李高翔，戴 波，葉定偉，朱 耀，甘華磊，林國(guó)文，秦曉健，肖文軍，顧成元

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌根治術(shù)的臨床初步療效觀察及圍手術(shù)期并發(fā)癥分析

李高翔1，戴 波1，葉定偉1，朱 耀1，甘華磊2，林國(guó)文1，秦曉健1，肖文軍1，顧成元1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：多項(xiàng)回顧性研究顯示，寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌根治術(shù)可以提高腫瘤的局部控制率和患者的總生存受益，圍手術(shù)期并發(fā)癥是影響寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)的一個(gè)重要因素。該研究旨在探討寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)的臨床初步療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度。方法：收集2015年7月—2016年1月247例前列腺癌根治術(shù)患者數(shù)據(jù)，其中寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者25例，局限性前列腺癌患者222例。兩組均采用Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行分級(jí)。觀察前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)下降比例并將并發(fā)癥發(fā)生率與嚴(yán)重程度在寡轉(zhuǎn)移組和非寡轉(zhuǎn)移組間進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：寡轉(zhuǎn)移組術(shù)后3個(gè)月時(shí)21例(84.0%)出現(xiàn)下降PSA, 下降比例低于局限組212例(95.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。寡轉(zhuǎn)移組共6例(24.0%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中嚴(yán)重并發(fā)癥(Ⅲ度及以上)1例(4.0%)，局限組共49例(22.1%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中嚴(yán)重并發(fā)癥(Ⅲ度及以上)7例(3.2%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)治療是安全、有效和可行的，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并非寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)的限制因素。

寡轉(zhuǎn)移；前列腺癌；前列腺癌根治術(shù)；圍手術(shù)期并發(fā)癥；臨床療效

前列腺癌是歐美國(guó)家男性最常見的惡性腫瘤，2015年美國(guó)新診斷前列腺癌患者22萬(wàn)余例，2.7萬(wàn)余人死于前列腺癌［1］。雖然我國(guó)前列腺癌發(fā)病率仍低于歐美國(guó)家，但我國(guó)的新發(fā)病例中僅30% ～40%為臨床局限型者，其余均為局部晚期或廣泛轉(zhuǎn)移的患者，無(wú)條件接受根治性治療，只能接受以雄激素阻斷治療為主的姑息性治療，這些患者預(yù)后較差［2-5］。因此，提高轉(zhuǎn)移性前列腺癌的療效一直是全球范圍內(nèi)前列腺癌研究領(lǐng)域的關(guān)鍵性難題。

20世紀(jì)90年代中期，Hellman等［6］提出了“寡轉(zhuǎn)移”的概念，寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)是一段腫瘤生物侵襲性溫和的時(shí)期，是存在于局限性疾病與廣泛性轉(zhuǎn)移之間的過渡階段，轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目有限并且轉(zhuǎn)移器官具有特異性。既往諸多研究結(jié)果證實(shí)前列腺癌根治術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療在轉(zhuǎn)移性前列腺癌尤其是寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療中的作用，多數(shù)結(jié)果顯示，針對(duì)原發(fā)灶的局部治療可以提高局部控制率和總生存受益［7-12］。

基于以上證據(jù)，2015年7月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科開展了“一項(xiàng)開放、隨機(jī)、對(duì)照的前列腺根治術(shù)或根治性放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療對(duì)比單用內(nèi)分泌治療對(duì)寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌長(zhǎng)期療效的前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)”。將寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌定義為前列腺患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)移病灶，且轉(zhuǎn)移病灶局限于淋巴結(jié)或骨骼(非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移)，且轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目小于等于5個(gè)。截止目前已入組25例患者。

就目前的數(shù)據(jù)而言，寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者除了有轉(zhuǎn)移灶之外，其T分期較高，圍手術(shù)期并發(fā)癥是影響寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌行前列腺癌根治術(shù)的一個(gè)重要因素，因此寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況是臨床醫(yī)生迫切需要總結(jié)的問題。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

共入選2015年7月—2016年1月的前列腺癌患者247例，其中寡轉(zhuǎn)移組 25例，平均年齡67.6歲；對(duì)照組222例，平均年齡66.7歲。均由同一位醫(yī)師行前列腺癌根治術(shù)。已通過復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)與術(shù)后觀察處理

