陳彩文 蔡宏飛 常 亮 崔有斌

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)老年食管癌患者臨床結(jié)局的影響

陳彩文 蔡宏飛 常 亮 崔有斌

目的 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的應(yīng)用對(duì)食管癌手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響。方法 對(duì)160例年齡在60歲以上的老年食管癌患者進(jìn)行NRS2002評(píng)分。根據(jù)是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)分為2組，每組再分為有和無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持2組。營(yíng)養(yǎng)支持組術(shù)前3天給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察每組血清白蛋白、血清免疫球蛋白、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果 無(wú)論有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，給予營(yíng)養(yǎng)支持的患者術(shù)后3天、7天血清白蛋白數(shù)值高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持者(P<0.05)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中營(yíng)養(yǎng)支持組的LgA數(shù)值在術(shù)后3天、術(shù)后7天較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組高(P<0.05)，LgG值在術(shù)后1天、3天較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組高(P<0.05)；無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中營(yíng)養(yǎng)支持組的LgA與LgG數(shù)值均在術(shù)后3天、術(shù)后7天較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組高(P<0.05)。有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，營(yíng)養(yǎng)支持組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用均較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組短(P<0.05)。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持組費(fèi)用較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組高(P<0.05)，住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及提高免疫指標(biāo)，同時(shí)可降低患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用。建議在食管癌患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；食管癌；圍手術(shù)期處理

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:102～105)

食管癌是世界上第六高發(fā)的惡性腫瘤，以外科手術(shù)為主的綜合治療是當(dāng)前食管癌患者的主要治療手段，雖然隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，食管癌的治療效果有顯著提升，但其預(yù)后仍難以達(dá)到滿意效果[1-2]。由于患者進(jìn)食困難及惡性腫瘤的消耗，常會(huì)造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者對(duì)術(shù)后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的耐受變差，從而增加并發(fā)癥、死亡率的發(fā)生，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良也是影響住院天數(shù)及住院費(fèi)用的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。本研究中采用NRS2002對(duì)60歲以上的老年食管癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，并依據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，目的在于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年食管癌患者臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年6月至2016年4月在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院通過(guò)胃鏡病理確診為食管惡性腫瘤且具有手術(shù)指征的160例年齡在60歲以上的老年患者為研究對(duì)象，其中男性144例，女性16例，年齡為60～87歲，其中大于70歲患者48例。鱗狀細(xì)胞癌144例，腺癌12例，腺鱗癌3例，小細(xì)胞癌1例。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

對(duì)所有入組待手術(shù)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查方法采用NRS2002。所有入組患者均適用于此篩查方法，評(píng)分≥3分者提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。篩查結(jié)果提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者104例，隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)支持組、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組，每組52例；無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者56例，隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)支持組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組，每組28例。2對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組年齡、手術(shù)方式等差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方案

營(yíng)養(yǎng)支持組患者入院至術(shù)前在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。首先給予患者及其家屬營(yíng)養(yǎng)健康宣傳，同時(shí)給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)熱量計(jì)算方法及配比供給營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)前3天每天20 kCal/kg，熱氮比150 kCal∶1 g，糖脂比1∶1，并適量補(bǔ)充電解質(zhì)等各種微量元素；此外患者可自配食物，例如牛奶、肉湯、豆?jié){等為主的全流質(zhì)、無(wú)渣、高營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組均按照每天25 kCal/kg經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管(術(shù)中植入)提供能量，配比方案不變。

1.4 觀察指標(biāo)

收集2組患者術(shù)前1天，術(shù)后第1、3、7天的血清白蛋白水平、血清免疫球蛋白水平、并發(fā)癥情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者觀察指標(biāo)的比較

2.1.1 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者血清白蛋白的比較 營(yíng)養(yǎng)支持組與非營(yíng)養(yǎng)支持組患者術(shù)前1天、術(shù)后1天的血清白蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3天、術(shù)后7天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)支持組患者的血清白蛋白恢復(fù)情況明顯好于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組。見表1。

表1 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者血清白蛋白對(duì)比情況±s)

2.1.2 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者血清免疫球蛋白的比較 LgA在2組患者中術(shù)后3天、術(shù)后7天存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；LgG在2組患者中術(shù)后1天、3天存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后7天無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者血清免疫球蛋白水平比較±s)

