趙梅莘，張衛(wèi)方

(北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

18F-FDG-PET/CT診斷淋巴瘤化療性肺損傷

趙梅莘，張衛(wèi)方*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

目的 探討18F-FDG-PET/CT顯像診斷淋巴瘤化療性肺損傷的價(jià)值。方法 回顧性分析既往因淋巴瘤化療評(píng)估接受PET/CT檢查并發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)新發(fā)病灶的患者，篩選最終臨床診斷為化療性肺損傷的病例，分析后其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 共10例患者診斷為化療性肺損傷。涉及的化療方案包括4例R-CHOP，2例R-EPOCH，1例BEACOP，1例R-BEACOP，1例R-GDP及1例克拉屈濱。5例患者無明顯癥狀。PET/CT表現(xiàn)：2例患者累及單肺、8例雙肺受累。肺內(nèi)損傷主要為磨玻璃密度影、網(wǎng)格影、斑片影及實(shí)變。病變區(qū)域最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取比值(SUVmax)為1.33～4.83，患者病灶SUVmax/縱隔血池SUVmean為0.88～4.09?；颊呓邮芡Ｋ幖凹に刂委熀髲?fù)查CT，肺內(nèi)病變均明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論18F-FDG-PET/CT可早期發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)臨床癥狀的肺損傷，對(duì)診斷淋巴瘤化療性肺損傷有價(jià)值。

正電子發(fā)射型體層攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；淋巴瘤；化療性肺損傷

化療性肺損傷是指淋巴瘤患者接受化療后，全身淋巴瘤病灶縮小消失的同時(shí)，肺內(nèi)又出現(xiàn)新發(fā)病變，且與全身其他病灶的改變不平行，在排除其他因素后，這些肺內(nèi)的新發(fā)病灶稱為化療性肺損傷，患者可無明顯癥狀?；熜苑螕p傷患者在停藥及接受類固醇激素治療后，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查CT肺內(nèi)病變可明顯減輕。研究[1]報(bào)道，接受化療的患者中，出現(xiàn)肺損傷的比例是10%。既往診斷淋巴瘤患者化療性肺損傷的依據(jù)是患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀并以胸部CT為主要影像學(xué)檢查手段。目前，18F-FDG-PET/CT已成為評(píng)估部分淋巴瘤、尤其是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL)的分期及化療效果的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查方法，可能會(huì)更早發(fā)現(xiàn)一部分癥狀隱匿的化療性肺損傷患者。國(guó)內(nèi)外關(guān)于18F-FDG-PET/CT診斷淋巴瘤化療性肺損傷的報(bào)道鮮見[1-2]。本研究回顧性分析了我院因淋巴瘤復(fù)查接受PET/CT、最終診斷為化療性肺損傷的患者，旨在探討其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月—2016年4月因淋巴瘤化療后評(píng)估于我院接受PET/CT檢查的患者234例，其中霍奇金淋巴瘤33例、非霍奇金淋巴瘤201例，均于我院或外院行PET/CT分期。出現(xiàn)化療性肺損傷患者10例，其中男8例，女2例，年齡31～64歲，中位年齡55.0歲(表1)?；熜苑螕p傷患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①用感染不能解釋的影像學(xué)表現(xiàn)；②停用化療藥并應(yīng)用類固醇后好轉(zhuǎn)；③伴或不伴有無法解釋的呼吸衰竭和/或用感染不能解釋的發(fā)熱、咳嗽等癥狀。另選年齡與性別相匹配、同樣因淋巴瘤復(fù)診，但無明顯肺內(nèi)受累的患者10例作為肺內(nèi)正常對(duì)照。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biograph Trupoint 64層52環(huán)PET/CT。18F-FDG由中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供，放化純度>90%。

檢查前患者空腹6 h以上，注射18F-FDG 0.15 mCi/kg體質(zhì)量，60 min后行常規(guī)PET/CT顯像。先行體部CT平掃，范圍自顱底至股骨上段，矩陣512×512，隨后采集PET圖像，矩陣168×168，采集5～7個(gè)床位。每個(gè)床位2.0～2.5 min。PET圖像重建采用OSEM，后期圖像融合與評(píng)價(jià)采用MedEx PET/CT中心影像與信息系統(tǒng)。

1.3 PET/CT圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片，評(píng)估病變形態(tài)并記錄其最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取比值(maximum standardized uptake value， SUVmax)，測(cè)量患者升主動(dòng)脈腔內(nèi)平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取比值(mean standardized uptake value， SUVmean)作為縱隔血池本底，計(jì)算患者病灶SUVmax/縱隔血池SUVmean(standardized uptake ratio-blood pool, SUR-BP)。統(tǒng)計(jì)正常對(duì)照患者肺內(nèi)本底SUVmean作為正常參考值，分析肺損傷患者病灶的FDG攝取情況。

