趙璐露，蒲里津，趙 玲，王 鈺，華寶桐，郭 濤

·病例研究·

應用雙腔起搏器頻率適應性房室延遲實現(xiàn)雙室收縮再同步超應答一例報道并文獻復習

趙璐露，蒲里津，趙 玲，王 鈺，華寶桐，郭 濤*

本文報道了1例診斷為擴張型心肌病的患者，通過雙腔起搏器單左心室起搏運用頻率適應性房室延遲(RAAV)功能實現(xiàn)心臟再同步化治療(CRT)。通過術后6個月隨訪，QRS波時限由術前170 ms變窄為術后118 ms，左心室舒張末內徑(LVDd)由術前78 mm縮小為術后49 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)由術前32%升高為術后48%，心胸比由術前0.64減小為術后0.55，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級由術前Ⅲ級降低為術后Ⅰ級，左房室瓣反流面積(MRA)由術前14.0 cm2減少為術后1.8 cm2，左心室12節(jié)段達峰時間標準差(TS-SD12)由術前150 ms減少為術后77 ms，主、肺動脈射血時間差(IVMD)由術前47 ms改善為術后33 ms，達到超應答標準。同時結合文獻復習，以提高臨床醫(yī)生對雙腔起搏器通過RAAV實現(xiàn)雙室收縮再同步的認識和應用。

心力衰竭；心臟再同步療法；雙腔起搏器；生理性起搏；頻率適應性房室延遲

趙璐露，蒲里津，趙玲，等.應用雙腔起搏器頻率適應性房室延遲實現(xiàn)雙室收縮再同步超應答一例報道并文獻復習[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(4)：501-503.[www.chinagp.net]

ZHAO L L,PU L J,ZHAO L,et al.Super-response to biventricular systolic resynchronization achieved by dual-chamber pacemaker implantation with rate adaptive atrio-ventricular delay:report of one case and literature review [J].Chinese General Practice，2017，20(4)：501-503.

慢性充血性心力衰竭(CHF)患者常合并心內電活動的傳導異常，當伴左束支傳導阻滯(LBBB)時，左、右心室間收縮不同步，導致室間隔矛盾運動及有效心排血量減少[1]。伴LBBB的CHF患者通常右側希-浦系傳導正常，無需右心室起搏，因此，只要單左心室起搏跟蹤右側固有的房室傳導間期，與自身激動融合即可實現(xiàn)心臟再同步化治療(CRT)。本文報道了1例診斷為擴張型心肌病的患者，通過雙腔起搏器單左心室起搏運用頻率適應性房室延遲(RAAV)功能實現(xiàn)CRT，達到超應答標準，并結合文獻復習，以期提高臨床醫(yī)生對雙腔起搏器通過RAAV實現(xiàn)雙室收縮再同步的認識和應用。

1 病例簡介

患者女，52歲，因“胸悶，氣促2年”于2015-05-06入院。患者于2年前活動時出現(xiàn)胸悶、氣促，休息癥狀緩解，并伴有腹脹、惡心，時感咳嗽。入院診斷為擴張型心肌病，左心擴大，竇性心律，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級。入院后動態(tài)心電圖(Holter)示：竇性心律，完全性LBBB，60次/min及100次/min的PR間期分別為190 ms及130 ms，QRS波時限為170 ms。胸部X線片示：心外形重度增大，心胸比為0.64(參考值為0.50)。心臟彩超示：左心室舒張末內徑(LVDd)為78 mm(參考值為55 mm)，左心房內徑(LAD)為57 mm(參考值為34 mm)，左心室射血分數(shù)(LVEF)為32%(參考值為50%)，主、肺動脈射血時間差(IVMD)為47 ms，左心室舒張早、晚期快速充盈的充盈峰(EA峰)間距為156 ms，主動脈瓣血流速度時間積分(AVI)為19.3 cm，左心室12節(jié)段達峰時間標準差(TS-SD12)為150 ms，左房室瓣反流面積(MRA)為14.0 cm2。符合CRT Ⅰ類適應證，但患者因經(jīng)濟原因不能承擔三腔起搏器費用，向患者及其家屬告知治療方案并簽署知情同意書后，于2015-05-09成功植入帶RAAV功能的雙腔起搏器(BIOTRONIK Talos D)，按常規(guī)方法分別將右心房及左心室電極植入右心耳及左側后靜脈，成功建立右心房+左心室起搏系統(tǒng)，測左心室閾值2.5 V、感知7.0 mV，右心房閾值0.5 V、感知5.5 mV。

