉林一心制藥有限公司生產(chǎn)，以0.6 mg溶入5%葡萄糖溶液至50 ml，先靜脈推注0.1 mg，隨后以50 μg/h持續(xù)泵入)抑制胰液分泌，奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，先靜脈注射80 mg，后以8 mg/h持續(xù)泵入)制酸護胃，烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，20萬U靜脈注射，1次/6 h)清除炎性遞質(zhì)，丹參酮(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，靜脈滴注，50 mg/次，1次/d)改善循環(huán)，復(fù)方氨基酸(徐州市第五制藥廠有限公司，靜脈滴注，250 ml/次，1次/d)等靜脈營養(yǎng)支持治療，并行胃管胃腸減壓，但胃管置入困難?；颊咭虼嬖谥橇φ系K不能配合，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下多次行喉鏡下明視插管失敗，胃管置入約20 cm后無法進入，考慮存在食管病變。立即行胸部CT檢查，示食管上段約平胸2、3椎體間可見類圓形低密度影，約2.6 cm×2.4 cm，內(nèi)見結(jié)節(jié)高密度影，其上食管擴張，相鄰氣管受壓、右移。提示：食管上段類圓形低密度影，考慮異物，果實？請結(jié)合臨床(見圖1)?？紤]食管異物，聯(lián)系胃鏡室在胃鏡下行食管異物取出術(shù)，術(shù)中見一圓滑李子(見圖2)。因異物大、圓滑，胃鏡下取出失敗，請耳鼻喉科、麻醉科會診，全身麻醉后將食管鏡沿舌根進入，挑起會厭，自環(huán)后區(qū)進入食管，至21 cm處見異物，取異物鉗鉗除部分果肉，暴露果核后，將異物夾緊連同食管鏡一并退出；再次檢查食管，見異物嵌頓處黏膜被覆少許白膜，未見明顯破裂、出血。術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染等支持對癥治療，并密切觀察腹部體征，警惕消化道穿孔。2015-07-03復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.2×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)84.4%，中性粒細(xì)胞計數(shù)8.6×109/L〔參考范圍(1.8～6.3)×109/L〕，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L〔參考范圍(3.8～5.1)×1012/L〕，血紅蛋白112 g/L(參考范圍115～150 g/L)，血細(xì)胞比容34%(參考范圍35%～45%)，血小板計數(shù)127×109/L〔參考范圍(125～350)×109/L〕；血清淀粉酶296 U/L。復(fù)查上腹部CT：上腹部CT平掃未見明顯空腔臟器穿孔征象；部分腸管積氣，請結(jié)合臨床；雙腎細(xì)小結(jié)石，無積液；其余上腹部實質(zhì)臟器平掃未見異常影(胰腺形態(tài)大小正常，密度未見異常)。2015-07-04拔除胃管、經(jīng)口進食。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.9×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)79.9%，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)10.5%(參考范圍3.0%～10.0%)，中性粒細(xì)胞計數(shù)7.9×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白122 g/L，血細(xì)胞比容36.5%，血小板計數(shù)138×109/L；血清淀粉酶239 U/L。2015-07-07復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血尿淀粉酶均在參考范圍內(nèi)。2015-07-09痊愈出院，出院診斷為食管異物。出院1個月后電話隨訪，患者無發(fā)熱、惡心嘔吐及腹痛腹脹等不適癥狀。

注：食管上段存在類圓形低密度影，考慮異物

圖1 患者的胸部CT檢查

Figure 1 CT examination of the patient

注：食管內(nèi)完全嵌頓異物，異物為李子

圖2 患者的胃鏡檢查

Figure 2 Stomachoscopy of the patient

2 討論

食管異物的治療關(guān)鍵為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，如不及時取出，導(dǎo)致食管穿孔后可形成縱隔、胸腔感染、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等，嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)全身膿毒血癥或大出血死亡[2]。本例患者因存在智力障礙，不能正確敘述病史和描述癥狀，體檢不能合作，對疾病的診斷造成了極大影響。后因胃管置入困難才考慮為食管異常，經(jīng)肺部CT和胃鏡診斷明確而未造成明顯延誤，及時將異物取出，患者無穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生，實屬幸運。如患者在外院或入住本院急診科時即行肺部CT檢查，則可及時查出食管異物，避免誤診和病情延誤。因肺部CT檢查可明顯增加患者的醫(yī)療費用，故對于無明顯肺部表現(xiàn)的患者是否需將其作為常規(guī)檢查仍需進一步商榷。