1.4 診斷及隨訪 患者的最終診斷以患者出院臨床診斷及長(zhǎng)期隨訪為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1PET/CT表現(xiàn) 10例患者中，2例病變累及單肺、8例累及雙肺；形態(tài)主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影、網(wǎng)格影、密度略高的斑片影及實(shí)變；除2例患者肺內(nèi)病灶邊界相對(duì)清晰外，余均表現(xiàn)為模糊的邊界；編號(hào)9患者合并胸膜增厚、胸腔積液，其余患者無胸膜受累。見表2。

FDG攝取方面，10例正常對(duì)照患者肺內(nèi)本底SUVmean為0.20～0.53，中位SUVmean為0.37。以此為正常參考值，化療性肺損傷患者肺內(nèi)病灶攝取增高，SUVmax1.33～4.83，中位SUVmax2.32，SUR-BP 0.88～4.09，中位SUR-BP 1.66。有癥狀患者肺內(nèi)攝取SUVmax1.67～4.83,中位SUVmax3.73，SUR-BP 1.23～4.09，中位SUR-BP 2.66；無癥狀患者肺內(nèi)病變SUVmax1.33～3.33，SUR-BP 0.88～2.30，中位SUR-BP 1.31。

2.2 治療及隨訪 所有患者均暫時(shí)停用化療藥物，5例接受類固醇激素治療，所有患者在治療后5天～3個(gè)月復(fù)查胸部CT，均顯示原有肺內(nèi)病變明顯吸收消散(圖1)。

表1 10例化療性肺損傷患者的一般情況

注：BEACOP：環(huán)磷酰胺+依托泊苷+長(zhǎng)春新堿+多美素+強(qiáng)的松+博萊霉素；R-CHOP：利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松；R-EPOCH：利妥昔單抗+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+依托泊苷；R-GDP：利妥昔單抗+吉西他濱+順鉑+強(qiáng)的松

表2 10例化療性肺損傷患者的PET/CT表現(xiàn)

圖1 患者男，39歲，DLBCL，BEACOP方案化療4個(gè)周期后發(fā)熱，PET/CT顯示雙肺胸膜下彌漫分布的磨玻璃密度影，伴有放射性攝取增高，SUVmax=3.7；患者暫時(shí)停藥，并接受了靜脈激素治療2個(gè)月后復(fù)查胸部CT示原肺內(nèi)病變基本消失 A.PET/CT 全身MIP圖; B.CT圖像; C.PET/CT融合圖像； D.治療2個(gè)月后胸部CT圖像

3 討論

化療性肺損傷的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是化療藥物直接損害肺組織的細(xì)胞或引發(fā)過敏性或免疫反應(yīng)，繼發(fā)非細(xì)胞損傷或過敏性損害。病理基礎(chǔ)主要是肺間質(zhì)性損傷及肺泡炎，晚期可進(jìn)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化[3]。本研究回顧性分析了既往因淋巴瘤接受PET/CT檢查、最終臨床診斷為化療性肺損傷的病例，旨在總結(jié)出患者的臨床和影像特點(diǎn)，對(duì)今后的診斷和治療提供參考。

從發(fā)生率來看，本研究接受檢查的淋巴瘤患者234例，其中10例發(fā)生化療性肺損傷，發(fā)生率為4.27%(10/234)，低于研究報(bào)道的總體發(fā)生率。推測(cè)原因可能與本研究對(duì)象僅納入淋巴瘤的患者有關(guān)，目前對(duì)于淋巴瘤患者化療性肺損傷的總體發(fā)生率尚缺乏大宗數(shù)據(jù)報(bào)道。

從患者接受的化療方案及療程來看，以R-CHOP方案之后出現(xiàn)化療性肺損傷最多，而10例患者中更有8例化療藥物包括利妥昔單抗。病變一般發(fā)生在化療中后期。CHOP方案曾經(jīng)是DLBCL應(yīng)用最為廣泛的治療方案。但研究[4]報(bào)道CHOP方案引起的肺損傷發(fā)生率最高達(dá)56.67%，原因可能與環(huán)磷酰胺的細(xì)胞毒性作用有關(guān)。利妥昔單抗的應(yīng)用明顯改善了患者的長(zhǎng)期存活率，包含它的R-CHOP方案成為新的DLBCL一線治療方案，但其肺損傷作用逐漸受到關(guān)注[5]。本研究發(fā)現(xiàn)的肺損傷相關(guān)的化療方案以R-CHOP方案及其他包括利妥昔單抗的方案最多見，既往也有類似報(bào)道[6]。

根據(jù)CT征象，本研究10例患者肺內(nèi)病變分布以雙肺多見，呈彌漫性分布或多發(fā)局限性病灶，最常見的特點(diǎn)為磨玻璃密度影、斑片樣滲出及網(wǎng)格影，與既往報(bào)道[4]一致。通常認(rèn)為化療藥物對(duì)于肺內(nèi)的損傷部位主要在間質(zhì)和肺泡，本組患者病變位置符合這一特點(diǎn)。