2.2 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者觀察指標(biāo)比較

2.2.1 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者血清白蛋白的比較 營(yíng)養(yǎng)支持組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組患者同樣為術(shù)后3天、7天血清白蛋白結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)支持組指標(biāo)較好。見表3。

表3 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者血清白蛋白對(duì)比情況±s)

2.2.2 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者血清免疫球蛋白的比較

LgA與LgG在2組患者中，均為術(shù)后3天、術(shù)后7天存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)支持組結(jié)果好于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組。見表4。

表4 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者血清免疫球蛋白水平比較±s)

2.3 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，營(yíng)養(yǎng)支持組術(shù)后8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染7例、尿路感染1例；無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組術(shù)后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染8例，切口感染1例。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過(guò)積極的術(shù)后治療均順利出院。住院時(shí)間、住院費(fèi)用無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組明顯高于營(yíng)養(yǎng)支持組(P<0.05)。見表5。

表5 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者觀察指標(biāo)比較

2.4 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，營(yíng)養(yǎng)支持組術(shù)后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為肺部感染；無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組術(shù)后5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例為肺部感染，1例為切口感染。出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)過(guò)積極的術(shù)后治療均順利出院。2組住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但住院費(fèi)用無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組低且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，以手術(shù)為主的綜合治療是當(dāng)前的主要治療策略。外科手術(shù)技術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展取得明顯的進(jìn)步，總切除率、5年生存率均有明顯提高[4]。但我國(guó)食管癌患者，尤其是老年食管癌患者，出現(xiàn)進(jìn)食困難就診時(shí)多數(shù)已達(dá)中晚期，進(jìn)食困難所致的營(yíng)養(yǎng)不良與腫瘤自身消耗，導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)前出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳[5]。已經(jīng)有學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良為影響手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它可致術(shù)后的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，同時(shí)還可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、恢復(fù)減慢、生活質(zhì)量降低等等一系列不良影響[6-7]。因此，對(duì)食管癌患者，特別是準(zhǔn)備手術(shù)的食管癌患者進(jìn)行早期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估并制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃是具有重要意義的。但如何合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃仍存在爭(zhēng)議。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)是由歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)所推薦使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，其數(shù)據(jù)來(lái)源于128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)合了BMI、治療手段與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系、近期體質(zhì)量變化及近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化4方面內(nèi)容，并采用評(píng)分的方法來(lái)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，一般認(rèn)為評(píng)分≥3分者提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[8]。此評(píng)估方法被多個(gè)研究機(jī)構(gòu)證實(shí)其有效性，并被推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。ESPEN建議對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[9]。

本研究中，營(yíng)養(yǎng)支持組患者通常于術(shù)前3天開始營(yíng)養(yǎng)支持。雖然血清白蛋白、血清免疫球蛋白指標(biāo)，于術(shù)前1天采集時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)支持與未給予營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但通過(guò)術(shù)后的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是血清白蛋白水平還是血清免疫球蛋白水平，給予營(yíng)養(yǎng)支持的患者恢復(fù)均快于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者。同時(shí)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前1天的白蛋白水平及免疫球蛋白水平均低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，再次證實(shí)了NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的可靠性。同時(shí)通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，術(shù)前3天的營(yíng)養(yǎng)支持治療，并未提高患者的總體住院費(fèi)用，在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者比較中看到，住院費(fèi)用反而降低，這與患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較好，恢復(fù)較快、住院平均時(shí)間下降有著直接關(guān)系。因此，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療并未給患者帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2組患者，通過(guò)數(shù)據(jù)比較我們發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白、免疫球蛋白等客觀指標(biāo)為給予營(yíng)養(yǎng)支持患者更好，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)營(yíng)養(yǎng)支持患者并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，而住院費(fèi)用營(yíng)養(yǎng)支持患者要高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者。因此，對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前3天是否必須給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，仍需要更大的數(shù)據(jù)及更多的客觀指標(biāo)給予評(píng)價(jià)，以確定更好的治療方案。通過(guò)整體數(shù)據(jù)可以看出，我們制定的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善具有明顯療效。對(duì)于術(shù)前幾天開始給予營(yíng)養(yǎng)支持，仍存在較大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前10天就應(yīng)該開始營(yíng)養(yǎng)支持治療以改善患者術(shù)后狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高患者生活質(zhì)量[10]。同時(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前多于7 天的營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)刺激腫瘤的生長(zhǎng)與增殖，從而有增加腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而不建議過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持[11]。本研究中選擇術(shù)前3天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，主要考慮因素同樣為過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)增加腫瘤增長(zhǎng)速度，同時(shí)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備也會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

