郭 娜 姜鳳良 高興春 胡志芳 李愛連 王 寧

(西安醫(yī)學院免疫學教研室，西安710021)

LBL、CBL、TBL多軌教學模式在醫(yī)學免疫學課程改革中的應用
——以卓越醫(yī)師培養(yǎng)為視角①

郭 娜 姜鳳良 高興春 胡志芳 李愛連 王 寧

(西安醫(yī)學院免疫學教研室，西安710021)

醫(yī)學免疫學是研究機體免疫系統(tǒng)的組成以及免疫應答過程的一門基礎學科。隨著生命科學的快速發(fā)展，醫(yī)學免疫學的原理已經(jīng)廣泛應用于臨床診斷、疾病治療等各個方面[1]。從最初16世紀中國醫(yī)生首次用人痘苗預防天花，到20世紀的生物導彈，即單克隆抗體靶向治療，再到現(xiàn)在21世紀的嵌合抗原受體T細胞免疫療法(Chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)治療造血系統(tǒng)及非造血系統(tǒng)腫瘤，免疫學在醫(yī)學發(fā)展史上已然成為最耀眼的一顆明珠。因此，作為與臨床聯(lián)系緊密的一門基礎學科，學好醫(yī)學免疫學，掌握先進臨床診斷及治療技術對臨床專業(yè)學生的培養(yǎng)，尤其是卓越醫(yī)師培養(yǎng)其意義尤為重要。

教師如何教，如何教好？學生如何學，如何學透？這是學習醫(yī)學免疫學過程中，一直擺在所有高校教師和學生面前的難題。醫(yī)學免疫學作為生命科學的前沿學科，知識系統(tǒng)性強、內(nèi)容抽象深奧、更新快，故成為醫(yī)學生最難學、教師最難教的課程之一[2]。為了加快推進臨床醫(yī)學教育綜合改革，我國2010 年《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》中明確提出實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，著力培養(yǎng)職業(yè)化醫(yī)學應用型人才，提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量。為了積極配合這一計劃的開展，我們聯(lián)合傳統(tǒng)的傳統(tǒng)講授法(Lecture-based learning，LBL)教學、案例教學法(Case-based learning，CBL)教學以及團隊教學法(Team-based learning，TBL)教學在卓越醫(yī)師班進行了醫(yī)學免疫學課程的改革，經(jīng)過兩輪完整的教學設計與實施，三種方法各取其長，優(yōu)勢疊加，取得了良好的教學效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 教學改革思路與教學設計

醫(yī)學免疫學課程內(nèi)容總體上包括兩部分：基礎免疫學和臨床免疫學。根據(jù)不同的教學內(nèi)容和教學目標，我們分別開展了不同的教學方式進行多軌教學，以滿足不同知識層面的需要，旨在全方位提高學生的基礎醫(yī)學知識水平和綜合素質(zhì)。具體設計見圖1。

1.1 基礎免疫教學——傳統(tǒng)的LBL教學方式 基礎免疫學主要包括免疫系統(tǒng)的組成、免疫應答的規(guī)律和調(diào)節(jié)以及免疫調(diào)控機制等，內(nèi)容抽象難懂，繁雜凌亂，就像一地散落的珍珠一樣，如果摒棄傳統(tǒng)的LBL教學，對于學生而言，要將這些相對割裂、七零八落的獨立存在掌握并不難，關鍵問題在于如何將這些獨立存在的珍珠串起來做成一串美麗的珍珠項鏈，即形成一種對機體免疫系統(tǒng)這一完整體系的邏輯理念，從而做到融會貫通，卻是一件非常棘手的事情。而傳統(tǒng)的LBL教學方法的一大優(yōu)點就是能夠通過教師深入淺出的講解，有的放矢，將晦澀的知識難點一一化解，讓學生對免疫學基礎理論知識有一個快速、全面、扎實地掌握，有效地避免學生盲目學習引起的學習時間長但效率低下的現(xiàn)象，起到事半功倍的效果，并為后續(xù)臨床免疫的學習提供了堅實的基礎[3]。因此，免疫教學中不僅不能摒棄傳統(tǒng)的LBL教學模式，對于難點多、系統(tǒng)性強的基礎免疫學教學，反而要揚其所長，應用多種先進的教學手段使學生能在短時間內(nèi)獲得大量的系統(tǒng)性知識，培養(yǎng)學生的結構性思維，初步建立免疫學的基本思想。我們在對卓越醫(yī)師班進行LBL教學模塊的實施中，強調(diào)在繼承傳統(tǒng)教學模式的同時，鼓勵學生利用學術講座、圖書資料以及網(wǎng)絡學習等多種渠道獲取自己感興趣的專業(yè)知識，并有目的地鍛煉學生對所獲取資料進行總結和歸納，提出自己的見解，為CBL模塊的學習做好平穩(wěn)過渡。

圖1 醫(yī)學免疫學教學改革思路與教學設計Fig.1 Medical immunology teaching reform ideas and teaching design

