■ 朱小鳳李道丕劉中華張 莉張永恒趙瑋琳

分級診療制度下患者就醫(yī)意向的影響因素研究

■ 朱小鳳①李道丕②劉中華②張 莉①張永恒①趙瑋琳②

患者就醫(yī)意向 分級診療 就醫(yī)影響

目的：了解患者對分級診療的認知情況，探討影響其患常見多發(fā)病時就醫(yī)意向的因素，為下一步有針對性地進行干預提供參考依據(jù)。方法：采用分層與方便抽樣方法，對遂寧市各級（三級、二級及社區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)共1072名患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、對分級診療的認知情況及患常見多發(fā)病時的就醫(yī)意向等。結(jié)果：患者對分級診療的知曉率低，僅38.2%，贊成率為58.4%?；颊叩奈幕潭取⑹杖胨?、醫(yī)保類型、就業(yè)狀況、對分級診療的認知情況、就診醫(yī)療機構(gòu)的宣傳及轉(zhuǎn)診情況、所在社區(qū)的宣傳情況、社區(qū)就診經(jīng)歷（P＜0.05）均對患者患常見多發(fā)病時的就醫(yī)意向有影響。結(jié)論：各級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)應加大向廣大民眾宣傳分級診療的力度，使其真正理解分級診療的內(nèi)涵和意義，以期改變其長期以來的自由就醫(yī)習慣，促進分級診療更加順利的實施。

Author’s address：Suining Central Hospital, No.127, Desheng West Road, Chuanshan District, Suining, 629000, Sichuan Province, PRC

1 對象與方法

分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，要求不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實現(xiàn)合理就醫(yī)[1]。四川省于2014年出臺《關(guān)于建立完善分級診療制度的意見》，要求逐步建立規(guī)范的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”醫(yī)療服務模式，切實降低百姓醫(yī)藥費用負擔[2]。然而分級診療制度的實際運轉(zhuǎn)狀況不盡如人意，主要表現(xiàn)在大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象并沒有得到明顯改觀?；颊咦鳛榉旨壴\療實施的對象，其對開展分級診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的認識和支持程度，直接影響他們的就醫(yī)選擇[3]。因此，本研究立足于各級醫(yī)療機構(gòu)患者，了解患者對分級診療的認知情況，探討影響其患常見病多發(fā)病時就醫(yī)意向的因素，為下一步有針對性地對患者進行引導、教育、宣傳提供參考依據(jù)。

1.1 對象

以遂寧市城區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)（三級及二級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）患者為研究對象，采用分層與方便抽樣相結(jié)合的方法，將遂寧市城區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)按級別分為3層，從每層選取相應的醫(yī)院。第一層為三級醫(yī)療機構(gòu)，城區(qū)共2個，全部調(diào)查；第二層為二級醫(yī)療機構(gòu)，城區(qū)共2個，全部調(diào)查；第三層為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，城區(qū)共11個，隨機抽取5個調(diào)查。然后從每層的醫(yī)療機構(gòu)抽取一定數(shù)量的患者進行調(diào)查，共調(diào)查1100名，收回有效問卷1072份，有效率為97.5%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻自行設(shè)計調(diào)查問卷，由6名培訓合格的臨床醫(yī)學實習同學對患者進行一對一問卷調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，向他們闡述本次調(diào)查的目的、問卷條目的含義、統(tǒng)一詢問的語氣和技巧，以便收集的信息更加準確。

問卷內(nèi)容包含：⑴患者的基本情況；⑵患者對分級診療的認知情況；⑶患者患常見多發(fā)病的就醫(yī)意向。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用Epidata3.1經(jīng)雙人錄入資料建立數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。運用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

1072名患者中男性530名、女性542名，平均年齡為49.9±17.8歲。文化程度低，主要集中在中專及以下，占75.7%；就業(yè)情況方面，在業(yè)占41.7%，無業(yè)占43.2%；醫(yī)保類型以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，占42.6%，其次為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；家庭人均月收入以2000元以下為主，占45.9%（表1）。

表1 患者基本情況

2.2 患者對分級診療的認知情況

被調(diào)查患者對分級診療的知曉率為38.2%；其中58.4%的患者贊成實施分級診療，僅有9%的患者反對，其余32.6%的患者表示對實施分級診療無所謂。41.3%的患者就診的醫(yī)療機構(gòu)對其進行過分級診療的宣傳，但僅有21.1%的患者有過轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷。24.1%的患者所在的社區(qū)進行過分級診療的宣傳，另有35.6%的患者表示不清楚所在社區(qū)是否進行過宣傳。60%的患者有過社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的經(jīng)歷（表2）。