全部寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)確診為前列腺癌，經(jīng)影像學(xué)嚴(yán)格評(píng)估，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)討論確定為寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌。全部局限性前列腺癌對(duì)照組患者術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)確診為前列腺癌，經(jīng)影像學(xué)嚴(yán)格評(píng)估，臨床診斷為局限性前列腺癌。兩組患者行腹腔鏡或者開放性根治性前列腺切除術(shù)，完整切除前列腺及精囊腺。術(shù)中常規(guī)清掃雙側(cè)盆腔的髂外、髂內(nèi)和閉孔淋巴，并合理處理神經(jīng)血管束。常規(guī)術(shù)后14 天行膀胱造影，無(wú)吻合口漏可拔除導(dǎo)尿管。

1.3 資料收集

本研究為回顧性研究，由同一位未參與手術(shù)醫(yī)師查閱病史資料，記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)包括患者一般情況及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。隨訪主要通過電話隨訪加門診隨訪。

將術(shù)后并發(fā)癥按照改良Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。并將Ⅰ ～Ⅱ度并發(fā)癥歸為輕度并發(fā)癥，Ⅲ ～Ⅴ度并發(fā)癥歸為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

兩組患者的年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。寡轉(zhuǎn)移組的患者的術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)為(28.2± 46.3)μg/L，較局限組的PSA高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

寡轉(zhuǎn)移組的切緣陽(yáng)性率(24.0%)、Gleason評(píng)分大于等于7分比例(36%)、T分期比例(36%)及術(shù)后留置導(dǎo)尿天數(shù)［(14.6±1.8) d］分別高于局限組切緣陽(yáng)性率(14.9%)、Gleason 評(píng)分大于等于7分比例(30.6%)、T分期比例(28.4%)及術(shù)后留置導(dǎo)尿天數(shù)［(13.73±1.3) d］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

寡轉(zhuǎn)移組直腸損傷(4.0%)、尿路感染(8.0%)、吻合口漏尿(4.0%)、延遲性淋巴漏(8.0%)及圍手術(shù)期輸血(4.0%)均比局限組直腸損傷(1.8%)、尿路感染(3.6%)、吻合口漏尿(3.2%)、延遲性淋巴漏(4.1%)以及術(shù)中及術(shù)后輸血(2.7%)高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

對(duì)247例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月PSA下降比例比較，寡轉(zhuǎn)移組下降比例(84.0%)低于局限組(95.5%)。術(shù)后所有患者均囑提肛訓(xùn)練，寡轉(zhuǎn)移組尿失禁率8.0%(2/25)，局限組尿失禁率為6.3%(14/222)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。寡轉(zhuǎn)移組無(wú)尿道狹窄發(fā)生，局限組尿道狹窄為1.4%(3/222)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥分級(jí)情況比較

按照Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將2組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)；寡轉(zhuǎn)移組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，局限組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為22.1%，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表 1 基本臨床特征及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況Tab. 1 Basic clinical characteristics and perioperative complications

表 2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥分級(jí)情況Tab. 2 Clavien-Dindo classification of perioperative complications[n(%)]

3 討論

根治性手術(shù)、外放射或積極監(jiān)測(cè)是局限性前列腺癌的主要治療方式，前列腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥大多可控。隨著手術(shù)技巧的不斷改良和完善，手術(shù)帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥(尿失禁、直腸損傷等)發(fā)生率的降低已不再是開展前列腺癌根治術(shù)的限制因素［13］。對(duì)于高危前列腺癌患者，前列腺癌根治術(shù)治療的控制效果不差于外放射聯(lián)合內(nèi)分泌治療，而優(yōu)于單純的外放射治療。而且隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，特別是解剖性入路前列腺癌根治術(shù)的發(fā)展，高危前列腺癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生概率已顯著降低［13-14］。

寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌作為一種腫瘤生物侵襲性溫和的晚期前列腺癌，除了考慮臨床療效外，寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌接受前列腺切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度也是限制因素之一。既往研究未有對(duì)寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。

