張 偉，連愛霞，王 松

柴胡疏肝散穴位敷貼佐治老年不穩(wěn)定型心絞痛(氣滯心胸證)的療效觀察

張 偉，連愛霞，王 松

目的 觀察柴胡疏肝散穴位敷貼治療老年不穩(wěn)定型心絞痛(UA)氣滯心胸證的臨床療效。方法 90例老年UA氣滯心胸證病人隨機分為治療組與對照組，各45例，兩組均給予常規(guī)內(nèi)科治療，治療組加用柴胡疏肝散穴位敷貼治療，30 d后觀察治療效果。結(jié)果 治療組治療后的臨床指標、炎性因子指標等方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組治療總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 柴胡疏肝散穴位敷貼能緩解老年UA氣滯心胸證病人心絞痛臨床癥狀，提高治療效果。

不穩(wěn)定型心絞痛；氣滯心胸；柴胡疏肝散；穴位敷貼；胸痹

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)由于冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，導致冠狀動脈痙攣、狹窄或附壁血栓形成而出現(xiàn)以心前區(qū)壓榨性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的短暫心肌缺血綜合征，約10%可發(fā)展為急性心肌梗死，約50%急性心肌梗死由UA發(fā)展而來，是臨床常見急性冠脈綜合征的表現(xiàn)形式之一，直接導致病人生活質(zhì)量下降和經(jīng)濟負擔加重[1]。臨床治療以緩解心絞痛癥狀，減少急性心臟事件發(fā)生為目的，藥物保守治療可緩解癥狀但不能根治UA，冠脈血管重建術(shù)后需防止遠期狹窄再次發(fā)生，病人均需長期藥物口服治療，會引起肝腎功能損害和消化道反應(yīng)等副反應(yīng)。多年臨床表明，中醫(yī)藥在辨證論治基礎(chǔ)上，通過整體調(diào)節(jié)治療UA，具有起效快、安全特點，中醫(yī)外治法針灸、按摩、敷貼等與內(nèi)治法相比，具有殊途同歸，異曲同工之妙，本研究依據(jù)中醫(yī)藥物、經(jīng)絡(luò)和腧穴特點，采用柴胡疏肝散穴位敷貼輔助治療老年UA氣滯心胸證，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]UA的診斷標準；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]胸痹診斷標準，辨證為氣滯心胸證。主證：心胸滿悶，胸部隱痛陣作，憋悶重而痛輕；兼證：情志抑郁，胸脅脹滿，脘脹噯氣，時欲嘆息，舌質(zhì)暗，苔薄膩，脈細弦，辨證診斷需符合主證全部和兼證2項以上。

1.1.2 納入標準 ①符合UA中西醫(yī)診斷及辨證標準，加拿大心血管病學會(CCS)心絞痛分級為Ⅰ級～Ⅲ級；②年齡60歲～75歲；③病程≥3個月；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、風濕性心臟病及慢性心衰者；②急慢性感染、血管栓塞性疾病及嚴重肝腎功能不全者；③控制不佳的高血壓、糖尿病，1個月內(nèi)存在手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷史者。

1.1.4 脫落標準 ①未按預(yù)定方案進行治療者；②存在過敏體質(zhì)對敷貼藥物或材料皮膚過敏者。

1.2 臨床資料 選取2013年11月—2015年4月邢臺市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科治療UA(氣滯心胸證)病人90例，采用隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，各45例，兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組病人均給予硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字H20056410)75 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(山東魯抗醫(yī)藥集團泰安制藥廠，國藥準字H20083838)40 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407)10 mg，每日1次口服。治療組在此基礎(chǔ)上，給予柴胡疏肝散穴位敷貼治療，組方：陳皮(醋炒)、柴胡各9 g，川芎、枳殼(麩炒)、香附、芍藥各6 g，甘草(炙)3 g，瘀重痛甚者加郁金、當歸各6 g，肝郁化火者加黃芩、川榛子各6 g。操作方法：用中藥粉碎機將以上諸藥研成細粉過200目篩，用蜂蜜調(diào)成膏狀裝入密閉玻璃瓶中備用，選取心俞(雙)、膻中、至陽、內(nèi)關(guān)(雙)作為治療穴位，取上述藥膏約6 g，涂抹于穴位敷貼專用貼(南通市優(yōu)玖醫(yī)療用品有限公司，50 mm×50 mm)防滲圈(內(nèi)徑約2 cm)內(nèi)，藥膏厚約5 mm，敷貼于所選治療穴位處，持續(xù)敷貼10 h，每日更換1次。兩組病人心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油(哈藥集團治藥六廠，國藥準字H23021574)1 mg以緩解癥狀，均治療30 d后觀察治療效果。

