王 蕤 徐品穎 肖 利

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科， 北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 100029)

· 臨床研究 ·

妊娠期顯性糖尿病與妊娠期糖尿病在妊娠晚期臨床特點(diǎn)的比較

王 蕤1*徐品穎2肖 利1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科， 北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 100029)

目的 比較妊娠期初診顯性糖尿病與妊娠期糖尿病病人在妊娠晚期臨床特點(diǎn)的差異。方法選取2015年1月至2016年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科門(mén)診就診的處于妊娠晚期的妊娠期顯性糖尿病(overt diabetes mellitus，ODM)病人25例和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)病人30例作為研究對(duì)象，收集病人家族史、既往病史等相關(guān)信息及治療情況，檢測(cè)血壓、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)、尿素(urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，CREA)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)等臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，給予動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)并記錄血糖變化情況及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，分析比較兩組病人臨床特點(diǎn)的差異。結(jié)果ODM組HbA1c、空腹血糖值、日血糖平均值、早餐后2 h血糖值、晚餐后2 h血糖值、高血糖事件數(shù)和高血糖時(shí)間比均顯著高于GDM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且ODM組建議使用胰島素的病人數(shù)占32%(8/25)，明顯高于GDM組(0/30)(P<0.05)。ODM組有糖尿病家族史的病人數(shù)占48%(12/25)，明顯高于GDM組的10%(3/30)(P<0.05)。GDM組尿酮體陽(yáng)性率明顯高于ODM組(P<0.05)，但尿微量白蛋白陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ODM組合并癥子癇前期發(fā)作數(shù)(7/25)明顯高于GDM組(P<0.05)。ODM組HGB濃度較對(duì)照組低(P<0.05)。結(jié)論妊娠晚期的妊娠期顯性糖尿病病人有明顯的家族史，HbA1c高，在空腹、早餐及晚餐進(jìn)餐2 h后血糖濃度更高，日平均血糖值高，高血糖時(shí)間長(zhǎng)，高血糖事件發(fā)生概率高，需要使用胰島素對(duì)癥治療病人多，妊娠合并癥多，HGB濃度相對(duì)低；而妊娠期糖尿病病人出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性率更高。

妊娠晚期；妊娠期糖尿??；妊娠期顯性糖尿病；臨床特點(diǎn)

2010年，國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)將妊娠合并糖尿病劃分為2類(lèi)：妊娠期顯性糖尿病(overt diabetes mellitus，ODM)與妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]。妊娠期顯性糖尿病是指妊娠婦女初次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L或者糖化血紅蛋白≥6.5%。妊娠期糖尿病是指初次產(chǎn)檢時(shí)5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L以及在孕24周前未被診斷為妊娠期顯性糖尿病，在孕24～28周行75 g糖耐量實(shí)驗(yàn)滿(mǎn)足空腹血糖≥5.1 mmol/L或者餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L?，F(xiàn)階段我國(guó)對(duì)ODM和GDM的病例報(bào)道較少，為更好地了解這兩種妊娠期糖尿病臨床特點(diǎn)的不同，以便在臨床工作中進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的飲食運(yùn)動(dòng)以及藥物的指導(dǎo)，本研究對(duì)妊娠期顯性糖尿病和妊娠期糖尿病病人的臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2016年2月本院收治的處于妊娠晚期的妊娠期顯性糖尿病病人25例(ODM組)和妊娠期糖尿病病人30例(GDM組)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)診斷符合國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];2)妊娠前曾檢測(cè)過(guò)血糖正常者；3)排除患有心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、胰腺炎等可能影響血糖的疾病者；4)未使用影響血糖代謝藥物者。

