王 冠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110023）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法在檢驗標(biāo)本管理中的應(yīng)用

王 冠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110023）

檢驗標(biāo)本；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理管理

醫(yī)院信息化建設(shè)飛速發(fā)展，在現(xiàn)有的醫(yī)療運行管理過程中，可實現(xiàn)以“電子病歷”為軸線的對于醫(yī)療過程的實時監(jiān)控［1］。醫(yī)療管理系統(tǒng)（EMR系統(tǒng)）配合實驗室管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)），可以完成對于檢驗過程的管理功能，其中包括檢驗申請、標(biāo)本采集、標(biāo)本核收、標(biāo)本重做、無主標(biāo)本處理、結(jié)果填寫及報告審核等功能，各類檢驗數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，同時還能完成在院患者的費用查詢和補充。然而，不合格標(biāo)本的存在，往往會延誤和誤導(dǎo)臨床診斷及治療。為此，對于臨床檢驗標(biāo)本的采集、管理及送檢過程的改進(jìn)，成為了醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點。近年來，運用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法對檢驗標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量管理，并通過流程改進(jìn)和建立閉環(huán)管理等一系列相應(yīng)措施，以整合和優(yōu)化臨床檢驗樣本的管理過程受到了廣泛的重視［2-4］。我們應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法對檢驗標(biāo)本進(jìn)行管理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院第一風(fēng)濕免疫科現(xiàn)有床位數(shù)120張，每日平均采集標(biāo)本數(shù)20余份，包括血、尿、便和痰液等檢驗標(biāo)本。以2015年1—3月住院患者135例為對照組；以2015年4—7月的住院患者140例為觀察組。

1.2 方法 自2015年4月起，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法對于檢驗標(biāo)本進(jìn)行管理。

1.2.1 改進(jìn)前及改進(jìn)后標(biāo)本采集流程 改進(jìn)前，護(hù)理人員在護(hù)士工作站系統(tǒng)處理后，生成條碼，貼在標(biāo)本容器上，發(fā)放給患者。通常常規(guī)抽血在第2天早晨，于患者空腹時進(jìn)行。大小便標(biāo)本也會通知患者第2天早晨留取。標(biāo)本由物業(yè)人員收取、送至化驗室。改進(jìn)后標(biāo)本采集流程，采取二次核對、雙人把關(guān)制。明確崗位職責(zé)，白班人員執(zhí)行醫(yī)囑負(fù)責(zé)登記，夜班人員負(fù)責(zé)打印化驗單條碼，同時將登記本、醫(yī)囑、化驗單條碼再次核對。具體流程見圖1。

圖1 改進(jìn)后檢驗標(biāo)本采集流程

1.2.2 規(guī)范流程培訓(xùn) 為提高護(hù)理人員崗位責(zé)任心和業(yè)務(wù)能力，每個月組織對護(hù)理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)檢驗標(biāo)本留取等相關(guān)知識，將檢驗化驗室，血液研究室，傳染病研究室科室開展的檢驗項目打印成表格式，以方便護(hù)理人員選擇正確的容器。檢驗具體注意事項打印，裝訂成冊，以供護(hù)理人員查閱。使每位護(hù)理人員均能掌握正確的采集方法，使其認(rèn)識到標(biāo)本正確留取的重要性。同時采集多種血標(biāo)本時，注意真空采血管的使用順序應(yīng)為：血培養(yǎng)→深藍(lán)→淺藍(lán)→黃→綠→紫→灰。全員參與并設(shè)立獎懲制度，以解決漏采血，試管錯誤，血凝、溶血，血量不足等問題。

1.2.3 加強標(biāo)本管理 加強對患者的宣教，針對我科入院患者通常需要留取多種尿標(biāo)本，同病室患者留取標(biāo)本多樣容易導(dǎo)致不合格的傾倒；在發(fā)放標(biāo)本容器時，護(hù)士向患者或家屬耐心、細(xì)致地講解標(biāo)本留取的目的、重要性、留取方法和注意事項等，使其理解標(biāo)本送檢的重要性并能積極配合。而對于留取24 h尿液標(biāo)本，我科設(shè)計24 h尿桶標(biāo)本標(biāo)識，用于區(qū)分檢驗項目。針對出現(xiàn)條碼不清晰，化驗單名字錯位及時與計算機中心聯(lián)系對條碼打印機及時維修。條形碼內(nèi)容必須包括：患者姓名、年齡、病歷號、送檢科室、標(biāo)本類型、檢驗項目等信息。