表2 患者對分級診療的認知情況

2.3 患者的不同基本情況對患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

患者的文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型及家庭人均月收入對患常見多發(fā)病時的就醫(yī)意向有影響，差異有統(tǒng)計學意義。具體表現(xiàn)在大專及以上文化程度的患者，患常見多發(fā)病時更傾向公立綜合醫(yī)院；中專及以下的患者患常見多發(fā)病時更傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心、民營醫(yī)院或私人診所。在業(yè)和離退休人員患常見多發(fā)病時更傾向公立綜合醫(yī)院；在校學生傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心；無業(yè)人員患常見多發(fā)病時傾向民營醫(yī)院或私人診所。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療與商業(yè)保險的患者患常見多發(fā)病時傾向公立綜合醫(yī)院；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的患者患常見多發(fā)病時傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心；新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的患者患常見多發(fā)病時傾向民營醫(yī)院或私人診所；其他類型醫(yī)療保險的患者患常見多發(fā)病時傾向自行醫(yī)治（表3）。

2.4 患者不同分級診療認知情況下對患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

患者對分級診療的相關(guān)認知情況對患常見多發(fā)病時的就醫(yī)意向有影響，差異有統(tǒng)計學意義。聽過分級診療制度的患者，患常見多發(fā)病時依然傾向選擇公立綜合醫(yī)院；但贊成實施分級診療的患者，患常見多發(fā)病時更加傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心。就診的醫(yī)療機構(gòu)進行過分級診療宣傳的患者患常見多發(fā)病時傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心，就診的醫(yī)療機構(gòu)未進行過分級診療宣傳的患者患常見多發(fā)病時傾向公立綜合醫(yī)院。就診的醫(yī)療機構(gòu)進行過轉(zhuǎn)診的患者患常見多發(fā)病時傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心，就診的醫(yī)療機構(gòu)未進行過轉(zhuǎn)診的患者患常見多發(fā)時傾向公立綜合醫(yī)院?；颊咚幼〉纳鐓^(qū)進行過分級診療宣傳，患常見多發(fā)病時傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心；患者所居住的社區(qū)未進行過分級診療宣傳，患常見多發(fā)病時傾向公立綜合醫(yī)院。有過社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診經(jīng)歷的患者，患常見多發(fā)病時傾向社區(qū)衛(wèi)生服務中心（表4）。

2.5 各級醫(yī)療機構(gòu)在宣傳分級診療及轉(zhuǎn)診病人方面的差異

不同級別醫(yī)療機構(gòu)在對患者進行分級診療宣傳及轉(zhuǎn)診方面存在差異，差異有統(tǒng)計學意義。宣傳力度方面，二級醫(yī)療機構(gòu)＞三級醫(yī)療機構(gòu)＞社區(qū)衛(wèi)生服務中心；轉(zhuǎn)診人數(shù)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心＞三級醫(yī)療機構(gòu)＞二級醫(yī)療機構(gòu)（表5）。

表3 患者不同基本情況對患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

表4 患者不同分級診療認知情況對患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，患者患常見多發(fā)病時選擇公立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、民營醫(yī)院或私人診所、自行醫(yī)治或其他的比例分別為27.1%、 26.3%、24.5%、22.1%。通過分析發(fā)現(xiàn)，文化程度、家庭人均月收入與是否選擇社區(qū)首診之間呈負相關(guān)關(guān)系。文化程度高、家庭人均月收入高的患者，患常見多發(fā)病時傾向到公立綜合醫(yī)院就診，這和趙超、劉武等人的研究一致[4-5]。文化程度與收入水平一般情況下呈正相關(guān)關(guān)系，能夠代表患者的購買能力和生活品質(zhì)，較高的收入使其更傾向于選擇綜合醫(yī)院，追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

表5 不同醫(yī)療機構(gòu)在分級診療宣傳及轉(zhuǎn)診方面的差異分析

患者的醫(yī)療保險類型和就業(yè)狀況不同，就醫(yī)意向也表現(xiàn)出差異。在業(yè)與離退休人員，其醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主，并因其經(jīng)濟情況穩(wěn)定，常常輔以商業(yè)保險，患常見多發(fā)時更傾向選擇公立綜合醫(yī)院。在校學生的醫(yī)保類型主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，患常見多發(fā)病時傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務中心。無業(yè)人員含農(nóng)民，主要是自行購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合保險，患常見多發(fā)時傾向于民營醫(yī)院或私人診所，以達到減少費用的目的。為此，政府應進一步加強醫(yī)療保險政策在分級診療中引導患者就醫(yī)流向的杠桿作用。一方面可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別來確定報銷比例，提高患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診的報銷比例；另一方面可以提高綜合醫(yī)院的報銷起付線，推行基層首診轉(zhuǎn)診后的報銷優(yōu)惠政策[6-7]，以此來引導患者根據(jù)病情合理地選擇就診醫(yī)療機構(gòu)，激勵患者患常見多發(fā)病時到社區(qū)進行首診，推進分級診療的實現(xiàn)[8]。

