范宏軍，黃永凱，羅偉，朱衛(wèi)華，韓德清

·論著·

小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的顯微外科治療

范宏軍，黃永凱，羅偉，朱衛(wèi)華，韓德清

目的 探討小腦后下動(dòng)脈(PICA)動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)及手術(shù)方法。方法 回顧性分析株洲市中心醫(yī)院2008年3月～2014年10月采用顯微外科手術(shù)治療的11例PICA動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 11例PICA動(dòng)脈瘤患者中，1例患者行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂死亡；其余10例患者均手術(shù)成功，隨訪3個(gè)月至2年，其中出院時(shí)預(yù)后良好者7例，預(yù)后不良2例，死亡1例。結(jié)論 熟練的區(qū)域解剖，個(gè)性化的手術(shù)入路，PICA分支及腦干穿支的有效保護(hù)，可以明顯提高PICA動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療效果。

顯微外科治療；小腦后下動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤

小腦后下動(dòng)脈(PICA)動(dòng)脈瘤是比較少見的后循環(huán)動(dòng)脈瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，PICA動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～2.5%，占后循環(huán)動(dòng)脈瘤的15%～25%[1-3]。PICA的行程復(fù)雜且解剖變異大，因此手術(shù)中暴露及處理難度大。目前開顱手術(shù)是其首選的治療方法之一，在PICA動(dòng)脈瘤治療中有重要的價(jià)值。但由于開顱手術(shù)操作復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥多[4-5]，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量產(chǎn)生重要影響；因而對(duì)顯微外科手術(shù)技術(shù)操作提出了較高的要求。近年來，隨著顱底神經(jīng)外科、神經(jīng)影像技術(shù)的提高,PICA動(dòng)脈瘤的治療取得了令人滿意的效果。本研究對(duì)株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2008年3月～2014年10月采用顯微外科手術(shù)治療的11例PICA動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男5例，女6例；年齡18～63歲，平均(38.21±5.73)歲；動(dòng)脈瘤直徑為2～15 mm，平均(3.7±0.7) mm；動(dòng)脈瘤位于左側(cè)7例、右側(cè)4例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛、嚴(yán)重的惡心嘔吐，伴短暫性意識(shí)喪失及肢體活動(dòng)障礙；其中有3例患者出現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)。頭顱CT檢查示，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者2例，腦室內(nèi)出血者1例，蛛網(wǎng)膜下腔合并腦室內(nèi)出血者7例，小腦內(nèi)出血者1例。動(dòng)脈瘤發(fā)生于PICA第1段者4例，第2段者3例，第3段者1例，第4段者2例，第5段者1例?；颊逪unt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例。所有患者均由臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查(圖1A～D)聯(lián)合確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤，精神異常，2處以上動(dòng)脈瘤，二次治療者。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全麻氣管插管下，采用顯微手術(shù)夾閉或孤立動(dòng)脈瘤。PICA起始部采用枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路，通過解剖后枕部遠(yuǎn)外側(cè)顱骨，分離齒狀韌帶，暴露腦底池，盡早分離載瘤動(dòng)脈近端，減少對(duì)動(dòng)脈瘤毗鄰重要結(jié)構(gòu)的騷擾，保護(hù)周圍血管神經(jīng)，分離動(dòng)脈瘤瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤。PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤采用枕下中線開顱，暴露小腦延髓池，解剖載瘤動(dòng)脈近端，分離動(dòng)脈瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤；而梭形動(dòng)脈瘤采用動(dòng)脈瘤夾塑形后夾閉并包裹動(dòng)脈瘤。枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路是處理PICA動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)入路[6]。手術(shù)操作要點(diǎn)：(1)骨窗顯露范圍內(nèi)上達(dá)橫竇，外側(cè)到乙狀竇與橫竇的交點(diǎn)交匯處，內(nèi)側(cè)到達(dá)中線，下到達(dá)寰枕關(guān)節(jié)后緣，根據(jù)患者的具體病情選擇骨瓣大??；(2)硬腦膜顯露范圍:上緣達(dá)椎動(dòng)脈，便于臨時(shí)阻斷椎動(dòng)脈；下緣達(dá)枕髁及寰椎的后弓，必要時(shí)磨除頸靜脈結(jié)節(jié)，顯露腦底池，盡可能多地釋放腦脊液，增大手術(shù)操作空間；(3)解剖及分離椎動(dòng)脈至PICA起始點(diǎn)，沿其行程分離顯露動(dòng)脈瘤，暫時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)端，銳性分離瘤頸，將其夾閉或孤立(圖1E、F)。夾閉后注意止血，待止血徹底后，縫合腦膜，并根據(jù)患者腦膜情況選擇是否去除骨瓣，逐層縫合頭皮。術(shù)后均給予鹽酸尼莫地平以抗血管痙攣，同時(shí)給予抗感染治療3～5 d，脫水降顱內(nèi)壓等治療；并密切觀察患者生命體征的變化。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后。GOS評(píng)分等級(jí)：5分，恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。