1.2.4 完善送檢制度 我們在固定地點設(shè)置特色收集盒。對于特殊檢驗項目標(biāo)本，夜班護(hù)士集中采集后提取出特殊檢驗項目標(biāo)本單獨放在專門顏色的采血收集盒內(nèi)：白色標(biāo)識收集盒代表檢驗科微生物及細(xì)菌室，藍(lán)色標(biāo)識收集盒標(biāo)代表血液研究室，粉色標(biāo)識收集盒代表傳染病研究室。針對急檢項目，各班次人員務(wù)必登記急檢檢驗標(biāo)本送血記錄本，并與物業(yè)人員及時聯(lián)系以便及時送檢。同時，科室設(shè)計檢驗標(biāo)本取送登記本，對于衛(wèi)生員取送的檢驗標(biāo)本，務(wù)必在上述登記本內(nèi)記錄。簡單明了，便于記錄，杜絕標(biāo)本丟失，無處查找，避免科室衛(wèi)生員送錯檢驗部門。

1.3 效果評價 隨機抽查實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理前1個月內(nèi)與管理后1個月內(nèi)各100份血標(biāo)本和尿便標(biāo)本，比較不合格標(biāo)本發(fā)生數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，經(jīng)χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后血標(biāo)本送檢情況 見表1。

2.2 改進(jìn)前后尿便標(biāo)本送檢情況 見表2。

表1 改進(jìn)前后血標(biāo)本送檢情況

表2 改進(jìn)前后尿便標(biāo)本送檢情況

3 討論

3.1 檢驗標(biāo)本管理的重要性 檢驗是臨床醫(yī)師對疾病做出診斷和治療的重要手段，不合格標(biāo)本，往往會延誤和誤導(dǎo)臨床診斷及治療［8］。標(biāo)本質(zhì)量是影響檢驗質(zhì)量的重要因素之一［3］。標(biāo)本管理從電腦開立醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)備物品，患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集，運送，標(biāo)本檢測等多環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)師、護(hù)士、物業(yè)人員和檢驗技師等多工種，環(huán)節(jié)多，為保證臨床檢驗質(zhì)量，必須對涉及檢驗的全過程進(jìn)行全面質(zhì)量控制和管理。

3.2 造成不合格檢驗標(biāo)本的因素 ①條碼因素［9］：信息錯誤、模糊、涂改、條形碼黏貼位置不正確，LIS系統(tǒng)不能正確識別。標(biāo)本容器上無明確患者標(biāo)識的標(biāo)本。無檢驗項目或檢驗項目不清楚的標(biāo)本，姓名不清晰。條形碼和標(biāo)本分離。條碼打印不清晰。②標(biāo)本因素：空管、標(biāo)本量不足，不符合規(guī)定要求的最低采集量的標(biāo)本。采血管和采集容器使用錯誤。如血清標(biāo)本使用了抗凝管，血漿標(biāo)本錯用了普通采血管，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本未采用無菌容器留取。抗凝血標(biāo)本凝集，出現(xiàn)凝塊。尿細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)放普通尿杯。③醫(yī)囑因素：護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)師未與護(hù)士及時溝通，已經(jīng)停止醫(yī)囑的未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致誤采。送檢標(biāo)本類型錯誤，與醫(yī)囑不符。如條形碼是全血，實際送檢標(biāo)本為尿液。④收費因素：醫(yī)護(hù)人員溝通不及時，醫(yī)囑已作廢，標(biāo)本已經(jīng)送檢，導(dǎo)致檢驗科無法收取。⑤送檢原因：標(biāo)本外部有嚴(yán)重的溢灑、滲漏，懷疑標(biāo)本可能交叉感染。標(biāo)本保存，運輸方式不正確。⑥醫(yī)護(hù)人員因素：采集血部位選擇錯誤，如動脈血采集靜脈血，在輸液同側(cè)采集標(biāo)本，輸入葡萄糖測定血糖或離子。⑦患者因素：患者不重視檢查項目，未妥善保管所發(fā)放標(biāo)本試管，標(biāo)本混有其他液體，導(dǎo)致污染?；颊哌z忘未及時留取。留取標(biāo)本未按規(guī)定時限送達(dá)檢驗科。⑧送檢地點：未建立交接手續(xù)，缺乏有效的保存依據(jù)。標(biāo)本丟失無法查找。非檢驗科檢測項目，送檢地點錯誤。在上述的許多因素，中間任何一個環(huán)節(jié)的不足均將影響標(biāo)本的質(zhì)量。這其中實驗室無法參與和監(jiān)控的，從而導(dǎo)致檢驗結(jié)果的誤差。