1.2 臨床免疫教學——CBL聯(lián)合TBL教學方式 臨床免疫學內(nèi)容則主要研究機體免疫系統(tǒng)功能異常而導致的一系列免疫性疾病的機理及其在疾病診斷、治療和預防中的應用，該部分教學更強調(diào)知識的應用，側重于培養(yǎng)學生利用現(xiàn)代免疫學觀點分析和解決臨床實際問題的能力，啟發(fā)學生的創(chuàng)造性思維。而這種能力與思維的培養(yǎng)恰恰是傳統(tǒng)的LBL教學所不能給予的。因此，在通過LBL奠定了系統(tǒng)性的免疫學基本理論的基礎之上，探索新的適合學生學習的教學方式已然成為臨床免疫教學改革的重點。

目前，國內(nèi)各大高校均致力于PBL(Problem-based learning)教學法在免疫學教學中的改革[4,5]。PBL因其以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向，無疑給學生提供了一種更獨立、更寬松、更平等、更自由的學習環(huán)境，從根本上激發(fā)了學生學習的主觀能動性，有利于“高、精、尖”醫(yī)學精英人才的培養(yǎng)。然而，這種單純的PBL教育模式是否適合以“培養(yǎng)能初步從事醫(yī)療工作的臨床醫(yī)師”為目標的五年制卓越醫(yī)師的培養(yǎng)，仍然值得進一步的探討。目前，由于我國特有的國情，多數(shù)地方醫(yī)學院校五年制招生數(shù)量過多，要滿足以8～10人為一組的PBL教學模式明顯存在師資力量的嚴重不足。另外，缺乏完整的教學資源支撐體系也是PBL在大班教學中難以進行的原因之一。而CBL教學則可以打破這些局限。CBL教學程序與案例編寫均相對簡單，其教學構架可以由6～10個學生組成一個學習小組，組內(nèi)又可以進行TBL討論，而多個學習小組可形成一個教學小班，只需配備1名教師即可，既從根本上解決了師資力量的匱乏，又能達到討論式教學的效果。 Srinivasan等[6]通過調(diào)查加州大學洛杉磯分校(UCLA)和戴維斯分校(UCD)學生及教師對PBL和CBL的認知與感受，發(fā)現(xiàn)89%的學生和 84%的教師更傾向于CBL 教學法，兩校教師和學生都認為CBL的引導式探究優(yōu)于PBL的開放式探究。CBL最大的優(yōu)勢就是能夠高效的利用時間，在聚焦問題時會很少偏離方向，師生共同進入案例設定的情境，達到雙向交流，教學相長[7]。因此，我們對卓越醫(yī)師班的臨床免疫學教學采取了CBL的方式，同時結合TBL教學，將小組學習的高效性與講座為導向的小班學習的系統(tǒng)性相融合。

2 教學實施過程

按照上述教學改革思路將醫(yī)學免疫學課程設置為兩個模塊，一個是LBL模塊，主要通過傳統(tǒng)的課堂講授，進行基礎免疫學理論知識的鋪墊；一個是CBL聯(lián)合TBL模塊，主要通過臨床常見免疫相關疾病案例的引入以及小組間的討論，進行臨床免疫學臨床知識的拓展。現(xiàn)主要介紹CBL聯(lián)合TBL模塊。

2.1 教學案例的設計 CBL聯(lián)合TBL模塊分別從超敏反應性疾病、自身免疫病等多個環(huán)節(jié)引入案例，每個案例分別設置切入問題、拓展問題和基礎問題。切入問題由老師設置，緊密圍繞案例進行設計；拓展問題則由學生和老師一起討論形成，旨在調(diào)動學生的興趣，拓寬學生的思維，做到集思廣益；基礎問題則主要涵蓋了教材上對應章節(jié)必須要掌握的內(nèi)容，包括概念、原理等基本知識，要求班級所有學生進行自學，課內(nèi)小組匯報結束后進行抽查，旨在對班級所有學生進行全面監(jiān)控。這三大問題的設置既能做到“放得開”，又能做到“收得回”，使學生對所學知識達到一種全面系統(tǒng)的掌握。

2.2 教學流程 我校臨床卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃每班學生人數(shù)為60人，將其隨機分為10組，6人為一個學習小組，每一學習小組對應一個案例。教師提前一周將案例發(fā)給所有學生，課后組間進行以小組為團隊的討論，發(fā)揮團隊成員之間的協(xié)作與團隊的集體智慧，提出問題并解決問題，討論結束后，匯報小組派出一名學生以PPT方式進行課堂匯報；匯報結束后，班內(nèi)其他學生進行自由提問，匯報小組針對相應問題進行解答，如果遇到難以回答的問題，教師可適時參與，進行探討；最后教師再次對基礎問題進行抽查，進行病案總結及課堂評價。

