吳 誠 孫赟晨 王 鳴 王志強

自1868年德國人庫斯曼發(fā)明了硬式食管胃鏡，一個多世紀來消化內(nèi)鏡的發(fā)展迅猛。如今消化內(nèi)鏡已發(fā)展為現(xiàn)今集檢查、診斷以及治療為一體的系統(tǒng)化技術(shù)，能夠?qū)植坎≡钸M行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補或重建通道等，從而達到明確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能等診治目標。消化內(nèi)鏡技術(shù)因此成為消化科醫(yī)師必須掌握的技能之一。

我國消化內(nèi)鏡技術(shù)開展相對較晚，消化內(nèi)鏡醫(yī)師總量不足，分布不均；尤其基層醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏和設備不足致消化內(nèi)鏡診療開展較少；消化內(nèi)鏡手術(shù)開展率低于發(fā)達國家水平，消化內(nèi)鏡診療量，尤其是四級消化內(nèi)鏡診療量尚不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求等矛盾明顯。我國消化內(nèi)鏡在操作準入規(guī)范制定和質(zhì)量控制制度等方面也非常不健全；消化內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和培訓僅有簡單的指導和建議，沒有統(tǒng)一的標準或系統(tǒng)的指南，培訓水平、流程設備等均落后于技術(shù)的發(fā)展，也無形成體系的評估指標。[1]本文就消化內(nèi)鏡教學培訓研究的現(xiàn)狀進行簡單綜述。

一、傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡的培訓模式

傳統(tǒng)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓是以患者為基礎的。在理論學習之后，學員在一名有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師指導下進行臨床實踐操作，以此提升自身消化內(nèi)鏡操作水平，這是傳統(tǒng)的內(nèi)鏡教學模式，即所謂的師徒模式。這種教學方式的好處在于，在有經(jīng)驗操作者一對一監(jiān)督下的實踐教學模式能迅速讓學員得到訓練反饋。然而，對于初次在真實患者上操作消化內(nèi)鏡的學員而言，其獲取的操作經(jīng)驗是通過“試錯”方式（Trialanderror）獲得的，這樣可能會給患者帶來不適，同時也增加操作并發(fā)癥的風險。[2]此外，多數(shù)培訓中心尚沒有系統(tǒng)化的培訓制度和考核方法，造成不同培訓中心的教學質(zhì)量良莠不齊；沒有建立統(tǒng)一的內(nèi)鏡操作水平評估體系；指導教員的內(nèi)鏡操作水平參差不齊；各種內(nèi)鏡操作技術(shù)，特別是治療內(nèi)鏡的操作技術(shù)沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范。[3]

二、消化內(nèi)鏡培訓的分級

我國現(xiàn)行的消化內(nèi)鏡培訓按照培訓目的不同，可分成三個級別的訓練，即初級胃腸鏡訓練、中級內(nèi)鏡訓練和高級內(nèi)鏡訓練。[4]也有研究按內(nèi)鏡操作經(jīng)驗分為初級組、中級組、高級組和專家級組，分組的標準按腸鏡或胃鏡的操作例數(shù)決定。[5]而美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(ASGE)則根據(jù)操作的難易程度將培訓分為初級內(nèi)鏡操作培訓和高級內(nèi)鏡操作培訓。[6]本文將消化內(nèi)鏡的培訓分為初級內(nèi)鏡操作和高級內(nèi)鏡操作進行綜述。

三、初級內(nèi)鏡操作的教學現(xiàn)狀

初級內(nèi)鏡操作是最為常見的內(nèi)鏡操作，適用于大部分患者。這是內(nèi)鏡醫(yī)師在操作消化內(nèi)鏡進行診斷和治療時必備的核心技能。ASGE的指南中，大部分學員需要通過3年胃腸病學研究學習（其中包含至少18個月臨床培訓）來掌握初級內(nèi)鏡操作的內(nèi)容。初級內(nèi)鏡操作包括上消化道內(nèi)鏡（EGD）、軟式乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、粘膜活檢、息肉切除、食管擴張術(shù)、肝活檢穿刺、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（PGE）以及內(nèi)鏡下止血術(shù)。