1.2 方法

對(duì)ODM和GDM 2組病人進(jìn)行年齡、孕周、家族史、既往史、有無(wú)妊娠合并癥、胰島素使用情況、收縮壓和舒張壓等一般情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)測(cè)量并記錄。同時(shí)抽取2組病例入院次日晨起空腹靜脈血，對(duì)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，CREA)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。并收集晨尿、午間尿、睡前尿進(jìn)行3次尿常規(guī)檢測(cè)。收集24 h尿作24 h尿微量白蛋白檢測(cè)。2組病例均使用雷蘭動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血糖，并記錄空腹血糖值、日血糖平均值、3餐后2 h血糖、血糖波動(dòng)系數(shù)、高血糖時(shí)間比、低血糖時(shí)間比。并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)低血糖事件數(shù)、夜間低血糖事件數(shù)、日間低血糖事件數(shù)、高血糖事件數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較

2組病例基本資料如年齡、孕周、收縮壓、舒張壓比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

△1 mmHg=0.133 kPa；ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus.

2.2 2組病人血糖相關(guān)指標(biāo)比較

ODM組病人HbA1c、空腹血糖值、日血糖平均值、早餐后2 h血糖值、晚餐后2 h血糖值、高血糖事件數(shù)和高血糖時(shí)間比顯著高于GDM組病人，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODM組建議使用胰島素病人占32%(8/25)，明顯高于GDM組(0/30)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODM組有糖尿病家族史的病人占48%(12/25)，明顯高于GDM組10%(3/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人有效血糖時(shí)間、血糖波動(dòng)系數(shù)、總低血糖事件數(shù)、夜間低血糖事件數(shù)、日間低血糖事件數(shù)、低血糖時(shí)間比、夜間低血糖分段事件數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組病人血糖相關(guān)指標(biāo)比較

HbA1c: hemoglobin A1c；ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus.

2.3 2組病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

ODM組HGB較GDM組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)如總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 2組病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus；TP:total protein;ALB:albumin;PALB:prealbumin;BUN:urea nitrogen;CREA:serum creatinine;HGB:hemoglobin.

2.4 2組病人合并癥比較

ODM組尿酮體陽(yáng)性率較GDM組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODM組合并癥——子癇前期發(fā)作數(shù)(7/25)明顯高于GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組24 h尿微量白蛋白異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 2組病人合并癥比較

ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus.

3 討論

近些年，隨著對(duì)妊娠期糖尿病的研究深入化，研究者發(fā)現(xiàn)胎兒早產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、巨大胎兒、新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)率在妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中發(fā)生率很高[3]，而且產(chǎn)后演變成2型糖尿病的概率大，Gunderson等[4]對(duì)1 035例妊娠期糖尿病病人進(jìn)行2年的隨訪(fǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，11.8%的病人在2年后發(fā)展成為2型糖尿病。故妊娠期糖尿病越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)妊娠研究組(IADPSG)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)均制定有孕期糖尿病及其合并癥管理指南，并隨著對(duì)其研究的進(jìn)展，進(jìn)行逐步的改進(jìn)和修正。妊娠合并糖尿病分為妊娠期顯性糖尿病(ODM)和妊娠期糖尿病(GDM)兩類(lèi)。在中國(guó)，妊娠中糖尿病的發(fā)病率約在1%～5%[5]。然而對(duì)于這兩者之間的臨床特點(diǎn)的報(bào)道卻較少。本研究從血糖、營(yíng)養(yǎng)、合并癥(酮癥、蛋白尿、子癇前期)、遺傳因素及治療上是否使用胰島素等多方面對(duì)ODM和GDM進(jìn)行比較分析。

