陳其亮 李軍孝 許軍利 霍雪娥 王直 崔淵博

·論著·

改良胸膜剝脫術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸治療中的臨床價值

陳其亮 李軍孝 許軍利 霍雪娥 王直 崔淵博

目的 探討改良胸膜剝脫術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸治療中的臨床價值。方法 收集2010年12月至2015年12月在陜西省結(jié)核病防治院胸外科收治的168例慢性結(jié)核性膿胸患者進行回顧性研究，其中行常規(guī)纖維板剝脫術(shù)治療者92例(簡稱“常規(guī)組”)，行改良胸膜剝脫術(shù)治療者76例(簡稱“改良組”)。以患者圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)、術(shù)后1個月末肺活量(VC)增加量、最大通氣量(MVV)增加量、術(shù)后1個月內(nèi)不良反應和并發(fā)癥為指標，評價改良胸膜剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床療效。結(jié)果 常規(guī)組與改良組患者在手術(shù)時間[分別為(139.6±29.6) min、(144.5±31.8) min]、術(shù)中出血量[分別為(316.2±97.1) ml、(332.7±107.8) ml]、術(shù)后24 h引流量[分別為(262.5±102.1) ml、(265.9±91.8) ml]、引流管放置時間[分別為(5.2±2.2) d、(5.2±1.9) d]及住院時長[分別為(14.1±3.9) d、(13.8±4.5) d]等臨床指標方面差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.26、1.56、1.07、1.96、1.37；P值分別為0.093、0.070、0.136、0.068、0.124)。改良組患者術(shù)后1個月末的MVV及VC增加量[分別為(16.27±2.78) L、(0.48±0.15) L]均明顯高于常規(guī)組[分別為(14.21±3.12) L、(0.34±0.11) L]，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.38,P=0.004；t=3.94，P=0.001)。改良組術(shù)后1個月內(nèi)不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率(9.21%，7/76)明顯低于常規(guī)組(14.13%，13/92)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.87,P=0.007)。結(jié)論 改良胸膜剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床效果、術(shù)后1個月末的MVV及VC增加量、術(shù)后1個月內(nèi)不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于常規(guī)纖維板剝脫術(shù)，在臨床上具有良好的應用價值。

膿胸, 結(jié)核性； 胸外科手術(shù)； 胸廓成形術(shù)； 療效比較研究

結(jié)核性胸膜炎是由胸膜結(jié)核病灶或胸膜下肺部結(jié)核病灶破潰、肺內(nèi)淋巴管結(jié)核逆流至胸膜、急性或亞急性血行播散性結(jié)核病等原因，使結(jié)核分枝桿菌進入胸膜腔所引起的胸膜炎性病變[1]。若結(jié)核性胸膜炎未得到及時、規(guī)范的治療，或急性病程>6周而未得到控制極易轉(zhuǎn)為慢性結(jié)核性化膿性炎癥，稱為慢性結(jié)核性膿胸[2]。研究表明，慢性結(jié)核性膿胸患者常伴有肺功能嚴重損傷，若不及時治療會出現(xiàn)胸廓塌陷及脊柱彎曲等身體機能損傷，最終肺功能嚴重受損，影響患者的生活質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)治療慢性結(jié)核性膿胸的方法是胸廓成形術(shù)或臟壁層纖維板同時剝離術(shù)，據(jù)文獻報道，該手術(shù)方法對纖維板的剝離范圍較廣[4]。但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有些患者術(shù)后殘腔大、并發(fā)癥多、手術(shù)費用高，且部分病程較長、膿腔較大的患者根本無法實現(xiàn)全部壁層和臟層的完整剝離，使其在臨床應用中存在很大局限。因此，國內(nèi)學者在傳統(tǒng)手術(shù)方法的基礎(chǔ)上對其進行了改良，稱為改良胸膜纖維板剝脫術(shù)。該方法將壁層胸膜纖維板做了保留，并對膈肌表面及心膈角的纖維板進行了剝離，對肺裂粘連帶及肺底粘連進行充分游離，可有效增加患側(cè)肺的膨脹能力，最大限度減小術(shù)后殘腔存留，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此在臨床上得到了一定的應用[5]。但因為手術(shù)習慣、臨床操作規(guī)范、醫(yī)師技能、治療效果、缺乏大樣本分析等原因，國內(nèi)許多機構(gòu)仍然使用傳統(tǒng)壁臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)。陜西省結(jié)核病防治院近年來逐漸開展改良胸膜纖維板剝脫術(shù),筆者對比分析了近年來我院胸外科采用常規(guī)胸膜纖維板剝脫術(shù)及改良胸膜纖維板剝脫術(shù)對慢性結(jié)核性膿胸患者的臨床治療效果，以期為改良胸膜纖維板剝脫術(shù)的改良效果提供一定的參考依據(jù)。

