文韻玲 張峰睿 吳 靜 繆應(yīng)雷

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 云南省消化疾病研究所 昆明市消化疾病診治工程技術(shù)研究中心，云南 昆明 650032)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

Cronkhite-Canada綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

文韻玲 張峰睿 吳 靜 繆應(yīng)雷

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 云南省消化疾病研究所 昆明市消化疾病診治工程技術(shù)研究中心，云南 昆明 650032)

Cronkhite-Canada 綜合征；胃腸道息肉；外胚層病變

Cronkhite-Canada 綜合征(CCS)國(guó)內(nèi)又稱胃腸道息肉病-皮膚色素沉著-禿發(fā)-指(趾)甲萎縮綜合征，是一種罕見(jiàn)的非遺傳性疾病，以廣泛的消化道息肉伴外胚層病變?yōu)樘攸c(diǎn)。

1 病歷摘要

患者男，68歲，因“腹瀉、腹痛2月”于2016年1月14日入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因解黃色稀水樣便，每日2～10余次，每次量約50 ml，無(wú)黏液、膿血、食物殘?jiān)坝椭?，伴臍周間斷性隱痛，排便后可緩解，有反酸、燒心，有眼瞼水腫、全身毛發(fā)脫落、指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)不良、味覺(jué)減弱及乏力，無(wú)發(fā)熱、盜汗及咯血，體重下降8 kg。曾于2016年1月12日至宜良縣第一人民醫(yī)院就診，行腸鏡檢查(圖1)后診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎可能”，建議轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。既往有高血壓病史20余年，曾行“腰椎間盤(pán)手術(shù)”、“雙眼白內(nèi)障手術(shù)”。無(wú)消化道息肉病及遺傳病家族史。入院查體：神志清，眼瞼輕度水腫，頭發(fā)、眉毛、胡須、腋毛及陰毛脫落，指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)不良，部分甲殼脫落，心肺無(wú)異常，腹軟，臍周壓痛，腸鳴音6次/min，四肢無(wú)水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L，血小板331×109g/L；血生化：總蛋白54.1 g/L，球蛋白21.8 g/L，膽堿酯酶4.2 kU/L，鉀3.11 mmol/L，鈉147.4 mmol/L，氯112.8 mmol/L，鈣1.82 mmol/L，磷0.75 mmol/L，鋅7.95 mmol/L；糞便常規(guī)潛血(+)；抗核抗體譜：ANA篩查陽(yáng)性，ANA滴度1∶80，ANA核型斑點(diǎn)型；免疫球蛋白IgG 5.06 g/L，補(bǔ)體C3 0.62 g/L；TB-SPOT (+)；腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原11.360 μg/L，鐵蛋白8.759 μg/L；13C呼氣試驗(yàn)(-)。消化道鋇餐示：反流性食道炎；慢性淺表性胃炎；小腸功能紊亂。胸腹部CT+CTA示：肺氣腫；結(jié)腸多發(fā)腸管改變，多考慮為炎性病變。2016年1月18日行腸鏡檢查示：結(jié)直腸黏膜充血、水腫、增生，并見(jiàn)少許糜爛和潰瘍；腸黏膜病檢示：黏膜急慢性炎，局灶見(jiàn)隱窩膿腫(圖1)。2016年1月20日行胃鏡檢查示：輕度反流性食管炎，胃黏膜充血水腫；胃黏膜病檢示：黏膜輕度慢性非特異性炎伴水腫(圖2)。予抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等治療2 w后，患者情況無(wú)緩解，大便次數(shù)每日5～10次；加予奧曲肽、洛哌丁胺治療5 d后，大便仍為每日5～10次。調(diào)整治療方案，予甲潑尼龍針40 mg每日靜滴，沙利度胺片75 mg每晚口服及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，治療2 w后，患者病情明顯緩解，大便每日1次。于2016年2月18日復(fù)查腸鏡(圖1)：降結(jié)腸及遠(yuǎn)端黏膜充血水腫，息肉樣增生，充血水腫情況較前減輕。患者好轉(zhuǎn)出院，診斷為CCS，院外繼續(xù)口服醋酸潑尼松片、沙利度胺片及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑治療。1個(gè)月后返院復(fù)查，此時(shí)患者的臨床表現(xiàn)：大便每日1～2次，伴乏力、耳鳴及聽(tīng)力下降，毛發(fā)、甲殼長(zhǎng)出。于2016年3月18日復(fù)查胃鏡示：黏膜充血水腫；胃黏膜病檢示：黏膜慢性非特異性炎，伴少數(shù)腺體輕度不典型增生(圖3)。2016年3月21日復(fù)查腸鏡示：全結(jié)直腸黏膜充血水腫，散在分布大小不等、形態(tài)各異息肉樣隆起，充血水腫情況較前減輕，但息肉樣增生較前增多；腸黏膜病檢示：增生性息肉，局部腺瘤樣增生(圖1)。繼續(xù)予醋酸潑尼松片(逐漸減量)、沙利度胺片及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑治療。4個(gè)月后隨訪，患者無(wú)腹痛，大便每日1～2次，常于下午出現(xiàn)雙下肢水腫，可自行消退，毛發(fā)、甲殼均長(zhǎng)出，耳鳴好轉(zhuǎn)，體力增強(qiáng)，體重增加10 kg。

