劉 浩，嚴(yán)曉紅

室性早搏起源部位對冠心病診斷的預(yù)測價值分析

劉 浩1，嚴(yán)曉紅2

目的 探討室性早搏不同起源部位對冠心病診斷的預(yù)測價值。方法 選擇2010年12月—2012年12月在湖北省隨州市中心醫(yī)院心內(nèi)科病房室性早搏并行冠狀動脈造影病人179例。根據(jù)室性早搏起源部位分為觀察組(起源于左心室)89例和對照組(起源于右心室)90例。統(tǒng)計兩組冠心病陽性病人比例得到不同室性早搏對冠心病診斷的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性，并對比不同冠狀動脈狹窄程度所占比例。結(jié)果 觀察組陽性病人比例占75.28%(67/89)，顯著高于對照組的31.11%(28/90)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在敏感性、特異性與準(zhǔn)確性等方面均好于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組冠狀動脈狹窄程度主要集中在重度，而對照組則集中在輕度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。室性早搏起源部位對冠心病的預(yù)測價值最高74.23%，且起源部位為左室的預(yù)測效果顯著優(yōu)于起源部位為右側(cè)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而起源部位對于心肌病及瓣膜病等病變的預(yù)測效果差異并不顯著。結(jié)論 不同室性早搏起源部位都有可能引起冠心病，但左心室概率更高。臨床治療需要提供相應(yīng)的干預(yù)措施，以減少冠心病的發(fā)生率。

室性早搏；冠心??；冠狀動脈造影；敏感性；診斷價值

室性早搏在臨床治療中是較常見的一種心律失常，根據(jù)寬大畸形QRS波在同步12導(dǎo)聯(lián)中的形態(tài)可對室性早搏起源部位準(zhǔn)確定位[1]。分為特發(fā)性和器質(zhì)性，其中特發(fā)性室性早搏表示無相關(guān)器質(zhì)性心臟病，器質(zhì)性室性早搏則是缺血性心臟病導(dǎo)致室性心律失常者以冠心病居多[2]。嚴(yán)重的室性早搏導(dǎo)致心室纖顫等嚴(yán)重性心律失常，是構(gòu)成心臟性猝死的主要原因之一[3]。因此，對冠心病做出正確、及時的診斷顯得尤為重要。本研究通過探討不同部位的室性早搏與冠心病的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年12月—2012年12月在湖北省隨州市中心醫(yī)院心內(nèi)科病房室性早搏并行冠狀動脈造影病人179例。納入病例標(biāo)準(zhǔn)：冠心病又有室性早搏者，冠狀動脈造影陰性的非冠心病且有室性早搏者。包括冠心病病人97例，非冠心病病人82例，心肌病43例，瓣膜病39例；男102例，女77例；年齡48歲～76歲(61.3歲±7.3歲)。根據(jù)室性早搏起源部位不同得到觀察組(89例)和對照組(90例)，觀察組室性早搏起源于左心室，對照組起源于右心室。觀察組男51例，女38例，年齡48歲～75歲(61.1歲±7.1歲)；對照組男51例，女39例，年齡50歲～76歲(61.4歲±7.4歲)。兩組病人在年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 收集所有病人臨床資料，并根據(jù)冠狀動脈造影得到冠狀動脈狹窄程度。具體步驟為：全部病人在接受心電圖檢查的2周內(nèi)實施冠脈造影，由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，依照美國的心臟病協(xié)會制定的冠脈圖像標(biāo)準(zhǔn)實施評價，病變范圍包含：左前降支(LAD)、右冠脈(RCA)、左回旋支(LCX)和左主干(LMCA)。大的對角支亦或是邊緣支的狹窄歸為LAD或者LCX病變，而LMCA狹窄則記為左前降支及回旋支的同時受累。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人室性早搏表現(xiàn)與冠狀動脈造影結(jié)果，兩組診斷冠心病的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性，以及兩組室性表現(xiàn)與冠狀動脈狹窄程度。

1.4 效果評價[4-5]

1.4.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果凡冠狀動脈左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支中任何一支或一支以上管腔狹窄大于或等于50%為陽性，小于50%為陰性。

1.4.2 室性早搏起源部位定位標(biāo)準(zhǔn) ①起源于右心室流出道的早搏，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS、QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波高大向上，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上；②起源于左心室流出道的早搏V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型、R型、Rs型、rsR′型、rsr′型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波高大向上，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下。③起源于右心室前壁及心尖部的早搏在右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，起源于右心室心尖部的早搏V2可呈QS型。④起源于左心室前壁及心尖部的早搏在左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下，呈右束支傳導(dǎo)阻滯型，起源于右心室心尖部的早搏V3、V4可呈QS型。

1.4.3 冠狀動脈狹窄程度 輕度為50%～69%；中度為70%～89%；重度為≥90%。

1.4.4 效果判斷 以冠脈造影的檢測結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)實施判斷，敏感性：結(jié)果中測出的真陽性病例占實際陽性病例數(shù)的百分比。特異性：實際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分比。準(zhǔn)確性：結(jié)果中測出的實際病例占全體病例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組室性早搏表現(xiàn)與冠狀動脈造影結(jié)果比較 觀察組陽性病人比例占顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組室性早搏表現(xiàn)與冠狀動脈造影結(jié)果比較 例(%)