對象和方法

一、 患者的一般資料

收集2010年12月至2015年12月在我院胸外科接受慢性結(jié)核性膿胸外科手術(shù)治療的168例患者資料進行回顧性研究，其中92例患者行常規(guī)纖維板剝脫術(shù)治療(簡稱“常規(guī)組”)，76例患者行改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療(簡稱“改良組”)。常規(guī)組中男60例(65.2%)，女32例(34.8%)；年齡20～61歲，平均(31.8±6.9)歲；病程3～72個月，平均(21.5±8.4)個月；左側(cè)膿胸患者39例，右側(cè)膿胸患者42例，雙側(cè)膿胸患者11例。改良組中男52例(68.4%)，女24例(31.6%)；年齡19～60歲，平均(32.2±8.1)歲；病程4～65個月，平均(19.2± 7.5)個月；左側(cè)膿胸患者37例，右側(cè)膿胸患者35例，雙側(cè)膿胸患者4例。兩組患者的年齡(t=1.88，P=0.074)、性別(χ2=1.47，P=0.086)及病程(t=2.05，P=0.071)等一般人口學資料差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。收集所有患者圍手術(shù)期的所有相關(guān)臨床數(shù)據(jù)、術(shù)后1個月末肺活量(VC)增加量、最大通氣量(MVV)增加量及術(shù)后1個月內(nèi)不良反應發(fā)生例數(shù)等數(shù)據(jù)，評價改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床療效。

二、結(jié)核性膿胸手術(shù)治療標準

(一)手術(shù)治療標準

1.手術(shù)實施標準[6-7]：(1)符合《黃家駟外科學》(7版)中慢性結(jié)核性膿胸診斷標準。(2)符合纖維板剝脫術(shù)手術(shù)適應證：①CT掃描檢查胸腔患側(cè)有明顯的膿腔形成，臟壁層胸膜增厚；②肺臟受壓萎陷；③胸廓有不同程度塌陷；④經(jīng)抗結(jié)核藥物及胸腔穿刺抽液治療無效。(3)急性膿胸病史。(4)所有患者均經(jīng)知情同意后實施手術(shù)。

2.手術(shù)前排除標準[8]：(1)食管瘺；(2)肺膿腫及肺纖維化；(3)結(jié)核性空洞；(4)活動性肺結(jié)核；(5)支氣管擴張或狹窄；(6)臨床資料不完整。

(二)治療方法

所有患者至少接受3周的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)前均行胸部影像學及肺功能檢查，根據(jù)患者病情和胸膜膿腔的范圍、面積，以及纖維板厚度和肺部病變的嚴重程度，評估手術(shù)適應證。對符合手術(shù)適應證的患者，分別采用改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療和常規(guī)胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，以防止患側(cè)胸廓進一步塌陷，造成胸腔容積減小。具體術(shù)式與患者充分溝通,告知兩種術(shù)式的實施情況,與患者共同確定。

1.常規(guī)組患者手術(shù)方法：行氣管插管全身麻醉后，外側(cè)常規(guī)切口進入肋胸膜外間隙，先行鈍性分離壁層胸膜肋面纖維板，再由膿腔反折處間隙分離臟層纖維板，同時對剝離面進行壓迫止血，對點狀出血部位采用電凝止血。

