李鎮(zhèn) 鄭輝才

?

鼻腸管與鼻胃管營養(yǎng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果對(duì)比分析

李鎮(zhèn) 鄭輝才

目的 探討鼻腸管和鼻胃管營養(yǎng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法 將70例進(jìn)行機(jī)械通氣的ICU患者隨機(jī)分為鼻胃管組和鼻腸管組，各35例，兩組患者均進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)插管和使用相同的營養(yǎng)劑，比較兩組患者的入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、營養(yǎng)狀況、腸道耐受性等。結(jié)果 鼻腸管組的入院ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率均明顯低于鼻胃管組(P<0.05)；接受腸內(nèi)營養(yǎng)后，兩組患者的前白蛋白、載鐵蛋白水平均有明顯的提高；而且鼻腸管組的前白蛋白水平、載鐵蛋白水平高于鼻胃管組(P<0.05)；鼻腸管組的腹脹腹瀉、反流、誤吸、高血糖等發(fā)生率均明顯低于鼻胃管組(P<0.05)。結(jié)論 鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況，提高腸道的耐受性，降低VAP的發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻胃管；鼻腸管；機(jī)械通氣

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣時(shí)間超過48h的患者并發(fā)肺實(shí)質(zhì)感染，是機(jī)械通氣過程中最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究顯示[1]，在重癥監(jiān)護(hù)病房(簡稱ICU病房)機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率高達(dá)9%-69%，是普通病房患者的4倍以上。腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)械通氣患者治療的重要組成部分，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，可預(yù)防VAP的發(fā)生；而腸內(nèi)營養(yǎng)又與VAP的發(fā)生存在密切關(guān)系，比如口咽分泌物或胃液內(nèi)容物的反流、誤吸被認(rèn)為是VAP發(fā)生的重要原因[2]。因此，有必要選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)方式來有效預(yù)防VAP的發(fā)生，本研究通過對(duì)鼻胃管營養(yǎng)和鼻腸管營養(yǎng)方式分別進(jìn)行研究，比較兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月-2015年12月在我院ICU病房進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間超過48h的患者70例，其中男性42例，女性28例；年齡35-70歲，平均(52.9±12.4)歲；其中顱腦損傷22例、心臟疾病18例、多發(fā)嚴(yán)重復(fù)合傷9例、呼吸衰竭8例、腦出血5例、腫瘤疾病4例、其他疾病4例；所有患者家屬知情同意并簽訂了知情同意書。根據(jù)住院號(hào)，按照偽隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者隨機(jī)分為鼻胃管組和鼻腸管組，各35例，兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、病情嚴(yán)重程度等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

二、治療方法

所有患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液均由紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，根據(jù)患者的平均總熱量100KJ·kg-1·d-1來計(jì)算營養(yǎng)液量，使用腸內(nèi)營養(yǎng)電子泵進(jìn)行插管。鼻腸管組進(jìn)行盲插到十二指腸下降部(由從事此項(xiàng)工作5年以上的高年資醫(yī)師來完成盲插操作，操作成功率能達(dá)到80%以上，盲插失敗的病例則申請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生借助胃鏡來完成盲插工作)，而鼻胃管組則采用常規(guī)插管法置入胃部。兩組患者每天總使用量為20mL/kg，而最大滴速不超過125mL/h，每天分4-6次進(jìn)行。

三、觀察指標(biāo)

⑴入住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間；⑵呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率(陽性率)：依據(jù)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑶腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)：治療前后的白蛋白、前白蛋白、載鐵蛋白等，觀察時(shí)間為2周；⑷腸道耐受性指標(biāo)：腹脹腹瀉、反流、誤吸、高血糖等不良反應(yīng)指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

結(jié) 果

一、入院ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及VAP發(fā)病率比較分析

鼻腸管組的入院ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率均明顯低于鼻胃管組，P<0.05，(見表1)。

表1 兩組患者的各指標(biāo)比較分析結(jié)果

二、 營養(yǎng)狀況比較分析

兩組患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)前的白蛋白、前白蛋白、載鐵蛋白水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；接受腸內(nèi)營養(yǎng)后，兩組患者的前白蛋白、載鐵蛋白水平均有明顯的提高；而且鼻腸管組的前白蛋白水平、載鐵蛋白水平高于鼻胃管組，P<0.05，(見表2)。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)前后的營養(yǎng)蛋白水平比較分析結(jié)果(±s)

注：*表示治療與治療前比較有P<0.01。

三、腸道耐受性比較分析

兩組患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性分析可知，鼻腸管組的腹脹腹瀉、反流、誤吸、高血糖等發(fā)生率均明顯低于鼻胃管組，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較分析結(jié)果(n，%)

