賈清萍，肖森保

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

選擇性激勵下的社區(qū)醫(yī)生簽約積極性均衡點研究

賈清萍*，肖森保

社區(qū)醫(yī)療契約服務是一種新型醫(yī)療改革制度，是未來醫(yī)改的方向，政府目標是要在2017年實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，而實現(xiàn)該目標的關鍵是如何調(diào)動社區(qū)醫(yī)生的簽約積極性，因此，社區(qū)醫(yī)生簽約積極性均衡點研究具有重要意義。本文創(chuàng)新性地采用集體行動邏輯下的選擇性激勵理論分析，探討一個既能調(diào)動社區(qū)醫(yī)生簽約積極性，又能平衡其與政府及社區(qū)居民之間關系的均衡點，并從社區(qū)醫(yī)生的角度獲得了調(diào)動社區(qū)醫(yī)生簽約積極性的均衡點，認為該均衡點既要考慮社區(qū)醫(yī)生的付出成本與收益間的平衡，也要顧及政府及社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)生的貢獻索取容忍度。

選擇性激勵；社區(qū)醫(yī)生；積極性；均衡點

賈清萍，肖森保.選擇性激勵下的社區(qū)醫(yī)生簽約積極性均衡點研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(4)：394-398.[www.chinagp.net]

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社區(qū)醫(yī)療契約服務(又稱家庭醫(yī)生式服務)是以社區(qū)為網(wǎng)底，通過社區(qū)醫(yī)生服務團隊與社區(qū)居民在平等自愿的原則下，簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，提供連續(xù)的、個性化的醫(yī)療保健服務。根據(jù)國務院《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)的要求指出，各地區(qū)要積極推進家庭醫(yī)生的簽約服務工作，確保在2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上[1]。作為簽約服務的提供者，社區(qū)醫(yī)生起著重要作用，其積極性直接影響著簽約人數(shù)，而選擇性激勵的手段是調(diào)動其積極性的一種重要機制，以往的研究也強調(diào)激勵手段的重要性，比如，張向東等[2]指出，要建立公平的考核機制與合理的激勵機制，提升社區(qū)醫(yī)生的工作積極性；沈玉槐等[3]也認為要通過完善培訓機制來提升社區(qū)醫(yī)生的服務能力，增強社區(qū)醫(yī)生的社會競爭力。還有學者認為需要有激勵性的評價機制，提升社區(qū)醫(yī)生的榮譽感和使命感[4]。LI等[5]則使用離散選擇實驗(DCE)，采用不同類型的獎勵政策，發(fā)現(xiàn)臨時代理減免的手段較能激發(fā)醫(yī)生積極性。集體行動邏輯中的選擇性激勵確實是調(diào)動行動者積極性的一種機制，付剛[6]認為選擇性激勵消除了個體理性與集體理性之間的張力，是聯(lián)結個人利益與集體利益的粘合劑；彭迎春等[7]在其研究中也發(fā)現(xiàn)，通過選擇性激勵的手段，能夠激勵醫(yī)務人員積極參與到集體行動中去。學界上已明確了發(fā)展社區(qū)契約衛(wèi)生服務中社區(qū)醫(yī)生簽約積極性的重要性，但如何去衡量社區(qū)醫(yī)生簽約積極性激勵手段的均衡點，卻被學界所忽視。本文從社區(qū)醫(yī)生的視角，進行社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民簽約合作的困境分析，挖掘影響社區(qū)醫(yī)生進行簽約的因素，通過成本與收益之間的比較衡量，找出使醫(yī)生、政府、居民三方均能接受的均衡點，這對提升社區(qū)醫(yī)生的簽約積極性，提高社區(qū)醫(yī)療契約服務的簽約覆蓋率具有重要意義。

1 社區(qū)醫(yī)生的簽約成本收益平衡性及其行動分析

社區(qū)醫(yī)生自身對成本與收益的心理平衡性，直接影響著其行動積極性。作為一個理性人，其只有在成本小于收益情況下，才會采取積極行動，一旦認為成本過高而收益無法相抵時，其行動將會是被動或者是消極的。