2 結(jié) 果

根據(jù)GOS評(píng)分結(jié)果將本組患者的治療效果分為好(評(píng)分4～5分)、差(評(píng)分2～3分)及死亡(1分)。對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月～2年的隨訪，出院時(shí)的評(píng)定結(jié)果為早期結(jié)果，隨訪結(jié)果為晚期結(jié)果。除1例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂死亡患者外，早期結(jié)果好的患者為5例(圖1G、H)，差的患者為4例，死亡1例。死亡患者系PICA第1段梭形動(dòng)脈瘤，夾閉過程中動(dòng)脈瘤瘤頸撕裂出血，予以行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)；術(shù)后患者昏迷，于2周后死亡。9例患者經(jīng)3個(gè)月至2年的隨訪，晚期結(jié)果好的患者7例，差者2例，隨訪期間無死亡病例發(fā)生。

A、B：術(shù)前頭顱CT，環(huán)池及四腦室內(nèi)出血;C、D:術(shù)前全腦血管造影，PICA囊狀動(dòng)脈瘤;E：術(shù)中，PICA動(dòng)脈瘤的分離及暴露;F：術(shù)中，PICA動(dòng)脈瘤顯微夾閉;G、H:術(shù)后全腦血管造影，PICA動(dòng)脈瘤夾閉良好圖1 一女性、58歲PICA動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)前后影像學(xué)檢查及術(shù)中所見

3 討 論

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，特別是影像學(xué)及介入栓塞治療的創(chuàng)新，PICA動(dòng)脈瘤的治療方式有了很大轉(zhuǎn)變。支架輔助彈簧圈栓塞治療PICA動(dòng)脈瘤報(bào)道越來越多[7-9]。新的“對(duì)側(cè)入路及逆流”支架植入技巧[10-11]，解決了PICA解剖學(xué)特點(diǎn)帶來的手術(shù)困難和危險(xiǎn)，提高了支架植入的成功率；其次新型支架的研究，通過預(yù)放置微導(dǎo)管的引入和釋放，通過性及安全性明顯提高；環(huán)閉式支架因其可回收的特點(diǎn)允許術(shù)者對(duì)彈簧圈進(jìn)行反復(fù)調(diào)整。盡管如此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍是治療PICA動(dòng)脈瘤不可缺少的手段；臨床經(jīng)驗(yàn)表明，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可有效清除PICA動(dòng)脈瘤周圍的血腫，解除動(dòng)脈瘤的壓迫，避免其對(duì)周圍腦組織及神經(jīng)的損傷。而且，對(duì)于復(fù)雜的PICA動(dòng)脈瘤，迂曲的走行，痙攣的血管，介入材料很難達(dá)到病變動(dòng)脈瘤；最后對(duì)于動(dòng)脈瘤合并血管畸形，形態(tài)不規(guī)則，存在多囊，梭形的PICA動(dòng)脈瘤，都不適合行神經(jīng)介入治療。

