劉維高

(四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院ICU 641000)

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146例呼吸機相關(guān)性肺炎患者革蘭陰性菌感染情況分析*

劉維高

(四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院ICU 641000)

目的 回顧性分析呼吸機相關(guān)肺炎中革蘭陰性菌感染的情況及其處理策略,以期為預(yù)防和治療呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)提供參考。方法 對146例因呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，感染性疾病，創(chuàng)傷、手術(shù)、心肺復(fù)蘇等病因進入ICU救治而發(fā)生革蘭陰性菌VAP患者進行回顧性分析。經(jīng)口(鼻)氣管插管、氣管切開導(dǎo)管抽取痰液進行細菌培養(yǎng)、分離和藥物敏感性試驗。結(jié)果 146例患者均行經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h以上，平均6 d。其中早發(fā)性VAP(機械通氣小于或等于3 d)34例，晚發(fā)性VAP(機械通氣大于3 d)112例。細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，感染的細菌主要有鮑曼不動桿菌38株,不動桿菌其他屬11株,銅綠假單胞菌26株,肺炎克雷伯菌21株,大腸桿菌17株,陰溝腸桿菌7株,阪崎腸桿菌4株,司徒普羅威登菌4株,嗜麥芽單胞菌4株,棒狀桿菌3株,短黃桿菌3株，諾米勒諾菌2株,格利斯特2株,糞產(chǎn)堿菌1株，產(chǎn)氣桿菌1株。藥物敏感試驗顯示，革蘭陰性菌對碳青霉烯類、第4代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類、氨基糖苷類敏感，但喹諾酮類、氨基糖苷類敏感度小于20%。結(jié)論 革蘭陰性菌VAP是機械通氣過程中常見而嚴重的并發(fā)癥之一，其細菌耐藥發(fā)生率越來越高。

腸桿菌科；肺炎，呼吸機相關(guān)性；革蘭陰性菌；臨床特征

呼吸機是搶救危急重癥患者的重要治療手段。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是目前ICU中常見的感染之一。我國VAP的發(fā)病率為20%～70%，病死率為15%～76%[1-2]。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心下屬國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(CDC-NHSN)的統(tǒng)計，2010年VAP在ICU的發(fā)病率大概為25%[3]，且每1 000個插管患者發(fā)生率為0%～5.8%[4]。盡管目前的治療有了很大程度的進展，VAP的病死率仍高達14%～50%，在多重耐藥菌或泛耐藥菌感染的VAP患者中病死率可達76%[5]。因此，患者一旦發(fā)生VAP，則脫機困難，住院時間明顯延長，醫(yī)療花費增加，嚴重者甚至死亡，因此VAP是影響重癥患者預(yù)后的嚴峻制約因素[6]。而且，VAP病原體多樣，常具有較強的耐藥性[7-9]。本文對2006年1月至2011年12月發(fā)生的146例革蘭陰性菌VAP的耐藥性進行了回顧性分析，以期對預(yù)防和治療VAP有所幫助。

表1 146例革蘭陰性菌呼吸機相關(guān)肺炎病原學(xué)及耐藥檢測結(jié)果(n)

1 資料與方法

1.1 一般資料 146例患者均因呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、中毒等疾病至本院ICU救治。VAP診斷均符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[10-11]。使用呼吸機支持呼吸48 h后X射線示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新浸潤陰影，肺部聞及濕性羅音，并具備以下條件之一：(1)白細胞計數(shù)大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移；(2)體溫大于37.5 ℃；(3)呼吸道有膿性分泌物，其后培養(yǎng)出新增加的革蘭陰性菌。

1.2 標本的采集和檢測方法 嚴格按照無菌技術(shù)操作，以一次性吸痰管經(jīng)口(鼻)氣管插管、氣管切開導(dǎo)管抽取痰液，標本置于滅菌容器中，送細菌培養(yǎng)室進行培養(yǎng)、分離，并進行藥物敏感性試驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 146例患者中,男104例，女42例，年齡17～90歲，平均65歲。均為慢性阻塞性肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾、創(chuàng)傷、感染性休克、手術(shù)、中毒病例。所有患者均行經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h以上，最長時間38 d，平均6 d。

2.2 細菌種類及分布 總共檢出革蘭陰性菌146例，其中早發(fā)性VAP(機械通氣小于或等于3 d)34例，晚發(fā)性VAP(機械通氣大于3 d)112例。146例革蘭陰性菌感染者中，鮑曼不動桿菌38株,不動桿菌其他屬11株,銅綠假單胞菌26株,肺炎克雷伯菌21株,大腸桿菌17株,陰溝腸桿菌7株,阪崎腸桿菌4株,司徒普羅威登菌4株,嗜麥芽單胞菌4株,棒狀桿菌3株,短黃桿菌3株，諾米勒諾菌2株,格利斯特2株,糞產(chǎn)堿菌1株，產(chǎn)氣桿菌1株，見表1。