2.2 兩組診斷冠心病的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性比較 將冠狀動脈造影作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，使用室性早搏起源部位為左心室的觀察組在敏感性、特異性與準(zhǔn)確性等方面均好于性早搏起源部位為右心室的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組診斷冠心病的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性比較 %

2.3 兩組室性表現(xiàn)與冠狀動脈狹窄程度比較 觀察組冠狀動脈狹窄程度主要集中在重度，而對照組則集中在輕度，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組室性表現(xiàn)與冠狀動脈狹窄程度比較 例(%)

2.4 不同疾病經(jīng)室性早搏起源預(yù)測的效果比較 室性早搏起源部位對冠心病的預(yù)測價值最高，為74.23%，且起源部位為左室的預(yù)測效果顯著優(yōu)于起源部位為右側(cè)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而起源部位對于心肌病及瓣膜病等病變的預(yù)測效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 不同疾病經(jīng)室性早搏起源預(yù)測的效果對比 例(%)

3 討 論

心肌缺血是早搏的常見原因，在室性心律失常發(fā)生起重要作用。心肌缺血時易出現(xiàn)室性早搏機(jī)制[6-8]：①缺血區(qū)心肌細(xì)胞代謝紊亂，細(xì)胞內(nèi)ATP酶儲備減少，細(xì)胞膜鈉-鉀泵轉(zhuǎn)運功能減弱，膜靜息電位異常降低，當(dāng)降低至-40 mV～-60 mV時，容易發(fā)生自律性增高。②缺血可引起復(fù)極延緩和動作電位延長，發(fā)生早期后除極和延遲后除極，此與細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷增加有關(guān)。③心肌缺血還可由折返機(jī)制形成早搏，特別是與心肌細(xì)胞復(fù)極2相平臺期丟失有關(guān)的2相折返近年研究較多，即在心肌缺血時，部分心外膜層心肌細(xì)胞呈現(xiàn)全或無的復(fù)極模式，表現(xiàn)為平臺期丟失，而心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞平臺期仍存在，動作電位時程不縮短，導(dǎo)致跨壁電壓梯度，當(dāng)電壓梯度足夠大時產(chǎn)生局部電流，引起局部再興奮，形成室性早搏。而缺血性心臟病導(dǎo)致室性心律失常者以冠心病居多。目前有關(guān)無創(chuàng)性檢查診斷冠心病研究，多集中于平板運動試驗、心臟彩超、心電圖及動態(tài)心電圖ST-T改變等，其診斷冠心病陽性率低，假陽性率高，缺乏正確性[9-10]。隨著冠狀動脈造影技術(shù)的出現(xiàn)，已在心血管領(lǐng)域逐漸成為應(yīng)用最廣泛、精確度最高的檢查手段之一，到目前為止仍是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但冠狀動脈造影但由于其費用高，技術(shù)有一定難度，檢查存在一定風(fēng)險及病人依從性的限制，尚難以做到普及使用，因此找到可行性強、準(zhǔn)確性高的診斷冠心病方法已經(jīng)成為臨床研究的有一個課題。

本文通過對比室性早搏不同部位對診斷冠心病，結(jié)果顯示：觀察組冠心病陽性病患比例明顯高于對照組。室性早搏起源部位對冠心病的預(yù)測價值最高，為74.23%，且起源部位為左室的預(yù)測效果顯著優(yōu)于起源部位為右側(cè)者，而對于心肌病及瓣膜病等病變的預(yù)測效果并不顯著，與Nowek等[11]報道一致。說明由左心室引發(fā)冠心病的概率明顯高于右心室，尤其左室性期前收縮與雙室性期前收縮的發(fā)生率明顯高于非心臟病病人。這是由于特發(fā)性室性早博多起源于右心室，較少數(shù)來源左心室。右心室出道室的早消融成功幾率高，減少心臟病發(fā)生幾率。而器質(zhì)性室性早搏一般由左心室流出，并經(jīng)過心肌瘢痕組織后折回，造成傳導(dǎo)的阻滯。因此，觀察組敏感性、特異性與準(zhǔn)確度明顯高于對照組。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組冠狀動脈狹窄程度多為重度，而對照組多為輕度。這與楊麗紅等[12]得到的結(jié)果相似。人體器官需要依靠動脈提供充足的血液來保證正?；顒?，而冠心病病人動脈粥樣化導(dǎo)致不同程度的血管阻塞。由于靠近心室的冠狀動需要承受最大的收縮壓撞擊，因此冠狀動脈狹窄程度將直接影響。若動脈越狹窄，造成心律失常、心力衰竭等疾病的幾率越大。因此觀察組顯示動脈狹窄重度比例大，說明冠心病病人比例高。

綜上所述，室性早搏不同起源部位均有可能引發(fā)冠心病，但左心室流出致病的幾率更大。因此，臨床治療中源于左心室的室性早搏要積極治療，避免嚴(yán)重缺血性心臟病的發(fā)生。

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(本文編輯郭懷印)

1.湖北省隨州市中心醫(yī)院(湖北隨州 441300)，E-mail：dingyu868@163.com； 2.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

引用信息：劉浩，嚴(yán)曉紅.室性早搏起源部位對冠心病診斷的預(yù)測價值分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(2)：203-205.

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2017．02．024

1672-1349(2017)02-0203-03

2015-12-08)