本例患者的血尿淀粉酶急驟、異常升高，是導(dǎo)致誤診的直接原因。通常淀粉酶升高應(yīng)首先考慮胰腺疾病，一般認(rèn)為血清淀粉酶超過參考范圍3倍即可確診為急性胰腺炎[3]。袁建軍[4]認(rèn)為，淀粉酶高于參考范圍上限的5倍以上對診斷急性胰腺炎的特異度很高。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，非胰源性疾病患者也可能會出現(xiàn)淀粉酶升高，夏志雄等[5]將臨床上非胰源性淀粉酶升高的原因總結(jié)為5類，分別為：胸腹部大手術(shù)、有機磷農(nóng)藥中毒、非胰腺疾病急腹癥(潰瘍病穿孔、急性闌尾炎穿孔、化膿性腹膜炎、腸梗阻、慢性肝病、慢性腎炎、異位妊娠破裂等)、腮腺炎性病變及腫瘤、肺癌等。但將食管異物誤診為胰腺炎的病例尚罕見報道。牛凱等[6]認(rèn)為，非急性胰腺炎患者的血清淀粉酶升高一般不超過500 U/L，尿淀粉酶升高一般不超過1 000 U/L。本例患者的血清淀粉酶約超出參考范圍的10倍、尿淀粉酶超出6倍，但兩次胰腺CT檢查均未見明顯異常，腹痛癥狀不明確，無明顯陽性體征；食管異物取出后，患者癥狀緩解，血尿淀粉酶迅速下降，可完全排除胰腺炎的診斷。血清淀粉酶的主要來源為胰腺和唾液腺，由胰型(PAMS)和唾液型(SAMS)兩種同工酶組成?？紤]本例患者是由于頻繁、劇烈的惡心嘔吐，唾液異常分泌導(dǎo)致SAMS異常攀升，癥狀解除后迅速下降。提醒臨床醫(yī)生，對于有唾液異常分泌的患者，對其淀粉酶結(jié)果的判讀需更加謹(jǐn)慎，當(dāng)然，如能檢測PAMS和脂肪酶則更有利于鑒別診斷[7-8]，但大多數(shù)基層醫(yī)院不具備檢測條件。臨床實踐中，如遇到不能提供相關(guān)病史、腹部無陽性體征，但血尿淀粉酶異常升高的患者，應(yīng)仔細(xì)甄別，條件允許應(yīng)盡快完善胰腺影像學(xué)檢查和PAMS、脂肪酶檢測，必要時可結(jié)合胃鏡、腹部B超、胸腹部CT等檢查[9]，以鑒別其是由胰腺疾病還是胰腺外疾病導(dǎo)致。

綜上所述，食管異物可以導(dǎo)致血尿淀粉酶迅速、異常升高，臨床醫(yī)生容易先入為主地考慮為急性胰腺炎而導(dǎo)致過度治療。而部分胰腺外疾病也可導(dǎo)致類似臨床表現(xiàn)，故在診斷時既應(yīng)考慮胰腺本身疾病，也應(yīng)考慮可能是由某些疾病導(dǎo)致的胰腺繼發(fā)改變。應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，并進行全面體格檢查，動態(tài)觀察病情演變，條件允許的情況下盡快完善胰腺影像學(xué)檢查以及PAMS、脂肪酶檢測，必要時結(jié)合胃鏡、腹部B超、胸腹部CT等檢查，綜合分析患者臨床資料，最大限度減少誤診。

作者貢獻：程輝負(fù)責(zé)收集、完善病例資料，查閱相關(guān)文獻，撰寫論文；肖小六、鐘振洲負(fù)責(zé)管理病例。

本文無利益沖突。

[1]姜泗長.耳鼻咽喉科臨床誤診誤治及處理[M].昆明：云南科技出版社，2000：335. QIU S C.Clinical misdiagnosis and therapy of otorhinolaryngology and the treatment[M].Kunming:Yunnan Scientific Publishing Press,2000:335.