2.3 革蘭陰性菌的藥物敏感試驗結(jié)果 革蘭陰性菌對碳青霉烯類、第4代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類、氨基糖苷類敏感，但有明顯增加的耐藥趨勢。陰溝腸桿菌、阪崎腸桿菌、棒狀桿菌、短黃桿菌、產(chǎn)氣桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌及其他革蘭陰性菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦均敏感。所有的革蘭陰性菌對喹諾酮類、氨基糖苷類敏感度小于20%，見表1。

3 討 論

VAP是機械通氣常見的并發(fā)癥之一。近年來，其發(fā)生率越來越高，成為ICU患者的主要死因[12]。VAP發(fā)生的原因是多方面的：(1)患者病情危重；(2)免疫力低下使致病菌致??；(3)人工氣道破壞，吸痰對氣道反復(fù)刺激，破壞氣管黏膜導(dǎo)致VAP發(fā)生；(4)使用質(zhì)子泵抑制劑，胃pH值增高，胃內(nèi)寄生菌大量繁殖，反流入氣道；(5)呼吸機消毒不嚴使呼吸機內(nèi)的細菌被帶入患者氣道內(nèi)；(6)不規(guī)則使用抗生素，產(chǎn)生耐藥；(7)ICU患者大多需要使用鎮(zhèn)靜劑，過度的鎮(zhèn)靜使吞咽、咳嗽等保護的反射減弱或消失?；颊吣挲g、機械通氣的時間、APACHEⅡ評分、血清蛋白水平、抗生素應(yīng)用時間、抑酸劑應(yīng)用時間和住院時間與VAP密切相關(guān)[13-14]。預(yù)防和治療VAP是目前ICU面臨的主要難題，應(yīng)對ICU患者需進行規(guī)范性治療，如合理地使用抗生素，嚴格消毒，盡早地拔出人工氣道，減少質(zhì)子泵抑制劑的使用，合理鎮(zhèn)靜等，以減少VAP的發(fā)生和降低VAP致死率及致殘率。持續(xù)隨訪觀察所有入住ICU患者醫(yī)院感染的發(fā)生情況，監(jiān)督、指導(dǎo)感染預(yù)防控制措施的執(zhí)行，規(guī)范醫(yī)療行為，及時掌握醫(yī)院感染的變化情況并采取有效的措施預(yù)防控制，加強各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，本組病例中以鮑曼不動桿菌耐藥性最高，發(fā)現(xiàn)全耐藥的鮑曼不動桿菌感染者12例，全耐藥銅綠假單胞菌9例，全耐藥肺炎克雷伯菌4例，嗜麥芽單胞菌3例；其他的革蘭陰性菌未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類者。藥藥敏感性試驗分析顯示，以碳青霉烯類敏感性最高，其次是頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦。

根據(jù)VAP的常見發(fā)病原因，其首要預(yù)防措施是積極治療原發(fā)病，盡量減少機械通氣的時間，采用計劃性脫機方案，在有條件時應(yīng)盡早脫機、加強監(jiān)測可明顯降低VAP的發(fā)生率[16-17]；集束化治療可降低VAP的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量[18]。其次，嚴格規(guī)范地施行醫(yī)療操作，是預(yù)防VAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，應(yīng)加強環(huán)境的消毒，規(guī)范地應(yīng)用無菌技術(shù)，重視營養(yǎng)支持治療，減少激素的使用，少用或不用質(zhì)子泵抑制劑，加強口腔和氣道引流，減少誤吸，合理使用抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生。對機械通氣患者用氯已定溶液擦拭口腔黏膜，可以改變口腔定植菌群，延遲患者發(fā)生VAP時間和降低VAP的發(fā)生率[19]。在經(jīng)驗性治療時，要根據(jù)當?shù)丶毦哪退幥闆r，結(jié)合原發(fā)病、既往抗生素使用情況等選擇有效抗生素。有學(xué)者提出可通過監(jiān)測降鈣素原來指導(dǎo)患者抗生素的應(yīng)用，與其他臨床指標結(jié)合可能更好地預(yù)測VAP患者的預(yù)后，進行病程監(jiān)測[20-21]。使用碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦可提高對革蘭陰性菌VAP治療的療效，但這還需臨床進一步驗證。大劑量氨溴索[22]、在呼吸機濕化罐內(nèi)加痰熱清注射液等治療在縮短住院和機械通氣時間有較好的臨床療效[23]。

總之，VAP的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，加強ICU的全面管理，嚴格施行無菌技術(shù)和消毒隔離，減少不必要的吸痰和霧化吸入操作等危險因素，合理選擇和規(guī)范應(yīng)用抗生素，對提高VAP的防治水平有重要臨床意義。

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劉維高(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事急救醫(yī)學(xué)方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.037

R563.1

B

1671-8348(2017)03-0398-03

2016-07-26

2016-10-14)