本次研究中患者對分級診療的知曉率低，僅為38.2%，贊成實施分級診療的患者比例為58.4%。然而，聽過分級診療的患者在患常見多發(fā)病時的就醫(yī)選擇上并未起到“社區(qū)首診”的作用效果，依然傾向選擇公立綜合醫(yī)院。說明目前分級診療的宣傳還流于形式，患者只是知曉分級診療，并未真正理解分級診療的內(nèi)涵與意義，甚至在很多方面的理解存在偏差。同時，患者本次就診的醫(yī)療機構(gòu)及所在社區(qū)對分級診療的宣傳力度也不夠，分別為41.3%和24.1%。這些都將阻礙分級診療制度的實施，直接影響患者患常見多發(fā)病時是否會選擇“社區(qū)首診”。

有過社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診經(jīng)歷的患者，患常見多發(fā)病時更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行就醫(yī)。因此，如何將患者留在基層是實現(xiàn)社區(qū)首診制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對構(gòu)建就醫(yī)新格局有著十分重要的作用。政府應進一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力、物力、財力的投入，合理配置醫(yī)療資源，尤其要注重提高社區(qū)醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平，提高患者對社區(qū)醫(yī)療水平的信任度，使其養(yǎng)成患常見多發(fā)病時自愿到社區(qū)就醫(yī)的習慣，從而實現(xiàn)社區(qū)首診的目的。

在就診醫(yī)療機構(gòu)有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者，患常見多發(fā)病時更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。雙向轉(zhuǎn)診是分級診療制度的重要組成部分，研究結(jié)果顯示各級醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診方面存在顯著的差異，和其他相關(guān)研究一樣[9]，存在“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”尷尬局面。轉(zhuǎn)診人數(shù)方面社區(qū)衛(wèi)生服務中心高于三級醫(yī)療機構(gòu)，而二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)最少。分級診療制度下，由于利益因素導致各級醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診不順暢。雖然我國的公立綜合醫(yī)院屬于非盈利醫(yī)療機構(gòu)，但在政府財政補助不足的情況下，醫(yī)院業(yè)務收入成為其發(fā)展的主要資金來源。將患者向下轉(zhuǎn)診，導致診療人次下降，隨之而來的醫(yī)院收入下降，勢必影響到綜合醫(yī)院醫(yī)務人員的收入， 因此在當前雙向轉(zhuǎn)診激勵機制尚未健全的情況下，醫(yī)療機構(gòu)缺乏向下轉(zhuǎn)診的積極性[10-11]。

綜上所述，患者是醫(yī)療機構(gòu)的主要服務對象，是分級診療順暢實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其對分級診療的認知情況及支持程度直接影響其就醫(yī)選擇。因此，各級各類醫(yī)療機構(gòu)及居民社區(qū)應承擔起宣傳分級診療制度的責任，多渠道多種方式向廣大民眾宣傳分級診療制度下各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、服務內(nèi)容與項目、雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保報銷制度等相關(guān)知識，以期改變其長期以來的自由就醫(yī)習慣，引導民眾合理使用醫(yī)療資源，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療目的。

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Analysis on factors affecting the patients’ medical intention under hierarchical diagnosis system /

ZHU Xiaofeng, LI Daopi, LIU Zhonghua, ZHANG Li, ZHANG Yongheng, ZHAO Weilin// Chinese Hospitals. -2017,21(1):34-37

patients' medical intention, hierarchical diagnosis, influence factor in choosing medical care

Objective: To know the patients awareness of hierarchical diagnosis system and analyze its influencing factors for medical intention, and to provide references for its improvement. Methods: 1072 cases of patients were selected combined by stratified sampling and convenience sampling from different levels of medical institutions in Suining and had a survey with self-made questionnaire, including the general data, knowledge of hierarchical diagnosis system and medical intention. Results: Only38.2% patients had the awareness of hierarchical diagnosis, and their approval rate is 58.4%. The result showed the education level, monthly income, medical insurance, the employment situation, the cognitive situation of hierarchical diagnosis, propaganda in medical situation or community, referral experience and the clinical experience in community are all affecting the medical attention. The difference is statistically significant(P＜0.05). Conclusions: Medical institutions at all levels and community should further enhance the propaganda of hierarchical diagnosis to make people really understand the connotation of hierarchical diagnosis and treatment. By the way, people can change the medical habits, so that hierarchical diagnosis system can be implemented smoothly

2016-08-23](責任編輯 王遠美)

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心項目（SWFZ15-Z-10）；遂寧市中心醫(yī)院科研課題（2015y18）

①遂寧市中心醫(yī)院，629000 四川省遂寧市船山區(qū)德勝西路127號

②遂寧市衛(wèi)生與計劃生育委員會，629000 四川省遂寧市船山區(qū)西山北路276號

趙瑋琳：遂寧市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政藥政科科長，臨床執(zhí)業(yè)藥師

E-mail： 275135764@qq.com