李童

摘要：醫(yī)保支付方式改革為目前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革內(nèi)的核心。文章對醫(yī)保支付方式和改革進(jìn)行展開了研究，探索醫(yī)保支付方式改革對于公立醫(yī)院的影響，闡述公立中醫(yī)院如何通過中醫(yī)診療項(xiàng)目成本核算應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革。

關(guān)鍵詞：支付方式 改革 縣級公立中醫(yī)院 中醫(yī)診療項(xiàng)目成本核算

我國十二五規(guī)劃內(nèi)對以借助藥品價(jià)格調(diào)整及醫(yī)保支付改革，擔(dān)負(fù)起我國醫(yī)保改革措施執(zhí)行重任，當(dāng)前最重要的是對以藥養(yǎng)醫(yī)這一不良現(xiàn)象進(jìn)行全面清除。改革醫(yī)保支付方式在我國醫(yī)療體系改革內(nèi)是重中之重，對其進(jìn)行實(shí)施的目的是有效抑制醫(yī)療費(fèi)用增長，切實(shí)為老百姓解決看病貴的問題，并且進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，但是實(shí)際上其實(shí)行會對公立醫(yī)院產(chǎn)生一定的壓力，怎樣面對醫(yī)保支付改革引起的一系列的問題，是當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院尤其是公立中醫(yī)院需要面對的一個重要問題。

一、醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院的影響

（一）改變醫(yī)院的資金運(yùn)行，提升財(cái)務(wù)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)

截止2011年，我國城鄉(xiāng)居民參保群眾數(shù)量已經(jīng)超13億人，覆蓋率高達(dá)95%，醫(yī)保基金支付資金在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入內(nèi)占比56%，我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但對于公立醫(yī)院而言，醫(yī)保覆蓋范圍更廣泛，醫(yī)保病人占醫(yī)療收入總量比重不斷增大，國家調(diào)整了醫(yī)保支付形式和補(bǔ)償?shù)某潭龋M(jìn)而更嚴(yán)重的影響了醫(yī)院的經(jīng)營行為及收入。實(shí)施總額預(yù)算控制、醫(yī)?；痤A(yù)付制政策等，醫(yī)保費(fèi)用收支剛性預(yù)算限制，限制了醫(yī)院的年度醫(yī)保費(fèi)用支出，壓縮了醫(yī)院的整體利潤，造成醫(yī)院運(yùn)營資金的不足。多數(shù)醫(yī)院在實(shí)行預(yù)付方式的第一年，醫(yī)保費(fèi)用就嚴(yán)重超額，被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付，這些都導(dǎo)致了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和壓力的增加。

當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療的實(shí)際成本長期背離，由于缺乏項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)，多數(shù)中醫(yī)院仍舊執(zhí)行10年前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了中醫(yī)院服務(wù)越多，虧損越嚴(yán)重，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作人員中醫(yī)服務(wù)積極性的嚴(yán)重降低。為中醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）促進(jìn)公立醫(yī)院改變經(jīng)營模式

醫(yī)保支付改革，目視是要提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，徹底消除醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，積極改善醫(yī)院經(jīng)營和管理效益。依據(jù)項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用的支付狀況，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算依據(jù)的是醫(yī)生為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)保掛鉤機(jī)構(gòu)主要是基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生后，按照實(shí)際產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，這一方式極易造成一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生在治療患中存在使用貴重藥物、重復(fù)性檢查等，進(jìn)而獲得更好的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，無法有效對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。改革后，醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)藥品耗材收入變?yōu)獒t(yī)院業(yè)務(wù)收入，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)來源成為了醫(yī)院提供給患者的醫(yī)療服務(wù)成本，并且受到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的控制，促使醫(yī)院主動改變經(jīng)營方式，自覺調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)。

中醫(yī)診療有著動態(tài)、連續(xù)、復(fù)雜的特點(diǎn)，需要遵循辨證施治、四診合參以及個體化診療等多項(xiàng)原則，醫(yī)生可以使用望聞問切的手段，收集患者體征信息，通過綜合、分析、歸納找出病源，中醫(yī)療效主要是由醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)及水平?jīng)Q定。而且中醫(yī)人才的成長必須經(jīng)歷較長時間的經(jīng)驗(yàn)積累，人力成本體現(xiàn)的技術(shù)價(jià)值需要被當(dāng)做中醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算重點(diǎn)。

（三）促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，提升經(jīng)營管理水平

基于總額預(yù)付和按病種付費(fèi)的支付形式，制定并且牽涉了打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要將工作重點(diǎn)放在醫(yī)療安全與質(zhì)量上，針對管理要求不到位醫(yī)院實(shí)施經(jīng)濟(jì)制裁，迫使其為患者提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)，重點(diǎn)將工作放在優(yōu)化內(nèi)部流程并且提升醫(yī)療安全和成本控制方面。