3.3 持續(xù)質(zhì)量管理可有效減少不合格標(biāo)本的發(fā)生通過應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法，我科在現(xiàn)有護(hù)理管理制度的基礎(chǔ)之上針對上述各項因素加以改進(jìn)，制定相關(guān)措施方案，提高了標(biāo)本的合格率。對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員崗位責(zé)任心使其認(rèn)識到檢驗標(biāo)本正確留取的重要性［6］。全員參與進(jìn)一步改善小組的查對制度、獎懲制度逐步形成了自我監(jiān)督、自我管理的理念。改善工作職責(zé)，同時通過強化各班護(hù)士的職責(zé)，嚴(yán)格交接班，相互協(xié)助。增強了護(hù)理人員的責(zé)任心，扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)觀念上的被動、機械的執(zhí)行護(hù)理操作，提高了檢驗質(zhì)量，為臨床診斷、治療提供了客觀依據(jù)。我們通過對于不合格檢驗標(biāo)本產(chǎn)生的原因進(jìn)行分類，其中在應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法后，我們在大大減少了漏采血及標(biāo)本丟失等送檢因素所導(dǎo)制的標(biāo)本不合格。我院全面實行檢驗醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)管理，成立了以護(hù)理部、檢驗中心、計數(shù)機中心等部門組成的醫(yī)院質(zhì)量控制小組，每個月定期通報反饋的檢查結(jié)果，反饋未應(yīng)用PDA掃描患者腕帶，未利用PDA掃描化驗單進(jìn)行2次核對，不斷規(guī)范護(hù)士各個崗位的工作職責(zé)和流程，并督導(dǎo)檢查。規(guī)范操作流程，確保檢測前標(biāo)本質(zhì)量。護(hù)士在標(biāo)本采集前能按檢驗條碼標(biāo)簽上的提示選擇正確的容器和試管，采集時按標(biāo)簽提示采集正確的標(biāo)本量，提高了標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性，標(biāo)本采集時間的記錄滿足了檢驗質(zhì)量控制的要求，檢驗科輔助人員按時收標(biāo)本，并有交接時間記錄，杜絕了標(biāo)本丟失，確保了標(biāo)本按時檢測。

3.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法促使醫(yī)院內(nèi)人人參與提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程按照循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始的運轉(zhuǎn)。在不斷的循環(huán)與反饋中促使醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量得到螺旋式提升。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法循環(huán)管理過程中可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理管理中存在的缺陷，及時分析、及時尋找出應(yīng)對策略并納入到下一階段的計劃工作，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實施與效果評價，全面提高護(hù)理質(zhì)量。采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法模式對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)［7］。不僅可提高其臨床?？浦R水平、操作技能，也使護(hù)理質(zhì)量通過不斷發(fā)現(xiàn)其薄弱環(huán)節(jié)、從而加以總結(jié)改進(jìn)中得到提升，每一次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法都解決了一些實際問題，提高護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院管理的主要問題之一。

4 小結(jié)

運用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法對檢驗標(biāo)本管理，使護(hù)理人員形成嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，達(dá)到了防范護(hù)理差錯的目的，提高了護(hù)理質(zhì)量。大大減少了標(biāo)本不合格送檢情況及采樣不合格、標(biāo)本錯送等差錯的發(fā)生。保證了檢驗分析前的質(zhì)量控制，提高了檢驗標(biāo)本的質(zhì)量。

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R47

B

1009-8399（2017）01-0081-03

2015-12-05

王 冠（1980—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

本課題受沈陽市科學(xué)技術(shù)項目基金資助（F14-158-9-44）。