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，初級內(nèi)鏡操作的教學模式發(fā)生著變化。相較于傳統(tǒng)的帶教見習、自學見習的訓練方法，仿真模擬訓練為學員提供了一種安全無壓力的學習環(huán)境，并縮短內(nèi)鏡學習的早期學習曲線。目前常用的The GI Mentor、AccuTouch和Endo TS-1等內(nèi)鏡仿真模擬訓練設備均展示了良好的有效性。[7]多項研究顯示采用仿真模擬訓練教學模式培養(yǎng)的初學者相較于傳統(tǒng)教學模式下的學員，前者內(nèi)鏡操作明顯好于后者。[8][9][10]并且FerlitschA等人進一步在研究中證實經(jīng)過60天的仿真模擬訓練，學員在操作時間、診斷、操作精準性上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式下的學員。[11]彭麗華等人應用消化內(nèi)鏡模擬訓練機（GIMentorⅡ）中的手眼協(xié)調(diào)訓練模塊，對比了不同分組的訓練完成時間后認為以此可快速甄別出初級、中級的學習者。在教學模式組成方面，周巧直等人利用計算機模擬-動物模擬-實際操作的階梯式訓練模式進行上消化道內(nèi)鏡培訓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)階梯式訓練組中插入食管成功率、通過幽門成功率、進入十二指腸降段成功率較單純模擬訓練對照組明顯提升，插入降部的平均操作時間顯著縮短，受檢者的不適反應評分大大降低。[12]

由此可推測在可預見的未來，仿真內(nèi)鏡訓練系統(tǒng)因圖像顯示及虛擬技術(shù)的發(fā)展，會給學員更真實的訓練體驗和訓練反饋，有助于操作者成長。但作為以患者為中心的操作，內(nèi)鏡訓練始終要回歸到患者進行實際操作，因此對學員的操作水平評估也尤為重要，這一評估決定著學員在患者身上操作的時機。

在內(nèi)鏡操作評估工具方面，以結(jié)腸鏡為例，可以通過以下幾個方面評估操作：插入盲腸成功率（CIR）、腺瘤發(fā)現(xiàn)率（ADR）、患者舒適度以及鎮(zhèn)靜程度。[13]此外，消化內(nèi)鏡技能總體評分表（GAGES）、梅奧結(jié)腸鏡技能評估表（MCSAT）、鹿特丹腸鏡評分量表（RFA）均被視為有效的結(jié)腸鏡操作評估工具。[14][15][16][17]GAGES-C通過內(nèi)鏡導航、內(nèi)鏡使用策略、維持內(nèi)鏡視野清晰、工具引導以及總體檢查質(zhì)量等5個方面對操作進行評估。而MCSAT雖然結(jié)構(gòu)同GAGES-C相似，但還整合了鎮(zhèn)靜情況、病灶識別、介入技能等指標對操作者進行總體操作評估。而上消化道內(nèi)鏡方面，插入食管成功率和GAGES-UE評分則最具代表性。GAGES-UE評分主要就五個方進行評估：插入食管成功率、內(nèi)鏡導航、維持內(nèi)鏡視野清晰、工具引導以及總體檢查質(zhì)量等。

內(nèi)鏡教學十分重視培訓期間進行的最小內(nèi)鏡操作量，并將其視作學員獲得資質(zhì)的一種手段。如美國外科委員會推薦在培訓期間學員至少需進行50例結(jié)腸鏡操作，而英國消化內(nèi)鏡聯(lián)合咨詢組則規(guī)定為200例。[18][19]由于參考的評估標準不一，實際需要操作數(shù)量的結(jié)果也大相徑庭。以上消化道內(nèi)鏡為例，CassOW等人研究數(shù)據(jù)表明達到80%插入食管成功率需要進行100例上消化道內(nèi)鏡操作，然而Vassiliou MC等人則發(fā)現(xiàn)經(jīng)過50例操作后，學員的GAGES-UE評分就已趨于穩(wěn)定。同樣在結(jié)腸鏡方面，有兩項研究表明要達到80%插入盲腸成功率100例操作可能數(shù)量可能不夠，[20]而另一項研究數(shù)據(jù)則顯示經(jīng)過75例操作后，GAGES-C評分便已趨于穩(wěn)定。因此，大部分的培訓教員和學員都認為對操作資質(zhì)的評估應該重質(zhì)而非重量。[23]所以總體說來，模擬機器訓練以及有質(zhì)量保證的一定數(shù)量訓練，對于初級內(nèi)鏡學習很重要。