近些年來，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于采用中西醫(yī)結(jié)合診療，目的是提升疾病治愈率，減少合并癥及副作用等。如針灸治療神經(jīng)功能疾病及冠心病，采用正骨手法治療軟組織損傷等。對此某科室提供的服務(wù)內(nèi)是包含了中西醫(yī)結(jié)合項(xiàng)目的，針對該類科室項(xiàng)目的成本核算，要明確歸集多種成本，探索符合實(shí)際情況的成本分?jǐn)偡ā?/p>

二、面對醫(yī)保支付改革公立醫(yī)院的應(yīng)對措施

（一）轉(zhuǎn)變管理理念

在應(yīng)對醫(yī)保支付改革所帶來的壓力中，公立醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員先要對醫(yī)保管理政策實(shí)現(xiàn)認(rèn)真學(xué)習(xí)并且理解，遵守醫(yī)保管理中的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范自身的行為，保證醫(yī)保安全及質(zhì)量合格，開展合理的治療、用藥和檢查。醫(yī)院醫(yī)保管理人員還要充分發(fā)揮自身對醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)督及管理職能，在科室和醫(yī)務(wù)工作者的考核系統(tǒng)中納入醫(yī)保費(fèi)用管理成效、住院時間、日均費(fèi)用等多項(xiàng)指標(biāo)，組織有關(guān)部門對醫(yī)保費(fèi)用管理進(jìn)行考核，促使考核結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員的績效、晉升等產(chǎn)生聯(lián)系，減少治療方式違規(guī)和管理醫(yī)保費(fèi)用不合理的情況發(fā)生。

（二）強(qiáng)化核算意識，降低運(yùn)營成本

公立中醫(yī)醫(yī)院需要對經(jīng)濟(jì)增長的意識進(jìn)行淡化，并且要不斷激勵科室內(nèi)工作人員實(shí)行業(yè)務(wù)量增加及縮短平均住院時間的方法對醫(yī)院的經(jīng)營效率進(jìn)行提升，充分利用醫(yī)療資源，重視成本管理，幫助醫(yī)院各科室樹立成本核算管理意識，結(jié)合成本財(cái)務(wù)核算成效與科室績效分配，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營成本的降低；對昂貴耗材和藥材實(shí)施限制，控制醫(yī)療運(yùn)營成本。并且醫(yī)院還要認(rèn)真制定相應(yīng)的成本管理計(jì)劃，提供積極有效的貫徹所示，優(yōu)化成本核算系統(tǒng)，基于科室的成本核算，對中醫(yī)診療項(xiàng)目成本核算制度進(jìn)行探索實(shí)施，通過控制醫(yī)療服務(wù)成本控制醫(yī)保費(fèi)用。

（三）通過預(yù)算管理控制醫(yī)療費(fèi)用

全面的預(yù)算管理主要是借助預(yù)算方式控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)院可以完成既定目標(biāo)?？h級公立中醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)全面性的預(yù)算管理，將全面的預(yù)算管理運(yùn)用在醫(yī)療費(fèi)用控制內(nèi)，全程控制醫(yī)保費(fèi)用。公立中醫(yī)院的預(yù)算管理中，從醫(yī)療收入預(yù)算做起，按照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定的年度額度指標(biāo)，分解指標(biāo)到各科室，確保各科室清晰認(rèn)識自身的職責(zé)和目標(biāo)。醫(yī)院預(yù)算管理部門要定期進(jìn)行考核，并且要對各個科室的次均費(fèi)用和預(yù)算的執(zhí)行狀況進(jìn)行評價(jià)，有效結(jié)合考評和科室收入實(shí)施獎懲處理，切實(shí)體現(xiàn)在員工績效工資內(nèi)。依靠全面的預(yù)算管理，不但能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，還能保證完成醫(yī)療收入的預(yù)算目標(biāo)，避免醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用超出總額預(yù)算，致使醫(yī)院出現(xiàn)財(cái)務(wù)損失。

三、結(jié)束語

醫(yī)保改革的最終目的是要幫助患者減輕醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無論醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)還是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，必須圍繞該目標(biāo)，尋求醫(yī)療質(zhì)量、合理費(fèi)用、治療安全的平衡點(diǎn)?？h級公立中醫(yī)院必須積極溝通醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，及時反映執(zhí)行中所遇到的問題，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展?fàn)幦「鄼C(jī)會與條件，保證全民可以享受中醫(yī)診療服務(wù)。

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