2.改良組患者手術(shù)方法：改良組術(shù)式在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，術(shù)中游離肺葉裂，擴大肺裂間隙。具體手術(shù)方法如下：經(jīng)外側(cè)胸壁向膿腔進入，將腔內(nèi)的滲出液及膿液吸凈，用干紗布擦拭膿液及結(jié)核干酪樣壞死組織，然后用生理鹽水清潔沖洗后再吸凈；膿腔內(nèi)壁用刮勺搔刮，用碘伏紗布對膿腔內(nèi)壁進行擦拭，之后用生理鹽水對膿腔進行第2次沖洗，將胸膜臟層纖維板剝離，有效修補肺臟剝離破損處；充分剝離胸膜臟層纖維板后，對無法剝除的臟層纖維板行“#”字切開，為肺復張?zhí)峁┝己玫那疤釛l件。對胸膜壁層纖維板進行再次搔刮及擦拭，盡量將壁層纖維板的鈣化灶刮凈，直至見白色纖維板為止，然后對胸腔進行3次沖洗，對患側(cè)肺臟進行試吹，以肺膨脹到充滿胸腔為止。如果肺膨脹不滿意，根據(jù)情況游離肺底及心膈角處粘連，直到肺膨脹滿意，充滿胸腔。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.兩組患者臨床指標的比較：兩組患者在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、引流管放置及住院時長等臨床指標方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，見表1。

2.兩組患者術(shù)后1個月末MVV及VC增加量的比較：經(jīng)治療后改良組患者的MVV及VC增加量均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，見表2。

3.兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生不良反應及并發(fā)癥的比較：改良組的不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.87，P=0.007)，見表3。

討 論

慢性結(jié)核性膿胸的發(fā)生多源于結(jié)核性胸膜炎急性期治療不當、膿液引流不暢或患者個體體質(zhì)的差異，以致病情遷延導致胸膜纖維板明顯增厚，造成胸廓塌陷、肺臟萎陷及肺功能嚴重損傷[9]。慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)治療的目的為：(1)徹底清除胸腔內(nèi)的膿液及干酪樣壞死組織；(2)解除肺萎陷的所有因素，使肺得到最大程度的復張；(3)可以有效預防患側(cè)胸廓的進一步塌陷；(4)術(shù)后有效改善患者的肺通氣功能。

胸膜纖維板剝脫術(shù)可徹底清除膿腔內(nèi)病灶、去除胸腔粘連、恢復肺臟的順應性及容積、有效阻止患側(cè)胸廓進一步塌陷，故被廣泛應用于慢性結(jié)核性膿胸的臨床治療[10]。常規(guī)胸膜纖維板剝除術(shù)治療慢性膿胸易出現(xiàn)局限性肺不張或膨脹不良，導致胸腔遺留殘腔，容易造成術(shù)后感染甚至膿胸復發(fā)[11-12]，對患者術(shù)后肺功能恢復造成很大影響[13]。筆者認為其原因可能與肺臟組織長期受壓不能充分膨脹、末梢細支氣管扭曲造成纖維板和胸膜粘連緊密，致使術(shù)中纖維條清除不徹底、肺泡及細支氣管炎性滲出不能得到充分有效的引流有關(guān)；且術(shù)中若采取切開治療，這些附著于臟層的胸膜纖維板更容易造成肺臟組織的損傷。而采用改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸，可以充分游離肺葉裂、肺底及心膈角；可通過游離促進肺臟組織自身的膨脹，減少術(shù)后殘腔的形成；并且有利于終末細支氣管內(nèi)分泌物的充分引流，進而提高手術(shù)治療的效果[14-15]。因此，改良胸膜纖維板剝脫術(shù)這一理念正逐漸為外科醫(yī)生所接受。但由于改良術(shù)式治療效果缺乏充分的大樣本研究，使其在臨床應用、臨床操作規(guī)范等方面受到局限。本研究結(jié)果表明，改良組患者術(shù)后1個月末MVV及VC的增加量均明顯高于常規(guī)組(P值均<0.05)，表明慢性結(jié)核性膿胸患者經(jīng)肺葉裂游離改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療后，肺功能得到了明顯的改善。且改良組術(shù)后1個月內(nèi)的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率(9.21%)明顯低于常規(guī)組(14.13%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.87,P=0.007)；提示改良胸膜纖維板剝脫術(shù)的術(shù)后不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生少于常規(guī)胸膜纖維板剝脫術(shù)，其原因可能為：雖然改良式胸膜纖維板剝脫術(shù)壁層胸膜游離范圍大，但無需過多游離臟層胸膜，對患者的總體創(chuàng)傷及心肺功能的負擔都較輕所致。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較