四、高級內(nèi)鏡操作的教學現(xiàn)狀

現(xiàn)今消化內(nèi)鏡已從簡單的診斷，發(fā)展到內(nèi)鏡下治療等高級操作，高級消化內(nèi)鏡操作主要包含：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、超聲內(nèi)鏡（EUS）、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）、食道及腸道支架置入術(shù)、球囊輔助腸鏡檢查（BAE）、小腸鏡檢查、胰腺假性囊腫引流術(shù)、內(nèi)鏡下壺腹部腫瘤移除術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ESD）以及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）。[24][25][26]

高級內(nèi)鏡操作要求操作者具備多樣的操作技能，且操作風險較高，故導致學習入門較難，也需要更為詳盡的訓練。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(ASGE)要求，高級內(nèi)鏡操作學員需要完全掌握基礎的內(nèi)鏡操作技能，并在3年的基礎技能訓練之外增加1年高級技能訓練。

高級內(nèi)鏡的培訓傳統(tǒng)模式同樣也為上級內(nèi)鏡醫(yī)師指導下進行技能的見習、實踐操作，即“師徒模式”。既往培訓指南只關(guān)注于操作數(shù)量完成情況來評判其內(nèi)鏡技能。我國ERCP診治指南中要求ERCP的主要操作者及其助手在他人指導下完成至少100例ERCP，30例乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，選擇性插管成功率達80%以上者方可獨立操作；為保持和提高操作技能，操作者應每年完成不少于40例次的ERCP。[27]然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設備的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學模式以及評判標準已無法全面評估學員的訓練水平并進行資質(zhì)評定。所以實施高級內(nèi)鏡教學過程中，需要更加精準且有效的內(nèi)鏡技術(shù)操作測量指標作為培訓和考核評定的依據(jù)。

在ERCP訓練中，多采用機械模擬訓練系統(tǒng)，Bittner J. G.等人利用GIMentorⅡ模擬ERCP操作環(huán)境，在此模式下，初學者組與專家組在操作時間、到達十二指腸乳頭時間、透視時間、膽管及胰管插管例數(shù)等方面存在明顯差異。此外，在此研究中大部分受測者認為該系統(tǒng)對于ERCP訓練有明顯幫助。[28]Liao WC等人則通過隨機對照研究將膽道深部插管成功率和總體操作評估（從好到差，1至5分）作為評價指標發(fā)現(xiàn)ERCP機械模擬訓練（EMS）能顯著改善學員的操作技術(shù)，經(jīng)過訓練后學員的插管成功率和總體操作評分均高于訓練前。[29]

Matsuda K等人將EUS仿真模擬訓練系統(tǒng)（EUSMentor）同動物模型（豬）、模擬器官模型（EUSFNAbox）以及組合器官模型（EUSRKmodel）在真實性、教學實用性、易用性和整合入教學的適宜性四個方面進行對比后，認為器官模型易于使用，整合入教學也較為方便，而動物模型則更具真實性和教學實用性，[30]故EUS仿真模擬訓練系統(tǒng)仍需在實際應用中進一步發(fā)展。Sachin Wani等人使用EUS整體評分量表，將量表分為EUS流程、病變特征/穿刺活檢、術(shù)后并發(fā)癥三大方面對學員進行EUS操作技能評估，經(jīng)過多中心統(tǒng)計研究表明，完成EUS學習曲線至少需要完成225例操作。[31]而EMR和ESD由于缺乏有效研究數(shù)據(jù)，因此無法形成有效的評價指標或量表。