3 教學效果評價

在兩輪LBL、CBL聯(lián)合TBL多軌教學后，分別采用理論考試和問卷調(diào)查的方式對教學效果進行了綜合評價，結果如下。

3.1 理論考試比較 在所有教學內(nèi)容完成后，分別對采取多軌教學模式的卓越醫(yī)師班和LBL教學模式為主的普通班的理論成績進行了比較(見表1)，結果發(fā)現(xiàn)，多軌教學組學生總分顯著高于LBL教學組(P<0.05)。其中問答題、論述題以及病案分析題多軌教學組的成績與LBL教學組相比，存在顯著性差異，而選擇題未見顯著性差異。

表1 多軌教學組與LBL教學組學生理論考試成績比較

Tab.1 Comparison of theoretical examination scores between multi-track teaching group and LBL teaching group

分組多軌教學組LBL教學組選擇題4295±4454384±638簡答題1090±2711)876±312論述題883±1231)749±278病案分析題1175±1651)909±381總分7443±6841)6849±1037

Note：1)P<0.05，多軌教學組與LBL教學組相比.

表2 多軌教學模式問卷調(diào)查結果

Tab.2 Questionnaire survey results of multi-track teaching mode

評價內(nèi)容滿意不滿意激發(fā)學習主動性115(96%)5(4%)培養(yǎng)臨床邏輯思維98(82%)22(18%)增強團隊協(xié)作精神102(85%)18(15%)增強溝通交流能力93(78%)27(22%)提高自學能力98(82%)22(18%)提高分析和解決問題的能力109(91%)11(9%)

3.2 調(diào)查問卷結果 參加此次調(diào)查的學生為 120人，以不記名的方式進行，調(diào)查表回收率為100%。其中，87% 的學生表示喜歡并認可LBL、CBL聯(lián)合TBL多軌教學模式，8.3%的學生不喜歡，4.7% 的學生認為無所謂。大部分學生認為首先通過LBL的學習，大家對基礎免疫學理論知識得到了一定的掌握之后，再進行CBL聯(lián)合TBL模式的這種多軌教學模式組織更為合理；CBL案例吸引人；教學過程氣氛活躍，能夠激發(fā)學生的學習主動性，鍛煉學生的臨床邏輯思維；另外學生的團隊協(xié)作精神以及溝通交流能力也得到了一定的提高，并期待該方式能在其他課程中開展(見表2)。但是，也有同學提出一些問題，集中起來主要包括兩點：第一，教師應該在學生自主學習過程中起到更多的引導作用，與學生共同分擔責任，引導學生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題；第二，學生自學耗時較長，對重點、難點把握度較差，往往達不到預期目標。而這些問題的解決則需要教師和學生共同在教與學的過程中進一步磨合，以期達到最好的效果。

近年來，CBL、TBL等教學方法的引入極大地推動了我國醫(yī)學基礎教育模式改變,但應該看到任何一種教學方法都不是完美無缺的，在實際教學中要注意靈活運用。筆者認為，對五年制卓越醫(yī)師醫(yī)學免疫學課程的教學，應分階段、分方法進行。對于理論性強、理解難度大的基礎免疫學階段的學習還是應以LBL教學法為主，而對于與臨床關系密切的臨床免疫學階段的學習可逐漸采用CBL聯(lián)合TBL教學法，著重培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維能力、團隊協(xié)作能力、溝通交流能力等。三種方法聯(lián)合應用，取長補短、相得益彰。但是如何將這幾種方法靈活運用完美結合，探索出一條符合我國卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃要求的教學模式，還需要在實踐中繼續(xù)摸索。

[1] 劉 娟,曹雪濤.2015年國內(nèi)外免疫學研究重要進展[J].中國免疫學雜志,2015,31(1): 1-8.

[2] 高興春,姜鳳良.淺析提高醫(yī)學免疫學理論教學效果的方法[J].中國免疫學雜志,2015,31(1): 122-130.

[3] 韓 明,程 鑫.PBL和LBL教學模式相結合在《基礎醫(yī)學概論》教學中的應用[J].教育教學論壇,2015,32:255-256.

[4] 李艷玲,史仁玖,常正堯,等.臺灣輔仁大學醫(yī)學系 PBL 教學實踐與體會[J].中國高等醫(yī)學教育,2016,1:117-118.

[5] 陳 思,唐 軍,張 萍,等.PBL 教學模式在內(nèi)科臨床教學的應用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2016,16(3): 554-556.

[6] Srinivasan M,夏 穎,顧鳴敏.PBL教學法與CBL教學法的比較[J].復旦教育論壇,2009,7(5):88-91.

[7] 徐惠琴,陳思硯,夏念格.以CBL責任制帶教路徑為指導的分階段教學法在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2016,4:104.

[收稿2016-07-27 修回2016-08-25]

(編輯 倪 鵬)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.01.028

郭 娜(1982年-)，女，博士，副教授，主要從事細胞免疫學方面研究，E-mail：guona@xiyi.edu.cn。

R392.9

A

1000-484X(2017)01-0133-03

①本文為西安醫(yī)學院教育教學改革項目(2014JG-12)。