PICA是椎-基底動(dòng)脈分支之一，PICA動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)主要為：(1)動(dòng)脈瘤出血刺激導(dǎo)致的頭痛、嘔吐及頸強(qiáng)直；(2)血腫占位效應(yīng)造成的偏癱、偏側(cè)感覺障礙及小腦性共濟(jì)失調(diào)等；(3)腦神經(jīng)麻痹及障礙。主要是后組腦神經(jīng)受壓，出血僅在四腦室，而鞍上池、前池和中腦環(huán)池?zé)o明顯出血。對(duì)于CTA檢查診斷不明確或顯影不佳的患者，全腦血管造影檢查仍是檢測(cè)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于PICA動(dòng)脈瘤，多數(shù)專家認(rèn)為動(dòng)脈瘤一旦破裂，應(yīng)該立即手術(shù)治療，手術(shù)入路可采用枕下后正中入路或枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路；Anthony等[12-13]首先報(bào)道，PICA近端(1～3段)動(dòng)脈瘤多采取遠(yuǎn)外側(cè)入路，PICA多數(shù)起至椎動(dòng)脈的中1/3段，約延髓橄欖中下1/3處，距椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈匯合處約1.2～2 cm。Lister等[14]報(bào)道距椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈匯合處為(16～17 mm);其次為椎動(dòng)脈上1/3和下1/3。同時(shí)，PICA起源的復(fù)雜，變異繁多，有發(fā)自基底動(dòng)脈(約占10%),與同側(cè)小腦前下動(dòng)脈(AICA)共干(約占6%),由AICA發(fā)出(約占2%)或由對(duì)側(cè)PICA發(fā)出。遠(yuǎn)端PICA動(dòng)脈瘤(4～5段)多采用后枕下正中入路，遠(yuǎn)端PICA沿小腦扁桃體延伸，終于扁桃體內(nèi)面中高處。PICA在小腦延髓腹側(cè)沿腦干向第四腦室頂走行，繼轉(zhuǎn)而向下，到達(dá)小腦下蚓、扁桃體和半球之間的出口處 。

本組患者手術(shù)入路的選擇與動(dòng)脈瘤的分段有明確關(guān)系，熟練掌握PICA的解剖位置是認(rèn)識(shí)該部位動(dòng)脈瘤特點(diǎn)并設(shè)計(jì)手術(shù)入路的前提。只有熟練的解剖知識(shí)，在手術(shù)過程中才能游刃有余。PICA動(dòng)脈瘤完美的手術(shù)方法是動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉，對(duì)于瘤頸不能夾閉的患者可采用動(dòng)脈瘤包裹術(shù)或是孤立術(shù)，但此種方法需要注意保護(hù)腦干及小腦分支的供血，避免腦干及小腦梗死導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。術(shù)中PICA一旦夾閉，只能通過旁支血管的代償來減輕嚴(yán)重的功能障礙，若缺血嚴(yán)重，可能導(dǎo)致患者的死亡。對(duì)于少見的PICA梭形動(dòng)脈瘤，Nussbaum等[15]報(bào)道此類病例采取各動(dòng)脈瘤孤立合并遠(yuǎn)端血管再通技術(shù)，包括吻合枕動(dòng)脈與PICA，代償因PICA閉塞導(dǎo)致的缺血梗死，大大降低患者的病死率。

綜上所述，熟練的解剖知識(shí)，選擇性的手術(shù)入路，PICA分支及腦干穿支動(dòng)脈的精心保護(hù)，可以明顯提高PICA動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)的治療效果，大大提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的安全性。

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(收稿2015-12-03 修回2016-02-24)

Microsurgical treatment of the posterior inferior cerebellar aneurysms

FANHong-jun，HUANGYong-kai，LUOWei，etal.

DepartmentofNeurosurgery,CentralHospitalofZhuzhou,Zhuzhou412000,China

Correspondingauthor：HANDe-qing

Objective To explore the clinical characteristics and surgical management of posterior inferior cerebellar aneurysms (PICA).Methods: The clinical data of 11 cases of ruptured posterior inferior cerebellar aneurysms selected from March 2008 to October 2014 as the research object in our hospital,to retrospectively analyze clinical data before and after treatment with the application of intracranial aneurysm clipping.Results 11 cases of PICA aneurysm patients,1 cases of patients died after intracranial aneurysm clipping by rupture of aneurysm,the remaining 10 patients were all successful operation,The following-up from 3 months to 2 years showed that 7 were recovered well,2 were recovered badly and 1 died.Conclusion Skilled regional anatomy，individualized strategies，the arterial branches protection of posterior inferior cerebellar and brain stem play a important role in microsurgical treatment effect of the posterior inferior cerebellar aneurysms.

microsurgical treatment; posterior inferior cerebellar aneurysms

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.009

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金(B2015-160)

412000株洲，株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

韓德清

R739.41

A

1672-7770(2017)01-0035-04