1.1 社區(qū)醫(yī)生的成本收益平衡性

1.1.1 社區(qū)醫(yī)生的簽約成本

1.1.1.1 從醫(yī)資格獲取成本 作為一名社區(qū)醫(yī)生，其有必要的成本，主要包括從業(yè)付出、執(zhí)業(yè)風險、時間成本等。所謂的從行業(yè)付出，指的是一名普通人成為一名合格的醫(yī)生所需要付出的成本。這里面需要專業(yè)知識的積累以及從業(yè)資格的獲得。醫(yī)生作為一個職業(yè)，其執(zhí)照制度和專業(yè)資格證書是該職業(yè)的門檻性限制，雖然這些限制一定程度上可以避免不合格的從業(yè)者給患者的生命安全帶來危害，但是這種限制性的門檻也提高了該行業(yè)的進入機制，從而降低了競爭程度。這種限制對從業(yè)者的成本付出是巨大的，其必須要學會必要的多種從業(yè)技能，但是最終其從事救治的哪個方面，卻是未知的，這里面就存在一個差距，所謂的專業(yè)不對口，雖然均是醫(yī)生職業(yè)必備，但是并不是所謂的專業(yè)技能對接，所以這也存在一個風險成本。

1.1.1.2 執(zhí)業(yè)風險成本 執(zhí)業(yè)風險是指在醫(yī)生從業(yè)過程中所發(fā)生的突發(fā)性或者不可預知的病患矛盾。治病是個很廣泛的含義，其需要較強的專業(yè)技能，倘若救治失誤，將會帶來很多不必要的后果，而這里所指的后果就是執(zhí)業(yè)風險，包括醫(yī)鬧、賠款、行業(yè)懲罰、社會聲譽懲罰等。而這些對于社區(qū)醫(yī)生來說是最為困難的，由于社區(qū)醫(yī)生隸屬于社區(qū)醫(yī)院，實力小，抗風險能力不高，再者社區(qū)范圍小，倘若出現(xiàn)救治事故，不僅社區(qū)醫(yī)生無法在該區(qū)域待下去，就連社區(qū)醫(yī)院也會因此受到影響。所以在職業(yè)風險方面，社區(qū)醫(yī)生的保障存在很大的風險，是其從業(yè)的一大成本。

1.1.1.3 時間成本 時間成本是社區(qū)醫(yī)生簽約后，根據(jù)社區(qū)居民的就診預約而進行的時間分配，根據(jù)簽約協(xié)定，社區(qū)醫(yī)生需要滿足居民的就診需求，當簽約人數(shù)達到一定量后，就診時間就容易被排滿，而失去自由支配時間。以一名全科醫(yī)生的培養(yǎng)成本為例，根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》[8]，明確了“5+3”的培養(yǎng)模式，即5年臨床醫(yī)學本科教育和3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，但是目前國內(nèi)三級甲等醫(yī)院對醫(yī)學生最低的學歷要求是研究生學歷，所以很多學生為了更好就業(yè)，還將繼續(xù)著3年研究生教育，接著再進行全科培養(yǎng)，這里面涉及的成本光學費就得7萬元左右，還不包括期間的生活成本及國家承擔的成本，再者更多的成本還是時間成本。據(jù)了解，即使是本科畢業(yè)后馬上就業(yè)，3年規(guī)范化培養(yǎng)后才能勉強算個臨床醫(yī)生，而成為一名全科醫(yī)生還需要2～4年(取得相應專業(yè)本科學歷，受聘擔任醫(yī)師職務滿4年；碩士學位為2年)，這意味著從大學開始算起，個人需要花費至少12年的時間。

1.1.2 社區(qū)醫(yī)生簽約困境成本 (1)由于在簽約過程中需要社區(qū)居民的詳細信息進行健康檔案的構建，而社區(qū)居民并不太了解健康檔案的作用，所以簽約的社區(qū)醫(yī)生在此過程中會面臨一個信任問題[9]；(2)由于中青年人日間大部分的時間不在家中，所以簽約建檔的時間點不在同一階段上，社區(qū)醫(yī)生面臨著時間分配難題；(3)存在重復簽約和死約現(xiàn)象，社區(qū)人口的流動性與社區(qū)醫(yī)療契約的相對固定性之間會有一個矛盾，居民在某一社區(qū)簽約后，當其離開社區(qū)后又必須得在新的社區(qū)進行簽約建檔工作，這就容易造成重復建檔，且形成較多的死約；(4)面臨社區(qū)醫(yī)生的保障問題[10]，社區(qū)醫(yī)院大部分由社區(qū)診所轉(zhuǎn)變而來，社區(qū)醫(yī)生本來有自己獨立的診所收入，但加入社區(qū)衛(wèi)生服務站后，就得執(zhí)行基本藥物零差價銷售，使得收入大幅度降低，除了要承擔高額的房租，還得負責社區(qū)衛(wèi)生服務站日常開支及人員工資的成本支出。社區(qū)醫(yī)生的這些矛盾與困境使得其簽約工作積極性不高，甚至會有抵觸情緒。