術后進行心臟彩超優(yōu)化時同步描記十二導聯(lián)心電圖，延長房室延遲(AVD)，直至腔內圖顯示心房感知-心室感知(AS-VS)，優(yōu)化時心率為80 次/min，測定PR間期為160 ms，以優(yōu)化時的PR間期-感知補償(默認值為30 ms)，即以起搏器感知的房室間期(SAV)130 ms為基線進行滴定，每次以10 ms為步長縮短或延長AVD進行“雙向滴定”，當SAV為110 ms時，AVI、LVEF最大，MRA最小、心電圖上QRS波時限最窄時對應的AVD為優(yōu)化的AVD，設置起始和終止頻率分別為60次/min和100次/min，設置RAAV變化量為：終止頻率的PR間期-起始頻率的PR間期=130-190=-60(ms)，設置起始頻率的SAV為：優(yōu)化的AVD+(起始頻率的PR間期-優(yōu)化時的PR間期)= 110+(190-160)=140(ms)。終止頻率的SAV為：優(yōu)化的AVD-(優(yōu)化時的PR間期-終止頻率的PR間期)=110-(160-130)=80(ms)，打開RAAV功能后起搏器程控的AVD動態(tài)跟蹤右側房室的生理性AVD實現(xiàn)雙室再同步。術后予患者規(guī)范的抗心力衰竭藥物治療，病情明顯好轉。術后6個月隨訪，QRS波時限為118 ms，LVDd為49 mm，LVEF為48%，心胸比為0.55，NYHA心功能分級為Ⅰ級，MRA為1.8 cm2，TS-SD12為77 ms，IVMD為33 ms，均較術前明顯改善，達到超應答標準(見圖1～4)。

注：A為術前心電圖，CLBBB，QRS波時限為170 ms；B為術后6個月心電圖，QRS波時限為118 ms；CLBBB=完全性左束支傳導阻滯

圖1 患者在植入雙腔起搏器術前與術后6個月心電圖QRS波比較

Figure 1 Electrocardiogram QRS complexes of the patient before and 6 months after the dual-chamber pacemaker implantation

注：A為術前胸部X線片檢查結果，心臟外形明顯擴大，心胸比為0.64 ；B為術后6個月胸部X線片檢查結果，心臟外形明顯縮小，心胸比為0.55

圖2 患者在植入雙腔起搏器術前與術后6個月胸部X線片檢查結果比較

Figure 2 X-ray findings of the patient before and 6 months after the dual-chamber pacemaker implantation

注：A為術前組織同步化顯像結果，室間隔、下壁延遲于側壁；B為術后6個月組織同步化顯像結果，左心室同步性良好

圖3 患者在植入雙腔起搏器術前與術后6個月組織同步化顯像結果比較

Figure 3 Tissue synchronization imaging(TSI) results of the patient before and 6 months after the dual-chamber pacemaker implantation

注：A為術前TS-SD12，150 ms；B術后6個月TS-SD12，77 ms；TS-SD12=左心室12節(jié)段達峰時間標準差

圖4 患者在植入雙腔起搏器術前與術后6個月TS-SD12比較

Figure 4 Values of TS-SD12 of the patient before and 6 months after the dual-chamber pacemaker implantation

2 討論

生理狀態(tài)下，室上性激動由房室結，經(jīng)希-浦系快速均勻下傳激動雙側心室，生理性AVD受運動、交感張力及心率改變而呈動態(tài)變化[2]，以協(xié)調心房對心室的充盈，在無房室傳導阻滯時，自身的PR間期就是最佳AVD，而傳統(tǒng)三腔起搏器CRT為保證100%雙室起搏，設定短而固定的AVD[3-6]，抑制自身激動通過房室結下傳心室，廢棄了房室結的生理性AVD功能導致左房室瓣和右房室瓣反流、減少心排血量、惡化血流動力學，這有悖于“房室結優(yōu)先，生理性動態(tài)變化的AVD” 的生理性起搏原則[7]。在傳統(tǒng)三腔起搏器中，右心室電極起搏后激動經(jīng)心肌緩慢非均勻逆希浦系傳導，激動順序發(fā)生改變后，導致心室的不同步[8]，左、右房室瓣反流及左心房擴張，心臟每搏輸出量下降，進而心排血量下降；心室的室內分流能引起左心室的橫向不良重構，使左心室逐漸發(fā)生球形擴張，最終增加心房顫動和心力衰竭的發(fā)病率[9]，這都可能會抵消CRT的益處。通常伴LBBB的心力衰竭患者，右側希-浦系統(tǒng)傳導正常，右心室無需起搏，對于充血性心力衰竭的患者，尤其在無房室傳導阻滯時，應用RAAV功能的起搏器，啟動該功能可模仿生理性AVD，提示單左心室起搏通過RAAV功能跟蹤生理性AVD與從右側希-浦系下傳的自身激動形成融合波實現(xiàn)雙室再同步，實現(xiàn)生理性起搏，同時由于無需右心室耗電起搏，可延長電池壽命，降低CRT費用。

