耿文靜，張哲成，劉 娜

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院/天津市天津醫(yī)院神經(jīng)電生理室，天津 300120；2.天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300170)

論著·臨床研究

經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)脊髓亞急性聯(lián)合變性的診斷意義*

耿文靜1，張哲成2△，劉 娜2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院/天津市天津醫(yī)院神經(jīng)電生理室，天津 300120；2.天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300170)

目的 探討經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TMS-MEP)對(duì)脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)脊髓側(cè)索早期病變的評(píng)價(jià)作用，初步分析其在SCD定位診斷中的應(yīng)用。方法 選取天津市第三中心醫(yī)院2010-2014年確診的SCD患者20例為確診組，并選取同期14例擬診斷為SCD的患者為擬診組，健康人21例為對(duì)照組。入選患者及對(duì)照組均進(jìn)行TMS-MEP檢查，分別比較確診組、擬診組與對(duì)照組MEP皮層潛伏期和中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)的差異。結(jié)果 擬診組14例患者中10例出現(xiàn)MEP異常，異常率為71.4%。確診組中患者上肢MEP皮層潛伏期為(24.49±1.87)ms，CMCT為(12.08±1.43)ms;下肢MEP皮層潛伏期為(33.81±2.09)ms，CMCT為(19.88±1.89)ms，均較對(duì)照組明顯延長(P<0.05)。擬診組中患者上肢MEP皮層潛伏期為(24.05±1.94)ms，CMCT為(11.68±1.71)ms；下肢MEP皮層潛伏期為(33.00±2.52)ms，CMCT為(19.36±2.06)ms，也較對(duì)照組明顯延長(P<0.05)。結(jié)論 TMS-MEP異常在SCD患者未出現(xiàn)脊髓側(cè)索受累臨床體征前即可出現(xiàn)，其可發(fā)現(xiàn)脊髓側(cè)索亞臨床病變，并提供SCD的早期錐體束損害證據(jù)。

誘發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)；脊髓亞急性聯(lián)合變性；經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；錐體束

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration,SCD)是由于人體對(duì)維生素B12(VitB12)的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致其在體內(nèi)含量不足，從而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，亦可累及視神經(jīng)及大腦白質(zhì)[1-2]。臨床上存在一些SCD患者主要表現(xiàn)為脊髓后索癥狀，而脊髓側(cè)索癥狀和體征不明確，給早期確診帶來困難。經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TMS-MEP)主要用于了解中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，當(dāng)病變累及脊髓側(cè)索時(shí)TMS-MEP可出現(xiàn)異常。目前國內(nèi)外對(duì)于SCD電生理特點(diǎn)研究的報(bào)道主要為體感誘發(fā)電位(SEP)和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)檢查在SCD診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[3-5]。故本研究應(yīng)用TMS-MEP技術(shù)檢測其中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，旨在探討TMS-MEP對(duì)SCD側(cè)索亞臨床病變的診斷價(jià)值，并初步分析其在SCD定位診斷中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第三中心醫(yī)院2010年1月至2014年1月門診及住院臨床確診的SCD患者20例，作為SCD確診組(確診組)。其中男12例，女8例，平均年齡(67.5±11.9)歲。本組患者均符合SCD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)亞急性起病；(2)臨床表現(xiàn)為脊髓側(cè)索、后索和(或)周圍神經(jīng)受損癥狀；(3)貧血、VitB12水平降低；(4)補(bǔ)充VitB12治療有效。同時(shí)除外其他引起周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的疾病。Hemmer等[6]報(bào)道的9例SCD患者中5例錐體束未受累，他認(rèn)為如果其他方面支持，單純感覺系統(tǒng)受累也應(yīng)考慮SCD的診斷?；谝陨嫌^點(diǎn)，本研究選取了同期擬診斷為SCD的患者14例，作為SCD擬診組(擬診組)，其中男8例，女6例,平均年齡(63.4±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：除不具有典型的痙攣性截癱、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等脊髓側(cè)索損害表現(xiàn)外均符合SCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組為自愿參與本研究的健康志愿者21人，其中男13人，女8人，年齡39～68歲，平均(56.7±8.6)歲。檢查前均知情同意。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 確診組與對(duì)照組MEP結(jié)果比較