1.4 觀察指標 臨床客觀指標：記錄兩組治療前后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每周硝酸甘油用量及每次癥狀持續(xù)時間等指標。炎性因子指標：觀察兩組治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素6(IL-6)等水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

臨床療效[4]，顯效：胸痛及胸悶癥狀明顯改善，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>80%，靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：胸痛及胸悶癥狀部分改善，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～79%，心電圖ST段回升0.15 mV以上但未達正常水平；無效：胸痛及胸悶癥狀無改善或加重，心電圖與治療前狀態(tài)相似或加重。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 治療過程中3例病人脫落，治療組1例，對照組2例，均為皮膚過敏。

2.2 兩組臨床指標比較 治療30 d后，兩組在每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每周硝酸甘油用量及每次癥狀持續(xù)時間等方面明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療組明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

組別n時間每周心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/周)每次癥狀持續(xù)時間(min)每周硝酸甘油用量(片)治療組44治療前8.62±2.1311.52±2.439.22±1.13治療后 1.75±0.821) 5.14±0.861)2.45±0.541)t值21.15716.41835.857P0.0000.0000.000對照組43治療前8.46±2.2011.74±2.529.31±1.32治療后3.45±1.217.81±0.724.83±0.76t值13.0859.83319.287P0.0000.0000.000 與對照組治療后比較,1)P<0.01。

2.3 兩組炎性因子比較 兩組病人治療30d后hs-CRP、IL-6和TNF-α等炎性因子與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組明顯低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

組別n時間hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/mL)TNF-α(pg/mL)治療組44治療前5.62±1.13131.52±22.4339.22±10.13治療后 2.25±0.621) 65.14±15.861) 12.45±2.541)t值17.34316.02917.003P0.0000.0000.000對照組43治療前5.56±1.20134.74±25.5236.31±12.32治療后3.45±0.8687.81±18.7219.83±3.76t值9.4809.8368.487P0.0000.0000.000 與對照組治療后比較,1)P<0.01。

2.4 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

3.1 UA中西醫(yī)病機及治療原則 現(xiàn)代醫(yī)學中，UA發(fā)病機制可能為冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、附壁血栓形成等，機體炎性反應(yīng)觸發(fā)并產(chǎn)生瀑布樣反應(yīng)，冠狀動脈痙攣、斑塊內(nèi)出血等因素導致冠狀動脈在短時間內(nèi)急速加重狹窄，但未完全閉塞，導致不穩(wěn)定心肌缺血狀態(tài)，其特征為心絞痛癥狀呈進行性加重[5]。炎性反應(yīng)全程參與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，增加粥樣斑塊易損性，UA病人炎性因子hs-CRP和IL-6等指標水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛和健康人群，可作為UA病人預(yù)后的獨立預(yù)測因子[6]。心絞痛藥物治療以擴張冠脈改善心肌供血，抗凝、抗血小板聚集，穩(wěn)定粥樣斑塊為原則，相對于穩(wěn)定型心絞痛，UA癥狀程度重，持續(xù)時間長，硝酸酯類藥物效果差，易發(fā)展為心肌梗死[7]。

中醫(yī)理論UA屬“胸痹”“心痛”范疇，其病機為本虛標實，本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，人至老年，腎氣漸衰，不能鼓舞五臟之陽，臟腑功能失調(diào)，以至營血虛少，脈道不充，心失所養(yǎng)，血脈失于溫運，痹阻不通；標實為發(fā)病條件，寒凝、氣滯、痰濁、血瘀等痹阻胸陽，阻滯心脈，上犯心胸清曠之區(qū)，胸陽失展而引發(fā)心痛[8]。病位在心，病機為心脈痹阻，如憂思惱怒，情志失調(diào)，致心肝之氣郁結(jié)，氣機失暢致胸陽不展，肝失調(diào)達，疏泄失常，發(fā)生不榮則痛，則辨為氣滯心胸證，氣機不暢、血脈失和表現(xiàn)為憋悶癥狀重而疼痛癥狀較輕，肝氣橫逆，犯其脾胃表現(xiàn)為脘脹噯氣，時欲太息，舌脈皆表現(xiàn)為肝郁氣滯之相。故治療應(yīng)以疏肝理氣，活血通絡(luò)為宜。