本研究的兩組患者在年齡、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。寡轉(zhuǎn)移組患者的PSA水平［(28.2±46.3)μg/L］較非寡轉(zhuǎn)移組［(15.13±22.6)μg/L］高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，PSA可能與腫瘤臨床分期和腫瘤分級(jí)有關(guān)，但尚未得出確定性的結(jié)論。本研究由于部分寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者術(shù)前接受過一定時(shí)期的內(nèi)分治療，所以兩組PSA的差異伴隨有混雜因素，但不能簡(jiǎn)單說明不具有可比性。

兩組患者手術(shù)和住院期間，寡轉(zhuǎn)移組直腸損傷(4.0%)、尿路感染(8.0%)、吻合口漏尿(4.0%)、延遲性淋巴漏(8.0%)及圍手術(shù)期、術(shù)后輸血(4.0%)均比非寡轉(zhuǎn)移組直腸損傷(1.8%)、尿路感染(3.6%)、吻合口漏尿(3.2%)、延遲性淋巴漏(4.1%)及圍手術(shù)期輸血(2.7%)高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是寡轉(zhuǎn)移組的術(shù)后留置導(dǎo)尿天數(shù)［(14.6±1.8) d］高于非寡轉(zhuǎn)移組［(13.73±1.3)d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與寡轉(zhuǎn)移患者的住院天數(shù)及術(shù)中膀胱尿道吻合口的張力較高有關(guān)。此外，術(shù)中直腸損傷是具有極高風(fēng)險(xiǎn)的，雖然本研究中兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是寡轉(zhuǎn)移組仍高于局限組，分析寡轉(zhuǎn)移組直腸損傷的原因是原發(fā)腫瘤分期高(T4)侵犯直腸，與直腸有比較嚴(yán)重的黏連，難以避免會(huì)出現(xiàn)直腸損傷的情況。所以，對(duì)于此類并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該后續(xù)入組患者時(shí)仔細(xì)評(píng)估，亦應(yīng)在術(shù)前內(nèi)分泌治療時(shí)間及手術(shù)精細(xì)操作等方面予以注意。

本研究中寡轉(zhuǎn)移組的切緣陽(yáng)性率達(dá)到24.0%，高于非寡轉(zhuǎn)移組的14.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與寡轉(zhuǎn)移組的T分期較高有一定關(guān)系，寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌手術(shù)時(shí)已有局限于淋巴結(jié)或者骨骼上的轉(zhuǎn)移灶，提示對(duì)于寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌的根治術(shù)治療，一是患者入組時(shí)要經(jīng)過反復(fù)的論證討論，二是需要不斷改進(jìn)技術(shù)，深入研究前列腺周圍解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中精細(xì)操作，以期降低切緣陽(yáng)性率。

就術(shù)后Gleason評(píng)分而言，寡轉(zhuǎn)移組高級(jí)別比例(36.0%)高于非寡轉(zhuǎn)移組比例(28.4%)，部分患者術(shù)前使用過內(nèi)分治療導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行Gleason評(píng)分，則以術(shù)前前列腺穿刺Gleason評(píng)分代替。Gleason評(píng)分是前列腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因子，Gleason評(píng)分大于等于7的患者疾病進(jìn)展更快。提示寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的腫瘤分級(jí)相較于非寡轉(zhuǎn)移患者更高，腫瘤的惡性程度更高。

截止目前，對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均為出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)病例，但兩組術(shù)后3個(gè)月PSA的下降比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。寡轉(zhuǎn)移組PSA下降比例(84.0%)低于非寡轉(zhuǎn)移組PSA下降比例(95.4%)。但是寡轉(zhuǎn)移組術(shù)后3個(gè)月PSA的下降比例達(dá)到84.0%，初步看來在目前缺乏有效治愈手段的情況下，對(duì)寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者實(shí)施前列腺癌根治術(shù)仍可達(dá)到較好的療效。由于隨訪時(shí)間有限，長(zhǎng)期的生化復(fù)發(fā)率以及總生存收益情況仍需后續(xù)長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行評(píng)估。