表2 擬診組與對(duì)照組MEP結(jié)果比較

1.2 方法 所有患者及健康志愿者在VitB12替代治療之前行四肢TMS-MEP檢測。在受試者安靜平臥位，閉目放松，室溫22～25 ℃的條件下，采用維迪公司的Keypoint肌電誘發(fā)電位儀(丹麥)及磁刺激器進(jìn)行。上肢MEP用表面電極置于小指展肌肌腹記錄，分別在Erb′s點(diǎn)、C7棘突旁2 cm，對(duì)側(cè)頭皮C3或C4使用圓形線圈刺激；下肢MEP用表面電極置于脛前肌肌腹記錄，分別在腘窩、L4旁2 cm及下肢皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)(Cz)使用圓形線圈刺激。帶寬10～2 000 Hz,掃描時(shí)間100 ms。測定各點(diǎn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位最短潛伏期及中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)。將皮層到靶肌的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間減去同一靶肌的周圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，即得出CMCT[7]。正常值標(biāo)準(zhǔn)參照崔麗英主編的《簡明肌電圖學(xué)手冊》[8]。

2 結(jié) 果

2.1 MEP檢查結(jié)果 本研究中對(duì)照組21例志愿者M(jìn)EP各點(diǎn)潛伏期結(jié)果均在正常范圍。確診組20例患者中MEP異常的16例(80.0%)；擬診組14例患者中MEP異常的10例( 71.4%)。兩組異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 MEP各波潛伏期及CMCT分析 分別比較確診組、擬診組與對(duì)照組MEP結(jié)果，確診組及擬診組上、下肢皮層潛伏期、CMCT均較對(duì)照組明顯延長(P<0.05)。確診組及擬診組上肢Erb′s點(diǎn)、C7及下肢腘窩、L4潛伏期較對(duì)照組延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

2.3 確診組及擬診組患者TMS-MEP異常情況 確診組中僅下肢MEP異常共有9例(56.3%)患者，其中4例患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)胸段脊髓條索狀T2WI高信號(hào)影，均未發(fā)現(xiàn)頸段脊髓的異常信號(hào)；上、下肢MEP均異常共有7例(43.8%)患者，其中2例患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)頸段脊髓條索狀T2WI高信號(hào)影，1例患者頸胸段脊髓均可見T2WI高信號(hào)影。擬診組中僅下肢MEP異常共有7例(70.0%)患者，其中3例患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)胸段脊髓條索狀T2WI高信號(hào)影，均未發(fā)現(xiàn)頸段脊髓異常信號(hào)；上、下肢MEP均異常的共有3例(30.0%)患者，其中1例患者頸胸段脊髓均可見T2WI高信號(hào)影。

3 討 論

SCD作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病變不但可累及周圍神經(jīng)和脊髓，還可累及腦干和大腦半球[9]。TMS-MEP監(jiān)測系采用磁刺激腦運(yùn)動(dòng)區(qū)或其傳出通路，在刺激點(diǎn)下方的傳出徑路及效應(yīng)器-肌肉所記錄到的電反應(yīng)[7]。目前，運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測、針極肌電圖、體感誘發(fā)電位及MEP等被廣泛應(yīng)用于SCD的臨床研究。Barker于1985年開創(chuàng)的TMS-MEP檢測技術(shù)，可用于評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束的完整性，并可定量評(píng)估中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。由于其無痛無創(chuàng)，操作簡單，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[10]。

本研究中，SCD確診組TMS-MEP檢查皮層潛伏期及CMCT較對(duì)照組明顯延長，與蔣紅等[11]報(bào)道一致。提示SCD患者中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路存在脫髓鞘病變，大纖維束丟失[12]。SCD確診患者中TMS-MEP的異常率為80.0%，高于邱志茹等[13]報(bào)道的MEP異常率59.5%(42患者例中25例MEP異常)?？赡苁怯捎诒狙芯繉⑵訚摲诤虲MCT的異常均考慮在內(nèi)。可見TMS-MEP在SCD的診斷中是必要的輔助檢查手段。