圖1 腸鏡演變

圖2 第一次胃鏡及胃黏膜病檢

圖3 復(fù)查胃鏡及胃黏膜病檢

2 討 論

CCS于1995年由Cronkhite等〔1〕首次報(bào)道，目前，全球報(bào)告總例數(shù)達(dá)500例，75%來(lái)自于日本，我國(guó)報(bào)告70余例。本病以中老年多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡約63.5歲〔2〕，男性多于女性。病因尚未明確，感染、生長(zhǎng)因子缺乏、砷中毒或與其發(fā)病有關(guān)。CCS息肉處存在免疫球蛋白IgG4單核細(xì)胞染色，自身免疫性疾病如甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病患者中CCS發(fā)病率增加，在部分CCS患者中發(fā)現(xiàn)抗核抗體(ANA)和IgG4升高，故自身免疫可能參與發(fā)病機(jī)制〔3，4〕。大部分患者有發(fā)病誘因，如精神緊張、過(guò)度勞累、長(zhǎng)期服藥、手術(shù)等。

胃腸道癥狀和外胚層改變是本病的主要表現(xiàn)。胃腸道癥狀包括慢性腹瀉、腹痛、體重下降、味覺(jué)減退。腹瀉常常為首發(fā)癥狀，長(zhǎng)期腹瀉可導(dǎo)致貧血、低蛋白、水腫等癥狀。外胚層三聯(lián)征〔皮膚色素沉著、毛發(fā)脫落、指(趾)甲萎縮〕有特征性，可協(xié)助診斷。外胚層病變具有一定程度的可逆性，緩解期或經(jīng)合理治療后，可趨于或恢復(fù)正常。此外另有報(bào)道CCS患者可合并乏力、耳鳴、心悸等表現(xiàn)。本病診斷基于病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、胃腸鏡發(fā)現(xiàn)及組織病理學(xué)〔5〕。目前膠囊內(nèi)鏡等技術(shù)對(duì)CCS的診斷價(jià)值逐漸嶄露頭角〔6，7〕，其可提高小腸息肉診斷率。CCS息肉組織學(xué)改變表現(xiàn)為炎性增生性、腺瘤性、幼年性(錯(cuò)構(gòu)瘤)息肉。息肉有惡變傾向，文獻(xiàn)報(bào)告CCS合并惡性腫瘤概率為13%〔8〕。本病主要與胃腸道息肉病鑒別，包括幼年性息肉病、家族性腺瘤息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、Cowden病、Gardner綜合征、青少年息肉病。CCS無(wú)明顯的遺傳性和家族性，息肉廣泛分布在胃、小腸、結(jié)腸，除了食管〔9〕，具有典型的腸外表現(xiàn)，以上可幫助鑒別。此外，CCS發(fā)病早期僅有消化道炎癥表現(xiàn)，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別困難而易誤診誤治。

CCS尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前治療主要包括糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸、組胺受體拮抗劑、免疫調(diào)節(jié)制劑、根除Hp治療、營(yíng)養(yǎng)支持等。新進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤壞死因子(TNF)-α抗體如英夫利西治療CCS有顯著療效〔10〕。因本病息肉分布廣泛，多為無(wú)蒂或廣蒂息肉，不易手術(shù)切除，故手術(shù)僅用于出現(xiàn)消化道穿孔、梗阻、出血、腸套疊等并發(fā)癥及高度懷疑惡變時(shí)。

CCS 延誤治療或治療不足，死亡率可高達(dá)50%〔11〕。常見(jiàn)死亡原因?yàn)槿砼K器衰竭、癌變、營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)感染等，一般CCS的特征性表現(xiàn)遲于消化道非特異性癥狀。

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〔2016-07-11修回〕

(編輯 李相軍)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81660100，81670501，81160055，81260074)；云南省社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013CA021)；云南省消化疾病研究所(2014NS123，2016NS002)； 昆明市消化疾病診治工程技術(shù)研究中心(2015-3-A-02243)

繆應(yīng)雷(1968-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病、炎癥性腸病的研究。

文韻玲(1990-)，女，在讀碩士，主要從事炎癥性腸病的研究。

R735

A

1005-9202(2017)01-0204-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.091