表2 兩組患者術(shù)后1個月末MVV及VC增加量的比較

表3 兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

本研究還顯示，改良組較常規(guī)組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量等指標稍高，但差異無統(tǒng)計學意義；說明盡管改良組較常規(guī)組胸膜剝脫游離范圍稍大，但改良手術(shù)方式并未增加對患者身體的損傷。改良組較常規(guī)組在胸腔引流管拔管時間、住院時長方面都有縮短，但差異并無統(tǒng)計學意義；說明兩組患者均符合正常機體的手術(shù)康復時間，雖然改良組較常規(guī)組萎陷肺膨脹較好，康復時間較常規(guī)組有改善。

本研究正在完成對患者的長期隨訪，以評估改良胸膜剝脫術(shù)對患者長期生存質(zhì)量及療效的影響，在后續(xù)的報告中筆者會對這部分研究結(jié)果進行闡述。

綜上所述，改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床效果在術(shù)后1個月末的MVV及VC增加量、術(shù)后1個月內(nèi)不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均優(yōu)于常規(guī)胸膜纖維板剝脫術(shù)，對慢性結(jié)核性膿胸患者的肺功能具有很好的改善作用，在臨床上具有良好的應用價值。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Clinical value of modified pleural stripping operation in treatment of chronic tuberculous empyema

CHENQi-liang,LIJun-xiao,XUJun-li,HUOXue-e,WANGZhi,CUIYuan-bo.

DepartmentofSurgery,TuberculosisPreventionandControlHospitalofShaanxi,Xi’an710100,ChinaCorrespondingauthor：HUOXue-e，Email：304956381@qq.com

Objective To evaluate the clinical value of modified pleural stripping operation in the treatment of chronic tuberculous empyema. Methods We respectively analyzed 168 cases with tuberculous empyema admitted in the Tuberculosis Prevention and Control Hospital of Shaanxi province during Dec. 2010 to Dec. 2015. There were 92 cases with conventional stripped pleural fibreboard as conventional group and 76 cases with modified stripping operation as modified group. The efficacy of chronic tuberculous empyema treated by modified stripping operation was evaluated according to the clinical data collected during perioperative period, and other indexes including increment of vital capacity (VC) and maximal voluntary ventilation (MVV), and adverse reactions and complications one month after operation. Results The operation time ((139.6±29.6) min, (144.5±31.8) min), the amount of intraoperative bleeding ((316.2±97.1) ml, (332.7±107.8) ml), postoperative drainage for 24 h ((262.5±102.1) ml, (265.9±91.8) ml), the time of drainage tube placement ((5.2±2.2) d, (5.2±1.9) d) and the length of hospital stay ((14.1±3.9) d, (13.8±4.5) d) were not significant difference statistically between conventional group and modified group (tvalues:1.26,1.56,1.07,1.96 and 1.37；Pvalues: 0.093,0.070,0.136,0.068 and 0.124). The increment of MVV ((16.27±2.78) L) and VC ((0.48±0.15) L) in the modified group were higher than those (MVV: (14.21±3.12) L, VC: (0.34±0.11) L) in the conventional group with significant difference statistically (t=3.38,P=0.004;t=3.94,P=0.001). The incidence of adverse reactions and complications in modified group (9.21%, 7/76) were lower than those (14.13%，13/92) in the conventional group with significant difference statistically (χ2=3.87,P=0.007) one month after operation. Conclusion Modified stripping operation has a good application value in clinical practice for the treatment of chronic tuberculous empyema.

Empyema, tuberculous; Thoracic surgical procedures； Thoracoplasty； Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.022

陜西省科學技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(2012k16-12-05)

710100 西安，陜西省結(jié)核病防治院胸外科

霍雪娥，Email：304956381@qq.com

2016-07-18)