黃玉秀++梁宇鑫

摘要：作為醫(yī)改的基礎環(huán)節(jié)，醫(yī)保管理有著重要的地位和作用。隨著醫(yī)療費用的較快增長，矛盾越來越凸顯，維護好醫(yī)保資金、醫(yī)院利益、患者利益，是醫(yī)保工作的挑戰(zhàn)。在充分考慮提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)療公平性等基礎上，醫(yī)保管理工作是一項長期的持續(xù)的工作。本文在簡述國家醫(yī)保政策的基礎上，結合醫(yī)院醫(yī)保管理工作主要問題，提出新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作創(chuàng)新的具體措施。

關鍵詞：新形勢 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺，是適應社會發(fā)展的一項重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫(yī)保現行政策，充分評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進作用，成為當前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫(yī)保的要求也越來越高，同時，我國各地醫(yī)保經辦機構面臨著日益嚴重的醫(yī)保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結合實際，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務等相關政策法規(guī)，逐步加強了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險，但在政策方面，基本醫(yī)療保險資金仍然實施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險基金實施?？顚Ｓ?，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫(yī)療保險機制拓展至新農合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機構（不含農村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京發(fā)布我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》，進一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點醫(yī)療機構要成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網絡；要求設立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫(yī)保工作會議。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經濟學證據為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)保費用相關情況，不斷提高醫(yī)保管理質量和管理水平。

二、加強醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關系，促進醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級醫(yī)院基本設立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對接醫(yī)保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫(yī)院有權利批準的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫(yī)保局，統(tǒng)計醫(yī)院費用上報醫(yī)保局，從醫(yī)保局領取醫(yī)保報銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動與結合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設性意見，改進醫(yī)療水平，服務患者等創(chuàng)新型工作內容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M為主，如為加強醫(yī)保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫(yī)療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質量與費用控制的關系，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進制度，綜合推進醫(yī)保管理及醫(yī)療質量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強

在當前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強其對國家醫(yī)療改革的信心。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調醫(yī)生和醫(yī)療的關系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機制，以機制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫(yī)院醫(yī)保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協(xié)調，發(fā)揮制度協(xié)調推進作用。要加強規(guī)范化管理，引入臨床專家對醫(yī)療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規(guī)范化的修訂與落實。

（二）突出服務機制創(chuàng)新

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現醫(yī)務人員的勞動價值。改進創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務人員的認可，發(fā)揮醫(yī)務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。

（三）突出診療機制創(chuàng)新

要突出診療機制創(chuàng)新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫(yī)療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創(chuàng)新是加強新形勢下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強診療機制創(chuàng)新，實施分級診療，將醫(yī)療機構進行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫(yī)療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫(yī)療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫(yī)療資源的合理分配，實現資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵?？己藱C制是管理創(chuàng)新的最終落腳點，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手?？己藱C制創(chuàng)新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫(yī)務醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實現共贏發(fā)展。

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