在脊髓未發(fā)生病理改變，僅生理功能改變時(shí)即可得到異常的神經(jīng)電生理改變，且可進(jìn)行脊髓病變的初步定位[14]。本研究中擬診組患者臨床雖無痙攣性截癱、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等脊髓側(cè)索受累表現(xiàn)，但TMS-MEP檢查亦可見皮層潛伏期及CMCT較對(duì)照組明顯延長，說明TMS-MEP檢測的異常在SCD患者未出現(xiàn)臨床體征前即可出現(xiàn)，為SCD患者側(cè)索受累提供客觀依據(jù)。在SCD患者中，神經(jīng)系統(tǒng)損害能夠完全恢復(fù)者罕見，早期診斷和治療非常重要，延遲治療可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能缺失[15]，因?yàn)殡S著病程延長，不僅髓鞘發(fā)生不可逆損害，神經(jīng)細(xì)胞軸突或胞體也可以發(fā)生不可逆損害[16]。而TMS-MEP檢測可以發(fā)現(xiàn)脊髓側(cè)索的亞臨床病變，彌補(bǔ)臨床診斷的不足，可協(xié)助SCD側(cè)索病變的判斷。

受檢者上肢MEP檢查CMCT延長，反映了皮層至C7段皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能受損，提示病變位于頸段脊髓；下肢MEP檢查CMCT延長，反映了皮層至L4段皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能受損，可能由頸髓病變引起，同時(shí)也不能除外頸髓、胸髓同時(shí)受累。本研究確診組中，僅下肢MEP異常患者9例，提示皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能皮層至L4段受損，而皮層至C7段傳導(dǎo)正常，考慮病變位于胸、腰段脊髓。同時(shí)這9例患者中MRI有4例發(fā)現(xiàn)胸段脊髓受累，未發(fā)現(xiàn)有頸段脊髓受累患者。確診組中上、下肢MEP均異常的患者7例，考慮病變位于頸髓或頸髓胸髓同時(shí)受累，其中有2例MRI示頸髓受累，1例MRI示頸髓及胸髓同時(shí)受累?？梢奣MS-MEP對(duì)于SCD中樞病變的定位診斷具有一定的價(jià)值。本研究樣本量較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步求證。

總之，TMS-MEP在SCD側(cè)索病變的判定方面有重要的應(yīng)用價(jià)值，是一種必要的檢查手段，特別是體格檢查脊髓側(cè)索受累體征不明確的SCD擬診者，TMS-MEP能夠發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并為臨床定位診斷提供幫助。

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Diagnostic significance of TMS-MEP in subacute combined degeneration

GengWenjing1,ZhangZhecheng2△，LiuNa2

(1.ClinicalCollegeofThreeCenters,TianjinMedicalUniversity/DepartmentofNerveElectrophysiology,TianjinHospital,Tianjin300120,China;2.DepartmentofNeurology,TianjinMunicipalThirdCentralHospital,Tianjin300170,China)

Objective To investigate the evaluation effect of transcranial magnetic stimulation motor evoked potential(TMS-MEP) in early lesion of spinal lateral cord of subacute combined degeneration (SCD) of spinal cord.Methods A total of 20 patients with SCD in the Tianjin Municipal Third Central Hospital form January 2010 to January 2014 were selected as the SCD group,contemporaneous 14 cases of suspected SCD were selected as the suspected diagnosis group,and 21 healthy people as the control group.All the selected subjects were examined by TMS-MEP,and the differences of MEP cortical latency and central motor conduction time (CMCT) were compared among the SCD group,suspected diagnosis group and control group.Results In14 cases of the suspected SCD group,10 cases had abnormal MEP,the abnormal rate was 71.4%.In the SCD diagnosis group,the cortical latency of MEP in upper limb was (24.49±1.87)ms,CMCT was (12.08±1.43)ms;the cortical latency of MEP in lower limb was(33.81±2.09)ms,CMCT was (19.88±1.89)ms,which were significantly extended compared with the control group(P<0.05).In the suspected diagnosis group,the cortical latency of MEP in upper limb was (24.05±1.94) ms,CMCT was (11.68±1.71) ms;the cortical latency of MEP in lower limb was (33.00±2.52) ms,CMCT was (19.36±2.06) ms,which were also significantly extended compared with the control group(P<0.05).Conclusion TMS-MEP abnormalities in SCD patients without clinical signs of spinal cord involvement can occur,TMS-MEP can find the spinal cord subclinical lesions and provides the evidence of early pyramidal tract damage in SCD.

evoked potentials,motor；spinal cord subacute combined degeneration;motor evoked potential by transcranial magnetic stimulation;pyramidal tract

耿文靜(1983-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)電生理臨床方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.022

R744.6

A

1671-8348(2017)03-0356-03

2016-07-24

2016-10-14)