本例患者運用雙腔起搏器單左心室起搏實現(xiàn)雙室收縮再同步，起搏器程控的左側AVD通過RAAV算法動態(tài)跟蹤生理性AVD，與從右側希-蒲系下傳的激動形成融合波，實現(xiàn)CRT。超應答是指CRT術后 6個月患者NYHA心功能分級回退≥1 級或LVEF增加≥20%或絕對值增加≥0.45或左心室收縮末容積(LVESV) 縮小≥15%[10]。本例患者術后6個月隨訪時，LVEF、QRS波時限、心臟同步性指標、心功能分級等臨床評價指標已較術前均有明顯改善，達到超應答標準。運用RAAV算法可跟蹤運動及交感張力變化導致的生理性AVD變化，更符合生理性。另外，由于三腔起搏器實現(xiàn)CRT費用昂貴，許多患者由于經(jīng)濟原因難以接受三腔起搏器治療，運用雙腔起搏器通過RAAV算法可實現(xiàn)雙室收縮再同步，較三腔起搏器實現(xiàn)CRT相比，治療費用可顯著降低，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，更符合我國國情[8]。

作者貢獻：趙璐露、蒲里津進行文章的構思與設計、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；趙璐露、蒲里津、趙玲、王鈺、華寶桐進行文章的可行性分析；郭濤進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Super-response to Biventricular Systolic Resynchronization Achieved by Dual-chamber Pacemaker Implantation with Rate Adaptive Atrio-ventricular Delay:Report of One Case and Literature Review

ZHAOLu-lu,PULi-jin,ZHAOLing,WANGYu,HUABao-tong,GUOTao*

DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity/YunnanInstituteofCardiovascularDiseases,Kunming650032,China

This article reported the positive treatment outcome of 1 patient diagnosed with dilated cardiomyopathy achieved by cardiac resynchronization therapy(CRT) via left ventricular pacing with dual-chamber pacemaker implantation and rate adaptive atrio-ventricular(RAAV) delay.The results of 6-month follow-up showed that the general conditions of the patient were significantly improved,and a super-response to biventricular systolic resynchronization was achieved,which mainly manifested in the following:QRS complexes duration was shortened from 170 ms to 118 ms,left ventricular end-diastolic diameter(LVDd) was decreased from 78 mm to 49 mm,left ventricular ejection fraction(LVEF) was increased from 32% to 48%,the cardiothoracic ratio value was decreased from 0.64 to 0.55,New York Heart Association(NYHA) cardiac functional grading was reduced from level Ⅲ to level Ⅰ,the mitral valve regurgitation area(MRA) was decreased from 14.0 cm2to 1.8 cm2,the standard deviation of the time to regional peak systolic velocity of the 12 left ventricular segments(TS-SD12) was decreased from 150 ms to 77 ms,the interventricular mechanical delay(IVMD) was decreased from 47 ms to 33 ms.Meanwhile,the corresponding literature was reviewed,all in order to improve the clinical understanding and application of using the dual-chamber pacemaker with RAAV to achieve CRT.

Heart failure;Cardiac resynchronization therapy;Dual-chamber pacemaker;Physiological pacing;Rate adaptive atrio-ventricular delay

國家自然科學基金資助項目(81360044)；云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學聯(lián)合專項基金資助項目(2013FB133)

R 541

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.024

2016-07-08；

2016-12-14)

650032云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科 云南省心血管病研究所

*通信作者：郭濤，教授，博士生導師；E-mail:guotao20@hotmail.com

*Correspondingauthor:GUOTao,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:guotao20@hotmail.com