血糖方面，本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)顯示，ODM組病人HbA1c、空腹血糖值、日血糖平均值、早餐后2 h血糖值、晚餐后2 h血糖值、高血糖事件數(shù)和高血糖時(shí)間比顯著高于GDM組病人，2組血糖波動(dòng)系數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，簡(jiǎn)言之，ODM組病人除午餐后2 h血糖與GDM組持平外，全天其他時(shí)間血糖均較GDM組高。本研究中在ODM組使用胰島素的病人數(shù)占32%，在GDM組無(wú)一人使用胰島素治療，說(shuō)明在臨床治療方法的選擇上對(duì)于兩類(lèi)病人應(yīng)給予區(qū)分，ODM的治療中在單純飲食+運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，需胰島素治療的病人比例更高；而大部分GDM病人只需飲食+運(yùn)動(dòng)療法即可收到療效。另有研究[6]還顯示與無(wú)糖尿病家族史者相比較，有糖尿病家族史者發(fā)生GDM的危險(xiǎn)性高出4.91 倍，一、二級(jí)家屬有糖尿病的孕婦發(fā)生GDM的概率明顯高于無(wú)糖尿病者，提示GDM可能與遺傳性有關(guān)?，F(xiàn)階段已證實(shí)HLA-Ⅱ類(lèi)基因中的不同等位基因可作為易感或保護(hù)基因而影響GDM的發(fā)生；ELOVL6 基因SNP 位點(diǎn)rs12504538(T/C)與孕婦GDM發(fā)生密切相關(guān)，可能是GDM的潛在靶向位點(diǎn)，而C等位基因是易感風(fēng)險(xiǎn)因素；轉(zhuǎn)錄因子7 類(lèi)似物2(TCF7L2)基因的一個(gè)位點(diǎn)rs7903146與GDM的發(fā)病呈顯著相關(guān)。這一系列證據(jù)表明遺傳基因在GDM的發(fā)生機(jī)制中起到重要作用[6]。本研究顯示，GDM組病人中父母患2型糖尿病的比例占10%(3/30)，可能與遺傳因素有關(guān)，而在與ODM組對(duì)比過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，ODM組病人中父母患2型DM者占48%，遠(yuǎn)高過(guò)GDM組病人，進(jìn)一步說(shuō)明ODM病人較GDM病人具有更高的遺傳傾向性。

營(yíng)養(yǎng)方面:1)多個(gè)實(shí)驗(yàn)[7-10]證實(shí)HGB與胰島素之間存在關(guān)聯(lián)性。HGB相對(duì)升高，胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)大。頻繁獻(xiàn)血，HGB減低的情況下反而可減少健康志愿者餐后高胰島素血癥，提高胰島素的敏感性，并對(duì)2型糖尿病的發(fā)展構(gòu)成保護(hù)性因素[8]。另有研究[9]顯示在GDM病人中HGB顯著高于非GDM組。胰島素抵抗(insulin resistence, IR)是糖尿病發(fā)病的基本機(jī)制之一，在妊娠期高血糖發(fā)病中也起著重要作用。妊娠期高血糖病人孕前已經(jīng)存在IR，加上妊娠期生理性IR，使得IR狀態(tài)表現(xiàn)得尤為明顯[10]，那么在ODM與GDM同樣存在胰島素抵抗的情況下，HGB是否存在差異呢？本研究顯示GDM組HGB較ODM組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果反映了這兩類(lèi)妊娠期糖尿病病人之間胰島素水平、胰島素抵抗程度之間可能存在差異，具體機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。2)本研究中ODM病人TP、ALB、PALB與GDM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明妊娠晚期ODM組蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)代謝方面與GDM組基本相當(dāng)。

合并癥方面，本研究顯示ODM組合并癥高，子癇前期的發(fā)生率高于GDM。日本 Sugiyama等[11]的研究也顯示ODM妊娠合并癥發(fā)病率較GDM高，例如視網(wǎng)膜病變、妊娠期高血壓等。可見(jiàn)ODM的危害性較GDM大，對(duì)妊娠結(jié)局影響更大，臨床上應(yīng)引起重視。因本研究全天3次尿常規(guī)檢查，故酮癥檢出率與只檢測(cè)晨尿的研究[12]相比檢出率更高。雖然兩組低血糖時(shí)間比、低血糖事件數(shù)無(wú)差異，但相比GDM，ODM酮癥的發(fā)生率反而低，這一結(jié)果可能與ODM較GDM擁有更高的高血糖時(shí)間比、更高的平均血糖值有關(guān)，故ODM顯示出對(duì)低血糖更好的耐受性，反而更不易出現(xiàn)代謝異常產(chǎn)物——酮體。由此，可見(jiàn)對(duì)妊娠期高血糖病人，尤其是GDM病人進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)飲食+運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，在關(guān)注血糖值是否超標(biāo)的同時(shí)，也應(yīng)防止酮癥的出現(xiàn)，不要將血糖降至過(guò)低，并且應(yīng)增加尿常規(guī)檢測(cè)次數(shù)，以便更好地防止酮癥這一合并癥的出現(xiàn)[13-15]。而對(duì)于ODM病人進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)飲食+運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，更應(yīng)將整體血糖值的減低作為重點(diǎn)。