從放射性攝取來看，化療性肺損傷患者表現(xiàn)為輕至中度FDG攝取，SUVmax1.33～4.83，SUR-BP 0.88～4.09，且攝取多較均勻、彌漫。Kazama等[7]研究發(fā)現(xiàn)淋巴瘤患者化療性肺損傷的PET表現(xiàn)主要為雙肺彌漫性胸膜下FDG攝取增高。Kalkanis等[8]對(duì)于5例因利妥昔單抗導(dǎo)致的化療性肺損傷的淋巴瘤患者的PET/CT顯像進(jìn)行分析顯示，病變主要表現(xiàn)為胸膜下的線樣攝取，SUVmax為2.0～5.84，與本研究類似。

雖然與其他腫瘤患者相比，淋巴瘤患者化療性肺損傷的肺內(nèi)征象并無特殊之處，但需要注意的是，肺本身就是淋巴瘤可能發(fā)生浸潤(rùn)的器官之一，且淋巴瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)也以間質(zhì)受累多見[9-10],因此部分化療性肺損傷可能被誤診為淋巴瘤的新發(fā)肺內(nèi)浸潤(rùn)。本研究10例患者均表現(xiàn)為原有淋巴瘤病灶明顯縮小或消失，但肺內(nèi)出現(xiàn)了新發(fā)病灶，且與淋巴瘤病灶變化不平行，這種病灶變化不一致的現(xiàn)象提醒醫(yī)師應(yīng)考慮到淋巴瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)以外的可能，結(jié)合其他情況，本組做出了化療性肺損傷的臨床診斷，并最終經(jīng)治療與隨訪復(fù)查確診。因此，如果在患者治療期間發(fā)現(xiàn)新發(fā)肺內(nèi)病變，需要注意結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查慎重診斷，以免延誤治療。

本研究10例化療性肺損傷患者中5例并無明顯臨床癥狀，僅以PET/CT出現(xiàn)肺內(nèi)病變和異常攝取為首發(fā)表現(xiàn)。既往也有研究[7]認(rèn)為PET/CT的優(yōu)勢(shì)就在于發(fā)現(xiàn)無癥狀的化療性肺損傷。雖然本研究樣本量較小，但也初步發(fā)現(xiàn)有癥狀的患者FDG攝取及SUR-BP的中位數(shù)均高于無癥狀的患者。研究[2,11]顯示對(duì)于化療性肺損傷的患者，肺內(nèi)病灶FDG攝取可能與病灶活性相關(guān)。

總之，淋巴瘤患者化療性肺損傷多發(fā)生在化療中后期，關(guān)系最密切的化療方案與藥物是R-CHOP方案和利妥昔單抗，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣短，但部分患者癥狀不明顯，常于常規(guī)PET/CT療效評(píng)估中意外發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)以雙肺分布、彌漫浸潤(rùn)多見，間質(zhì)侵犯為主，呈磨玻璃密度、斑片浸潤(rùn)或?qū)嵶冇?，PET/CT攝取輕至中度增高。早期應(yīng)用激素后臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均可得到迅速緩解。PET/CT在此疾病中的作用是早期發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)臨床癥狀的肺損傷，以盡早開始臨床干預(yù)。在今后的PET/CT檢查中，應(yīng)對(duì)這一疾病加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，使患者早期得到正確治療。

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18F-FDG-PET/CT in diagnosis of chemotherapy-induced lung injury in patients with lymphoma

ZHAOMeixin,ZHANGWeifang*

(DepartmentofNuclearMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective To analyze the diagnostic value of18F-FDG-PET/CT on lung injury after chemotherapy in patients with lymphoma. Methods Patients with lymphoma received PET/CT for assessment after chemotherapy and presented with new-onset pulmonary lesions were analyzed retrospectively. The patients clinically diagnosed as chemotherapy-induced lung injury were enrolled in study and their clinical and imaging characteristics were evaluated. Results Ten patients were finally diagnosed as chemotherapy-induced lung injury. The chemotherapy regimens included 4 cases of R-CHOP, 2 cases of R-EPOCH， 1 case of BEACOP， 1 case of R-BEACOP， 1 case of R-GDP and 1 case of cladribine. Five patients had no symptoms. PET/CT scans revealed multiple signs such as ground glass-like changes, reticular pattern, patchy shadows and consolidation. Eight patients showed bilateral lung injury and 2 showed unilateral lung injury. FDG uptake was mild to moderate with SUVmaxfrom 1.33 to 4.83， standardized uptake ratio-blood pool (SUR-BP) was 0.88 to 4.09. Following treatment with temporary drug withdrawal and intravenous corticosteroids, CT showed the pulmonary lesions were obviously relieved in all patients. Conclusion PET/CT scan might be able to detect pulmonary drug toxicity in asymptomatic patients and had value in diagnosis of chemotherapy-induced lung injury.

Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Lymphoma; Chemotherapy-induced lung injury

趙梅莘(1984—)，女，山東聊城人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤核醫(yī)學(xué)。E-mail: zhaomeixin.student@sina.com

張衛(wèi)方，北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，100191。

E-mail: 13681358745@126.com

2016-06-22

2016-11-04

R733; R814.42

A

1003-3289(2017)01-0040-04

10.13929/j.1003-3289.201606110