尿控功能恢復(fù)和尿道吻合口狹窄是評(píng)價(jià)前列腺癌根治術(shù)后功能恢復(fù)的常用指標(biāo)，前列腺癌根治術(shù)后最常發(fā)生且對(duì)患者影響最大的并發(fā)癥是尿失禁，其發(fā)生率為6% ～20%［15-16］。本研究中尿失禁和尿道吻合口狹窄差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多年的發(fā)展為術(shù)后并發(fā)癥的定義和嚴(yán)重程度分級(jí)提供了一個(gè)信度與效度均優(yōu)的平臺(tái)，該標(biāo)準(zhǔn)已廣泛使用，并在許多外科領(lǐng)域得以驗(yàn)證［17-19］。本研究采用2009版改良Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，寡轉(zhuǎn)移組Ⅰ度為12.0%，Ⅱ度為8.0%%，Ⅲ度為0%，Ⅳ度為4.0%；非寡轉(zhuǎn)移組Ⅰ度為11.3%，Ⅱ度為7.6%，Ⅲ度為1.4%，Ⅳ度為1.8%，兩組均無(wú)Ⅳ度并發(fā)癥患者。將兩組中Ⅰ、Ⅱ度并發(fā)癥歸為輕度并發(fā)癥，Ⅲ、Ⅳ度歸為嚴(yán)重并發(fā)癥，分別進(jìn)行比較，寡轉(zhuǎn)移組輕度并發(fā)癥(4.0%)與重度并發(fā)癥(20.0%)分別高于非寡轉(zhuǎn)移組的輕度并發(fā)癥(3.2%)與重度并發(fā)癥(18.9%%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而且與既往的前列腺癌根治術(shù)術(shù)后圍手術(shù)期的發(fā)生情況亦相似［20-24］。

本研究所使用的數(shù)據(jù)均為自寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)這一前瞻性研究開展以來截止目前入組的患者，試驗(yàn)組病例數(shù)較少可能對(duì)研究結(jié)果的詳細(xì)分析及比較帶來一定影響。同時(shí)本研究隨訪時(shí)間較短，缺乏遠(yuǎn)期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，可在今后的研究中進(jìn)一步完善以及進(jìn)一步分析并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)治療，其并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度可控，手術(shù)安全、有效且不影響患者的生活。所以，本中心開展的此項(xiàng)前瞻性研究可以進(jìn)一步進(jìn)行下去以期進(jìn)一步評(píng)估患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效。

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Observation of preliminary clinical effect and analysis of perioperative complications of radicalprostatectomy for patients with oligometastatic prostate cancer

LI Gaoxiang1, DAI Bo1, YE Dingwei1,ZHU Yao1, GAN Hualei2, LIN Guowen1, QIN Xiaojian1, XIAO Wenjun1, GU Chengyuan1
(1. Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

YE Dingwei E-mail: dwyeli@163.com

Background and purpose:It has been demonstrated that radical prostatectomy for patients with oligometastatic prostate cancer may contribute to improving local control of prostate cancer and overall survival by several retrospective studies. Perioperative complications play an important role in determining whether radical prostatectomy is appropriate for patients with oligometastatic prostate cancer. This study aimed to discuss the recurrence rate and the severity of perioperative complications, and the primary curative effect of radical prostatectomy on oligometastatic prostate cancer patients.Methods:A total number of 247 patients who received radical prostatectomy were recruited in the study from Jul. 2015 to Jan. 2016, including 25 patients with oligometastatic prostate cancer and 222 patients with localized prostate cancer. Patients with perioperative complications in both groups were graded with the Clavien-Dindo grading system. The proportion of PSA decline and the rates and severity of perioperative complications were analyzed in both groups.Results:The cases of prostate specific antigen (PSA) decline in the oligometastatic group were 21 (84.0%), lower than the localizedgroup with 212 cases (95.5%). There were 6 cases (24.0%) with postoperative complications in the oligometastatic group, including serious complications (Ⅲ or above) 1 case (4.0%), and 49 cases (22.1%) with postoperative complications in the localized group, including serious complications (Ⅲ or above) 7 cases (3.2%). The differences between the groups reached no statistical significance (P>0.05).Conclusion:Radical prostatectomy for patients with oligometastatic prostate cancer could be safe, effective, and appropriate, the risk of perioperative complications should not be one of the limiting factors.

Oligometastasis; Prostate cancer; Radical prostatectomy; Perioperative complications; Clinical effect

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.01.004

R737.25

A

1007-3639(2017)01-0020-06

2016-07-18

2016-12-15）

葉定偉 E-mail: dwyeli@163.com