1.1.3 社區(qū)醫(yī)生的簽約收益 社區(qū)醫(yī)生的簽約收益是指其在從事簽約工作這方面及其延伸而來的醫(yī)療收益，主要有簽約收入、就診收入、獎勵收入及聲譽方面的收入。(1)簽約收入是指在簽約費用上的收入，《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》中指出，簽約費用根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔。具體標準和分擔比例由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務內(nèi)容、簽約居民結構以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。根據(jù)上海社區(qū)醫(yī)療契約的經(jīng)驗，每名社區(qū)醫(yī)生的簽約人數(shù)應控制在2 000～3 000名居民，也就是說在簽約方面的收入為簽約人數(shù)乘以簽約費用，這部分的費用是固定的，且受簽約人數(shù)的影響。(2)就診收入包括簽約人員的就診和其他人員的就診收入，這里主要看社區(qū)醫(yī)生的輻射范圍，和居民對其的滿意度，如果這兩方面均能使居民滿意則能給醫(yī)生提供一部分收入。(3)獎勵收入是社區(qū)醫(yī)生簽約人數(shù)達到一定數(shù)額時，上級部門給予的一定激勵獎勵，這部分收入并不多，主要看社區(qū)醫(yī)生自己在簽約人數(shù)及上下級關系的處理。(4)聲譽收入是社區(qū)醫(yī)生根據(jù)自身的醫(yī)術獲得的認可和尊重。

根據(jù)袁立等[11]在《上海市“長寧模式”下的家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度調(diào)查研究》中的數(shù)據(jù)分析可知，2012年上海市長寧區(qū)中，全科醫(yī)生對職業(yè)現(xiàn)狀的滿意度中僅有36.5%的家庭醫(yī)生對從事該崗位表示滿意或者非常滿意，而滿意度較低的部分包括工作量、服務內(nèi)容、服務壓力、晉升機會及工作收入方面，而其中最為突出的是經(jīng)濟收入過低的問題。家庭醫(yī)生目前的月收入主要集中在2 000～4 999元，且隨著就診人數(shù)的波動而變化，其他區(qū)的社區(qū)醫(yī)生也對收入的滿意度較低，可以說這已成為制約家庭醫(yī)生制發(fā)展的瓶頸。

1.1.4 成本與收益對比 根據(jù)格里高利·曼昆[12]的《經(jīng)濟學原理》，人們會通過比較成本和收益做出決策，當成本與收益變動時，人的行為也會改變。高昂的經(jīng)濟培養(yǎng)成本，長期的時間培養(yǎng)成本和簽約困境成本，與收入的回報不成正比，讓社區(qū)醫(yī)生愈加覺得成本太高，且在收入期間還得面臨著執(zhí)業(yè)風險，晉升壓力等，使得不少人有后悔學醫(yī)的舉動。根據(jù)駱達等[13]2015年的研究數(shù)據(jù)顯示，全科醫(yī)生的工作壓力滿意度與收入水平滿意度呈負相關，在抽查的373名全科醫(yī)生中，95.4%的全科醫(yī)生對壓力表示不滿意，55.0%的全科醫(yī)生表示對收入不滿意，對社會認可度，全科醫(yī)生的滿意度還不錯(達50%以上)，但是對總體執(zhí)業(yè)滿意度，不滿意率卻達70%以上。全科醫(yī)生作為社區(qū)醫(yī)生的主體，其代表了社區(qū)醫(yī)生的處境和看法，70%以上的不滿意率雖是抽查結果所得，但至少說明他們的成本與收益之間存在不平衡性，使得他們心里或者行動上產(chǎn)生矛盾。

1.2 成本與收益下的社區(qū)醫(yī)生的邏輯行動 一般認為，具有相同利益的個人所形成的集團或者組織，均有進一步擴大這種集體利益的傾向。而曼瑟爾·奧爾森[14]認為這是一種錯誤的論斷。設想，將購買同一商品的消費者看做是一個集團，該集團中的每一個成員均清楚，如果生產(chǎn)該商品的廠商抬高價格或者政府增加該商品的稅收而使價格上漲，均會使得自己的利益受損，那么在這種情況下，集團中的成員將會是何種反應？如果某一消費者打算去抵制該商品或者通過議員游說，讓他們提出減稅議案。那么，其行為準則是什么？換句話說，該消費者花費了幾天的時間和支出若干的金錢來進行這類活動，其付出了成本，但是其收益又會是什么呢？