綜合本研究結(jié)果，再次證實(shí)NRS2002是一種有效的、操作簡(jiǎn)便的、科學(xué)性強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療是十分必要的，不可忽視。建議在食管癌患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

[1] Omloo JM，Lagarde SM，Hulscher JB,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus:five-year survival of a randomized clinical trial〔J〕.Ann Surg，2007，246(6):992-1000.

[2] Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2015〔J〕.CA Cancer J Clin，2015，65(1):5-29.

[3] 朱維銘.腹部外科病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(2):165-166.

[4] 黃國(guó)俊.半個(gè)世紀(jì)以來(lái)我國(guó)食管癌外科治療的基本經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中華腫瘤雜志，2007，29(10):795-797.

[5] Martin L，Lagergren P.Long-term weight change after oesophageal cancer surgery〔J〕.Br J Surg，2009，96(11):1308-1314.

[6] Marin FA，Lamonica-Garcia VC，Henry MA,et al.Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes〔J〕.Arq Gastroenterol，2010，47(4):348-353.

[7] Korfali G，Gundogdu H，Aydintug S，et al.Nutritional risk of hospitalized patients in Turkey〔J〕.Clin Nutr，2009，28(5):533-537.

[8] Kondrup J，Allison SP，Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002〔J〕.Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

[9] Kondrup J，Johansen N，Plum LM,et al.Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals〔J〕.Clin Nutr，2002，21(6):461-468.

[10] 曹偉新.外科腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展和實(shí)踐〔C〕.2014《中國(guó)國(guó)際腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)論壇》暨第二屆《全國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療學(xué)術(shù)會(huì)議》論文集,2014:87-89

[11] 陳 雙，黎 劍，劉建平，等.短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持加化療對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和凋亡的影響〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2003，8(3):204-205.

(編輯：甘 艷)

Effect of Nutritional Risk Screening on Clinical Outcome of Esophageal Cancer Patients

CHENCaiwen，CAIHongfei，CHANGLiang，etal.

TheFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun，130021

Objective To study the nutritional risk screening on clinical outcome of esophageal cancer patients.Methods 160 cases of esophageal cancer patients over 60 were evaluated by the NRS2002，and randomly divided them into 2 groups(A:nutrition support，B:non-nutrition support).Group A received nutritional support 3 days before the operation.Group B received normal diet.Serum albumin，Serum immunoglobulin，postoperative complications，hospital stay and hospital costs were compared between the 2 groups after operation.Experimental data using independent sample t test method for statistical analysis.Results Postoperative 3，7 days，the result of serum albumin in group of nutritional support was higher than the group without support(P<0.05)，no matter exist nutritional risk or not.The patients who had the nutritional risk，，the result of LgA in the nutritional support group was higher than no support group(P<0.05)in 3，7 days postoperation，the result of LgG was higher than no support group in 1，3 days postoperation(P<0.05).The rate of postoperative complication was of no statistic difference in the 2 groups(P>0.05).The patients who had the nutritional risk，nutritional support group the average length of stay was shorter(P<0.05)and the average hospitalization cost was lower compared to the no support group.The patients who had no nutritional risk，nutritional support group the average hospitalization cost was higher than no support group(P<0.05)，the average length of stay had no statistic difference(P>0.05).Conclusion For the patients who has nutritional risk，nutritional support before operation can improve the nutritional situation and immunized related result after operation，also can decrease the average length of stay and hospitalization cost.

Nutritional risk screening;Esophageal cancer;Perioperative period

130021 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

崔有斌

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.032

R735.1

A

1001-5930(2017)01-0102-04

2016-08-19

2016-12-08)