[2]劉謙虛，謝鼎華，盧永德，等.食道異物92例臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11(4)：527-528. LIU Q X,XIE D H,LU Y D,et al.Clinical analysis of 92 cases of esophageal foreign body[J].Journal of Chinese Physician,2009,11(4):527-528.

[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：472. LU Z Y,ZHONG N S.Internal medicine[M].7th ed:Beijing:People′s Medical Publishing House,2011:472.

[4]袁建軍.高淀粉酶血癥98例病因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(32)：112-113. YUAN J J.Analysis of the causes of 98 cases of high amylase[J].Chinese and Foreign Medical Research,2012,10(32):112-113.

[5]夏志雄，祝子清，李彥樹，等.非胰源性淀粉酶升高臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2007，2(6)：329-330. XIA Z X,ZHU Z Q,LI Y S,et al.Clinical analysis of non pancreatic amylase elevation[J].China Medicine,2007,2(6):329-330.

[6]牛凱，成宇晶.淀粉酶升高的非胰腺炎腹痛36例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40(4)：380-381. NIU K,CHENG Y J.Clinical analysis of 36 cases of non pancreatitis abdominal pain with amylase[J].Shanxi Medical Journal,2011,40(4):380-381.DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2011.04.033.

[7]王珍全，金佳蕙，仇慧仙，等.川崎病并發(fā)胰腺炎診治分析并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：669-672. WANG Z Q,JIN J H,QIU H X,et al.Diagnosis and treatment of Kawasaki disease complicated with pancreatitis and literature review[J].Chinese General Practice,2015,18(6):669-672.

[8]賀波.血淀粉酶持續(xù)升高時間對急性胰腺炎合并代謝綜合征預(yù)后的預(yù)測價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(9)：1128-1130. HE B.The prognostic value of serum amylase duration in acute pancreatitis with metabolic syndrome[J].Anhui Medical Journal,2015,36(9):1128-1130.

[9]焦鎏鎏，張禹，潘仲林，等.CT對胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(3)：304-306. JIAO L L,ZHANG Y,PAN Z L,et al.The clinical diagnostic value of CT in patients with solid pseudopapillary tumors of pancreas[J].Anhui Medical Journal,2015,36(3):304-306.

(本文編輯：王鳳微)

Huge Foreign Body in Esophagus:Report of One Case and Literature Review

CHENGHui*,XIAOXiao-liu,ZHONGZhen-zhou

DepartmentofEmergency,GanzhouPeople′sHospital,Ganzhou341000,China

Foreign body in esophagus is a clinical common emergency disease,which often occurs in children and the elderly.Moreover,misdiagnosis and therapeutic errors are caused as patients are often unable to provide correct medical history.It will easily lead to serious complications such as esophageal perforation if the patient cannot get timely and effective diagnosis and treatment.The paper reports the clinical diagnosis and treatment process of one case with huge foreign body in esophagus of suspected acute pancreatitis in the other hospital,and combines with literature review to improve the clinicians′ understanding of this disease and reduce misdiagnosis.

Foreign bodies;Esophagus;Pancreatitis,acute necrotizing;Diagnostic errors

R 649.4

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.025

2016-08-04；

2016-12-30)

341000 江西省贛州市人民醫(yī)院急診科

*通信作者：程輝，副主任醫(yī)師；E-mail：cheng20030528@163.com

*Correspondingauthor:CHENGHui,Associatechiefphysician;E-mail:cheng20030528@163.com