在此，本文將社區(qū)醫(yī)療契約服務當作一個集團，那么這里面就涉及政府、社區(qū)醫(yī)生和居民3個行動者，假設社區(qū)醫(yī)生的簽約行為取得了效果，其行為使得社區(qū)醫(yī)療契約的行動者皆收益。但是，由于這種收益的公共性，即集團中的每一個人均能平等地享有這一收益，而不管其是否為之付出成本。這里就會存在一個矛盾，即付出成本使整個集團收益的個人與集團中其他沒有為收益付出成本的人之間的矛盾，其矛盾的焦點為效益與成本，行動者為了集體利益付出了較大的成本，但卻只能和其他沒有行動的“搭便車”者或者付出不多的行動者，享受一樣的收益，在一個理性人看來，行動者的收益與其付出是明顯不對等的。

那么根據(jù)成本與收益的集體行動分析，社區(qū)醫(yī)生的理性做法應該是不行動。但根據(jù)奧爾森設計的一種動力機制，即“有選擇性的激勵”，這種激勵要求對集團中的每一個成員區(qū)別對待，賞罰分明，其包括正面的激勵措施，也包括反面的懲罰措施。但這種選擇性激勵并不一定能發(fā)揮作用，主要是激勵措施有沒有選擇一個均衡點，即一個平衡行動者的成本與收益的點，理論上這個均衡點既能使行動者滿意，也能使施予激勵的組織滿意。如何選取能夠符合多方利益的均衡點，這就是本文探討的重點。

2 選擇性激勵下的社區(qū)醫(yī)生簽約積極性均衡點選取

2.1 影響社區(qū)醫(yī)生簽約的因素 影響社區(qū)醫(yī)生簽約的因素主要有：(1)工作中的自由[15]，包括社區(qū)醫(yī)生在工作中的自主權及各種使用物資的支配權；(2)工作中的關系，包括社區(qū)醫(yī)生與領導和居民間的關系；(3)工作條件，主要是指工作中的各種軟硬件設備設施；(4)個人發(fā)展機會，主要包括培訓和接受新知識、新技能的情況；(5)薪酬，主要包括工資水平、工資形式、工資的差異性和一些非物質(zhì)報酬等。這些社區(qū)醫(yī)生方面的簽約影響因素均會對簽約起著一定影響，也決定著均衡點的選取范圍。

2.2 選擇性激勵下現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生簽約激勵措施的不足 目前關于激勵社區(qū)醫(yī)生進行簽約的措施主要有3條：(1)完善家庭醫(yī)生收入分配機制；(2)完善綜合激勵機制，主要是在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，將優(yōu)秀人員納入各級政府人才引進優(yōu)惠政策范圍，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，加快全科醫(yī)生隊伍建設，提升簽約服務水平；(3)加強對社區(qū)醫(yī)生的培訓，增強其社會競爭力。這些激勵措施的出發(fā)點均是為了激發(fā)社區(qū)醫(yī)生簽約積極性，但也忽視了一點，那就是均衡點的把握，所謂的均衡點是使社區(qū)醫(yī)生和相關利益者均能滿意的點，有時候給予了激勵但不一定使行動者滿意，這就是對均衡點的把握失誤。

2.3 社區(qū)醫(yī)生簽約積極性的均衡點設計 均衡點的設計要以社區(qū)醫(yī)生簽約的影響因素和激勵措施為基礎，否則社區(qū)醫(yī)療契約服務中易產(chǎn)生“集體行動失敗”的現(xiàn)象，作為社區(qū)醫(yī)生集體，易選擇消極怠工或不行動。根據(jù)以上的社區(qū)醫(yī)生簽約積極性激勵措施可知，激勵重點是在社區(qū)醫(yī)生的薪酬、工作關系和個人發(fā)展機會3個方面，對工作本身及工作條件方面的激勵措施較少，那么在這些激勵措施中，社區(qū)醫(yī)生與相關利益者的均衡點是研究的重點。