3.2 柴胡疏肝散作用機制 柴胡疏肝散出自明代葉文齡所著《醫(yī)學統(tǒng)旨》，為理氣方劑，具有疏肝理氣、活血止痛之功效，方中柴胡味辛苦性微寒，可疏肝解郁、和解表里，用以為君藥；香附味辛微甘性平，可理氣寬中，解郁止痛；川芎味辛性溫，可行氣開郁、活血止痛，二藥助柴胡解肝經(jīng)之瘀滯，增行氣活血止痛之功效，共為臣藥；陳皮理氣調(diào)中，枳殼行滯消脹，芍藥柔肝止痛，三者均為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。瘀重痛甚者加郁金、當歸增強行氣活血之力，肝郁化火者加黃芩、川榛子助清熱瀉火。全方條達肝氣，氣行則血脈通暢，心脈得以濡養(yǎng)，達到疏肝解郁、行氣散瘀、養(yǎng)心安神的目的，有效改善氣滯心胸所致胸部憋悶、疼痛、脘腹脹滿諸證。劉亮等[9]采用柴胡疏肝散加減聯(lián)合比索洛爾治療心絞痛病人，發(fā)現(xiàn)可明顯改善胸痛持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、疼痛程度等指標，提高病人生活質(zhì)量。

3.3 穴位敷貼治療UA優(yōu)點 UA采取藥物治療或冠脈血管重建術(shù)，均需長期口服藥物治療，而病人多為體老體弱，多種疾病并存，所服用藥物種類和數(shù)量較多，傳統(tǒng)中藥湯劑不適合長期口服，而中成藥種類限制，辨證論治和隨證加減特點不足以顯現(xiàn)。中藥穴位敷貼作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法之一，通過將中藥粉末與適當基質(zhì)調(diào)成膏狀，或?qū)⒅兴帨珓饪s后，直接敷貼于治療穴位處，通過穴位的刺激作用和藥物的藥效達到治療疾病的目的[10]。柴胡疏肝散中香附、川芎、甘草等均為辛香走竄類之品，藥物通過皮膚滲透作用直接進入血液循環(huán)，避免消化道酶的破壞和肝臟的首過效應(yīng)，生物利物度明顯提高，且無消化道反應(yīng)，肝腎功能損害較小。

本研究所選治療穴位中，心俞穴為心之背俞穴，可調(diào)整心臟功能狀態(tài)，刺激之可寬胸理氣，通絡(luò)安神；膻中為人之氣會，刺激之可寬心順氣，舒暢心胸；至陽為督脈陽極之處，刺激之可疏肝利膽，寬胸利膈；內(nèi)關(guān)為八脈交會之穴，刺激之可養(yǎng)心安神，理氣止痛；腧穴為臟腑之氣出入體表的部位，為氣血聚集之處，腧穴對藥物具有高敏感性和放大效應(yīng)，經(jīng)絡(luò)為低電阻運行通道，藥物可循經(jīng)絡(luò)直達病所，彌補經(jīng)穴位敷貼藥物吸收量較小的缺點[11]。趙海紅等[12]采用心脈疏膏選取膻中、太淵等穴位進行敷貼治療不穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)臨床療效和心電圖療效總有效率均高于對照組，且未發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)，認為穴位敷貼治療安全有效。

3.4 研究思路與展望 本研究依據(jù)古今文獻分類整理，從辨證論治和經(jīng)絡(luò)穴位理論入手，采用柴胡疏肝散經(jīng)穴位內(nèi)病外治輔助治療UA氣滯心胸證病人，研究中將藥物粉碎至200目，增加藥物有效成分的滲出，采用敷貼專用貼，其特有的防滲圈和防滲膜可防止藥物流失，且具有防過敏和粘貼牢固的特點。本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP和IL-6等指標較對照組下降顯著，提示柴胡疏肝散穴位敷貼可能通過抑制機體炎性反應(yīng)，穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊，從而達到改善心肌供血的目的。

目前中藥穴位敷貼技術(shù)與現(xiàn)代透皮吸收技術(shù)仍存在較大差距，中藥的有效成分、貼敷的吸收利用率和經(jīng)絡(luò)腧穴的效應(yīng)機制仍制約著臨床應(yīng)用，有待于在進一步研究完善。

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(本文編輯薛妮)

河北省邢臺市第三醫(yī)院(河北邢臺 054000)，E-mail：zw0319zw@sina.com

引用信息：張偉，連愛霞，王松.柴胡疏肝散穴位敷貼佐治老年不穩(wěn)定型心絞痛(氣滯心胸證)的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(2)：208-211.

R541.4 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.026

1672-1349(2017)02-0208-04

2016-02-13)