討 論

危重癥患者多數(shù)存在營養(yǎng)不良和免疫力低下的現(xiàn)象，在ICU病房中實(shí)施機(jī)械通氣又會(huì)加重危重癥患者的營養(yǎng)消耗，使得患者攝入的營養(yǎng)減少。而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(CAP)的發(fā)生，可明顯延長呼吸機(jī)使用的時(shí)間，這加劇損害了呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)和功能，延長了患者的住院時(shí)間，同時(shí)增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[4]。對(duì)于機(jī)械通氣患者，在有條件實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，這不僅有利于改善危重患者的營養(yǎng)狀況和保護(hù)胃腸道功能，而且可防止菌群易位和阻斷胃腸道黏膜屏障功能障礙所導(dǎo)致的多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)方式不當(dāng)也會(huì)引起VAP的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制包括口咽部定植菌群的誤吸、胃內(nèi)容物的反流、胃和十二指腸的定植菌逆行移位[1,6]。接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，容易出現(xiàn)胃容量過多、胃部pH升高、病原微生物定植增加等問題，這可能造成胃、十二指腸的消化食物反流，造成定植菌逆行移位。因此，這就需要選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，盡量選擇副作用小、腸道不良反應(yīng)少、引起VAP發(fā)生率低的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，這有助于改善危重患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量。

鼻腸管營養(yǎng)改善VAP效果顯著。目前，臨床上較為常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式包括口服、鼻胃管營養(yǎng)、鼻腸管營養(yǎng)、胃造瘺等，而經(jīng)鼻腸管和鼻胃管營養(yǎng)又是最為常見的腸內(nèi)營養(yǎng)方法[7]。本研究顯示，與鼻胃管腸內(nèi)影響相比，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯縮短入住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高前白蛋白和載鐵蛋白的水平，減少胃腸道不良反應(yīng)，提高腸道耐受性。由于鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)容易受到氣候、病人活動(dòng)度、鼻胃管的清潔度、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間等因素的影響[8]，該方法容易出現(xiàn)滑脫；使用鼻胃管容易發(fā)生反流、嘔吐等不良胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致胃、十二指腸的定植菌反流至肺部；加上其管徑較大，刺激性過大易引起VAP。研究結(jié)果表明，經(jīng)胃腸道營養(yǎng)的危重患者，VAP的發(fā)生率明顯降低，主要是由于腸內(nèi)營養(yǎng)液的反流發(fā)生率和誤吸率明顯低于鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)，臨床上已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]?？傊?，不同的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后有不同程度的影響，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)方式可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高胃腸道耐受性，減少反流和誤吸等不良反應(yīng)，從而可降低VAP的發(fā)生。

[1] 胡亮華. 腸內(nèi)營養(yǎng)泵用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(10):53-54.

[2] Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study ( TICACOS) : a prospective，randomized，controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients[J]. Intensive Care Med,2011,37(4):601-609．

[3] Hayashi Y, Morisawa K, Klompas M, et al. Toward improved surveillance: the impact of ventilator associated complications on length of stay and antibiotic use in patients in intensive care units[J]. Clin Infect Dis,2013,56(4):471-477.

[4] De Haan, JJ, Thuijls G, Lubbers T, et al. Protection against early intestinal compromise by lipid-rich enteral nutrition through cholecystokinin receptors[J]. Crit Care Med,2010,38(7):1592-1597.

[5] 李薇薇, 歸淑華, 葉紅波, 等. 經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營養(yǎng)在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(3): 615-617.

[6] 黃鶴. 鼻飼患者應(yīng)用營養(yǎng)泵對(duì)降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的作用探討[J]. 臨床肺科雜志,2015,20 (4):670-672.

[7] 吳華煉, 張霞, 陳淼, 等. 小腸內(nèi)營養(yǎng)與胃內(nèi)營養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta 分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(1):27-33.

[8] 羅建江, 王欣, 馬紅霞. 不同腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用分析[J]. 臨床肺科雜志,2013,18(7):1233-1234.

[9] 翁幫瓊, 孫啟蓉, 王昌明. 早期不同營養(yǎng)方式對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效分析[J]. 臨床肺科雜志,2015,20(7):1308-1311.

Effect comparison on preventing ventilator associated pneumonia by nasointestinal tube and nasogastric tube nutrition

LIZhen,ZHENGHui-cai

RespiratoryDepartment,NongkenSanyaHospital,Sanya,Hainan572000,China

Objective To compare the effect of preventing ventilator associated pneumonia (VAP) by nasointestinal tube and nasogastric tube nutrition. Methods 70 cases with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into the nasointestinal tube group and the nasogastric tube group,35 cases in each group. Both groups were carried out enteral nutrition intubation and used of the same nutritional agent. Then, the duration of ICU stay and mechanical ventilation, the incidence of VAP, nutritional state and survivability of intestinal tract were compared between the two groups. Results The duration of ICU stay and mechanical ventilation and the incidence of VAP in the nasointestinal tube group were much lower than those in the nasogastric tube group (P<0.05). After reception of enteral nutrition, the levels of prealbumin and siderophilin of the two groups increased obviously, but the levels were much higher in the nasointestinal tube group than in the nasogastric tube group (P<0.05). The incidence of abdominal distension and diarrhea, regurgitation, aspiration and hyperglycemia was much lower in the nasointestinal tube group than in the nasogastric tube group (P<0.05). Conclusion Nasointestinal tube enteral nutrition could obviously improve nutrition state of mechanical ventilation patients, raise survivability of intestinal tract, and cut down the incidence of VAP.

ventilator associated pneumonia; enteral nutrition; nasogastric tube; nasointestinal tube; mechanical ventilation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.024

572000 海南 三亞，海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院呼吸內(nèi)科

鄭輝才，E-mail：hstat@foxmail.com

2016-07-08]