根據(jù)馬斯諾需求層次理論[16]，人在不同的階段會有不同的需求層次需要，此理論同樣適應社區(qū)醫(yī)生。倘若沒有滿足社區(qū)醫(yī)生的需求，社區(qū)醫(yī)生簽約的積極性將會大大減弱。根據(jù)成本與收益之間的差距，該現(xiàn)象就容易導致社區(qū)醫(yī)生的集體行動困境。而如果滿足了社區(qū)醫(yī)生的需求，由于滿足社區(qū)醫(yī)生的成本與收益的階段點有很多，其還必須要考慮相關利益者的愿意給予程度，也就是說政府及社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)生收益的容忍程度，只有在這個容忍度之間的均衡點才是三者的均衡點(見圖1)。

圖1 社區(qū)醫(yī)生簽約積極性均衡點圖

Figure 1 Equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact

由圖1所示，根據(jù)社區(qū)醫(yī)生前期投入，即使沒有人就診，成本也會產(chǎn)生，做出成本曲線；而事實上，只有在收益大于成本的時候，社區(qū)醫(yī)生才會提供服務，為此做出需求曲線，且在收益大于成本處產(chǎn)生交點；根據(jù)消費者剩余理論，因為就診需求是連續(xù)的，消費者剩余就可以近似地表述為需求曲線以下的面積，根據(jù)消費者剩余的定義，本文將其作為相關利益者容忍度。在收益大于成本處，且在需求曲線即相關利益者容忍度的下方，存在兩個區(qū)域：A1BC、A1A2C，也就是說只有在這兩個區(qū)域內(nèi)，社區(qū)醫(yī)生才會有動力采取行動，且是在政府及社區(qū)居民等相關利益者的容忍度之下，但根據(jù)收益理論，只有在C點的時候，社區(qū)醫(yī)生才能獲取最大的動力，因其是在容忍度下的最高收益點，該點既不會觸及相關利益者的容忍度，又能給社區(qū)醫(yī)生在進行醫(yī)療契約時創(chuàng)造最好的收益，所以認為C點為最佳均衡點，一個既能調(diào)動社區(qū)醫(yī)生行動又不會與相關利益者利益發(fā)生沖突的最佳均衡點。

3 小結

本文從社區(qū)醫(yī)生的角度獲得了調(diào)動社區(qū)醫(yī)生簽約積極性的均衡點，且該均衡點提示為最大限度地調(diào)動社區(qū)醫(yī)生簽約積極性，一方面政府需要控制社區(qū)醫(yī)生的簽約就診人數(shù)，免得出現(xiàn)由于承載力因素導致的服務問題；另一方面社區(qū)醫(yī)生在進行醫(yī)療契約服務時，應該適當控制就診價格，根據(jù)當?shù)氐南M水平，滿足社區(qū)居民就診需求，來提高政府及社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)生的愿意給予度。根據(jù)均衡點的存在，政府在調(diào)動社區(qū)醫(yī)生簽約積極性的時候，應更加考慮社區(qū)醫(yī)生的成本與收益，同時政府要在自身最大容忍度下，給予社區(qū)醫(yī)生最大的行動力，只有這樣社區(qū)醫(yī)生的簽約積極性才能得到最大的提高。

作者貢獻：賈清萍、肖森保進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻/資料收集和整理、撰寫論文、論文的修訂；賈清萍進行英文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Equilibrium Point of the Enthusiasm of Community Doctors in Signing Contact under the Selective Incentives

JIAQing-ping*,XIAOSen-bao

SchoolofPublicAdministration,NanchangUniversity,Nanchang330031,China

Community medical contract service is a new type of medical reform system,and it is the direction of future medical reform.The government aims to achieve the coverage rate of contract service of the family doctors in 2017 reaching over 30%,and the key to achieving this goal is how to arouse the enthusiasm of community doctors in signing contact.Therefore,it is of great significance in studying the equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact.In this paper,the author adopts the selective incentive theory of the logic of collective action innovatively,discusses a equilibrium point that can not only arouse the enthusiasm of community doctors in signing contract,but also balance the relationship between community doctors and the government and community residents,and obtains the equilibrium point that arouses the enthusiasm of community doctors in signing contract from the perspective of community doctors.The author believes that at this equilibrium point,the balance between the costs and benefits of the community doctors should be taken into account and meanwhile the tolerance of seeking the contributions of community doctors by the government and community resident should be also taken into consideration.

Selective incentives;Community physicians;Enthusiasm;Equilibrium point

國家自然科學基金資助項目(71463037)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.004

2016-09-15；

2016-12-23)

330031江西省南昌市，南昌大學公共管理學院

*通信作者：賈清萍，副教授，碩士生導師；

E-mail:893251514@qq.com

*Correspondingauthor:JIAQing-ping,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:893251514@qq.com