雖然高級內(nèi)鏡操作相應的教學缺乏有效的研究成果來構(gòu)建正規(guī)的教學體系，但許多研究也發(fā)現(xiàn)了可有效用于ERCP、EUS、CP、BAE等操作評估的指標，這些指標包括：ERCP操作中的選擇性膽管插管、括約肌切開術(shù)、膽道取石以及操作時間；EUS中的胰腺腫塊分期、EUS引導下細針抽吸術(shù)操作時間、EUS引導下細針抽吸術(shù)成功例數(shù)、EUS引導下穿刺精度；CP中的操作時間和整塊息肉切除率，BAE中的逆行透視操作時間，上述指標有助于更好的指導和評估高級內(nèi)鏡操作教學。[32]期待有相關(guān)綜合的大樣本的研究結(jié)果，以形成正規(guī)培訓指南，指導教學，完善提高高級內(nèi)鏡醫(yī)生培訓。

五、教學課程優(yōu)化建議

雖然針對內(nèi)鏡教學有諸多研究，但仍然缺乏有效數(shù)據(jù)來規(guī)范教學課程。如知識與技能的獲取主要課題通過兩大途徑——集中學習和分段學習。在記憶建立方面分段學習優(yōu)于集中學習。[33]一組外科文獻中的數(shù)據(jù)顯示通過分段學習模式外科參訓者進行內(nèi)窺鏡手術(shù)操作的時間較集中學習模式的對照組快18.7%。[34]

漸進式學習法也被證實優(yōu)于傳統(tǒng)的綜合性教學法。Grover SC等人在一項隨機單盲研究中，將內(nèi)鏡初學者分為兩組，實驗組課程中包含由易到難的模擬內(nèi)鏡訓練，對照組則包含隨機難度的內(nèi)鏡訓練，并進行訓練后即刻評估及訓練4—6周后延遲性評估。延遲性評估結(jié)果，兩組在內(nèi)鏡知識、操作技能、交流技術(shù)以及模擬條件下總體操作情況上存在差異。漸進性內(nèi)鏡模擬訓練優(yōu)于綜合性內(nèi)鏡模擬訓練。[35]

我國長海醫(yī)院李兆申等人經(jīng)過 20余年的消化內(nèi)鏡培訓經(jīng)驗積累，逐步建立了一套簡便易行的“五步七評法”內(nèi)鏡培訓模式。該模式中學員的訓練共包括五個階段（理論學習、教學觀摩、模型練習、病例操作以及模擬考核），學員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成每個階段的教學內(nèi)容、達到階段考核要求后才能進入下一階段的學習。除了每個階段的評估( 共 5 次) 外，教學模式中還增加了入學基礎評估和后續(xù)跟蹤評估兩項措施，從而在有限的培訓時間內(nèi)能達到可靠的教學效果。[36]

還需許多研究對內(nèi)鏡教學模式進行更深入探索，從而形成更科學、可靠、有效的內(nèi)鏡培訓課程。

六、總結(jié)

單純通過傳統(tǒng)的“師徒”模式已經(jīng)不能滿足目前消化內(nèi)鏡教學需求，同時消化內(nèi)鏡的迅猛發(fā)展，其操作難度及風險越來越大，因此對于我們開展合理、高效的內(nèi)鏡規(guī)范化培訓提出了更高的要求。仿真模擬訓練系統(tǒng)無論在初級內(nèi)鏡操作還是高級內(nèi)鏡操作中均被視為能在短時間內(nèi)提高學員的技能水平，縮短培訓時間。通過插入食管成功率、插入盲腸成功率、GAGES評分、RFA均能較好地評估初級內(nèi)鏡教學質(zhì)量。但參訓者依然需要進行一定量的初級內(nèi)鏡培訓，需要訓練質(zhì)量保證。高級內(nèi)鏡操作由于其難度大風險高，學員操作例數(shù)明顯少于初級內(nèi)鏡操作，因此缺乏有效數(shù)據(jù)以形成正規(guī)化的培訓體系，許多研究展示在ERCP、EUS、CP、BAE等操作評估中可能存在有效的測量評價指標。雖然，分段學習同集中學習孰優(yōu)孰劣依然有待考證，漸進性的培訓模式和“五步七評”教學模式在實際應用中被證實有良好的教學效果。今后期望能有更多的臨床研究形成大樣本的結(jié)果，形成正規(guī)培訓指南，以指導教學。

注釋：

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