妊娠期糖尿病更為嚴(yán)格的新標(biāo)準(zhǔn)提出后，妊娠期糖尿病病人的檢出率明顯增加，這對(duì)于各醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科和婦產(chǎn)科提出了新的挑戰(zhàn)，為了更有針對(duì)性的指導(dǎo)病人進(jìn)行飲食+運(yùn)動(dòng)等個(gè)體化治療，醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該清楚的了解兩種不同類(lèi)型妊娠期糖尿病的臨床特點(diǎn)，深入研究其發(fā)病機(jī)制，合理、有效的控制血糖，以期減低母嬰風(fēng)險(xiǎn)，保證母子安全。

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編輯 陳瑞芳

A clinical characteristic study of the patients with overt diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus

Wang Rui1*， Xu Pinying2， Xiao Li1

(1.DepartmentofClinicalNutrition，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China;)

Objective To explore the clinical characteristics of patients with overt diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus at the late pregnancy. Methods Twenty-five cases of pregnancy overt diabetes and 30 cases of gestational diabetes mellitus from January 2015 to February 2016 who came to the Clinical Nutrition Department of Beijing Anzhen Hospital were randomly selected. We collected records of patients with a family history, past medical history and other related medical conditions and treatment, clinical nutrition indexes, blood pressure measurement, serous hemoglobin A1c(HbA1c), total protein(TP), albumin(ALB), prealbumin(PALB), urea nitrogen(BUN), serum creatinine(CREA), hemoglobin(HGB). We gave them dynamic blood glucose monitoring and record the changes of blood glucose and the test data. We statistically analyze the data of two groups. Results In the ODM, HbA1c, fasting blood glucose, average blood glucose values,two-hour blood glucose after breakfast, two-hour blood glucose after dinner, the number of hyperglycemic events and high blood glucose time ratio are significantly higher than that of GDM and two groups compared with statistical significance(P<0.05). It is recommended to use insulin patients in ODM accounted for 32%(8 /25), significantly higher than GDM(0/30) (P<0.05). ODM has a family history of diabetes patients accounted for 48%(12/25),significantly higher than GDM 10%(3/30) (P<0.05). The urinary ketone positive rate in GDM was significantly higher than those in ODM(P<0.05), but urinary microalbumin abnormal rate was compared with no statistical difference (P>0.05). The number of preeclampsia in ODM(7/25) was significantly higher than that in GDM (P<0.05). The level of HGB in ODM was lower than that of GDM (P<0.05). Conclusion Late pregnancy ODM have obvious family history, high level of HbA1c, higher fasting glucose levels of breakfast, higher glucose levels of two-hour after breakfast and dinner,higher average blood glucose value, longer hypoglycemia time, higher probability of hyperglycemic events and greater opportunity to use insulin in the treatment of symptomatic patients, higher incidence of complications pregnancy complications than GDM, but HGB level is lower than GDM. GDM has higher positive rate of urine ketone than ODM.

late pregnancy;gestational diabetes mellitus;overt diabetes mellitus; clinical characteristics

時(shí)間：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.026.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.021]

R 714.25

2016-08-19)

*Corresponding author， E-mail：wangruiyyy@163.com