浦蘇穎，王 慧△，鄭 徽， 李順鈞，湯躍宇，朱麗琴，許一佳，郝達(dá)彬，翟靜芬，石苗青，尹興華

(1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 200237；2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 201199)

論著·臨床研究

品管圈在預(yù)防腦卒中患者誤吸中的應(yīng)用分析*

浦蘇穎1，王 慧1△，鄭 徽2， 李順鈞1，湯躍宇1，朱麗琴1，許一佳1，郝達(dá)彬1，翟靜芬1，石苗青1，尹興華1

(1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 200237；2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 201199)

目的 探討品管圈的工作模式在預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年8月至2015年7月在大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部治療的腦卒中患者共1 065例，分為觀察組(546例)和對照組(519例)。對照組按照常規(guī)工作模式進(jìn)行程序化治療、護(hù)理和健康宣教；觀察組開展品管圈工作模式，確定工作主題，擬定工作計劃表，進(jìn)行原因分析，制定對策和標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，分析效果。將觀察組和對照組腦卒中患者誤吸發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組的誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(22.9%vs.15.4%，P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用品管圈的工作模式能夠降低腦卒中患者誤吸的發(fā)生率，促進(jìn)了醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。

誤吸；卒中；流行病學(xué)方法；品管圈

品管圈是指由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成一個活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場管理等方面的問題，持續(xù)地進(jìn)行效率提升，降低成本，提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動的小組[1]。其宗旨為品質(zhì)管理，以提高人們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。為此，大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科將此新形式的工作模式引入到預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸的臨床工作中去，并且獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年7月在大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部治療的腦卒中患者共1 065例，其中男521例，女544例。按住院時間先后采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為觀察組(546例)和對照組(519例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) WHO《多國心血管病趨勢及決定因素的監(jiān)測方案》中提到，腦卒中是指“持續(xù)24 h以上的急驟發(fā)展局灶或全半球腦功能障礙(除非因外科手術(shù)或死亡而中斷)，除血管性原因外無其他明顯原因”，不包括一過性腦缺血發(fā)作或因血液病引起的腦卒中(如白血病、紅細(xì)胞增多癥)、腫瘤性腦卒中、創(chuàng)傷繼發(fā)性腦卒中[2]，且經(jīng)過頭顱CT或頭顱磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦卒中患者，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中；(2)神志清晰，能聽懂簡單的指令；(3)年齡18歲以上；(4)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因口腔腫瘤，食管癌，賁門失弛緩癥，重癥肌無力等口咽部、食管、神經(jīng)肌肉或全身性疾病導(dǎo)致吞咽困難或進(jìn)食困難；(2)患有嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟及血液疾病；(3)焦慮、抑郁或其他精神障礙不能明確指令者；(4)酗酒、吸毒或?yàn)E用有毒溶劑者。

1.2 方法

1.2.1 定義誤吸 本研究為了統(tǒng)計誤吸例數(shù)，故將誤吸的定義規(guī)定為：進(jìn)食或非進(jìn)食時，有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道，導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、重癥肺炎或窒息死亡[3]。

1.2.2 質(zhì)量控制 事前對9名品管圈成員進(jìn)行專門培訓(xùn)，統(tǒng)一每位成員進(jìn)行吞咽功能評估量表打分的標(biāo)準(zhǔn)和吞咽功能訓(xùn)練的流程操作。評估量表采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表中的初步評價和洼田飲水試驗(yàn)[4]，確保評估的準(zhǔn)確性和實(shí)用性；吞咽功能訓(xùn)練方法包括發(fā)音練習(xí)、舌部運(yùn)動、臉部運(yùn)動及咀嚼肌的訓(xùn)練和刺激吞咽反射。

1.3 品管圈的實(shí)施過程 醫(yī)院品管圈活動包括圈的組成、主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)和討論與改進(jìn)十大步驟[1]。

1.3.1 圈組成和主題選定 品管圈小組人員由3名醫(yī)生和6名護(hù)士組成。從臨床工作中經(jīng)常遇到的，并且尚未得到妥善解決的問題中尋找，通過評價表分別從重視程度、急迫性、可行性、圈能力4個方面進(jìn)行評分。圈能力是指品管圈中每一個成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行評估推算而得的總和。圈能力評定的3個方面及所賦分值為：(1)能自行解決(>0.75～1.00分)；(2)需1個單位配合(>0.50～0.75分)；(3)需多個單位配合(0～0.5分)[1]。最終，本次活動的圈能力為35，并確定了以“降低腦卒中患者的誤吸發(fā)生率”為活動主題，圈名為“同心圈”并設(shè)有圈徽。

1.3.2 擬定活動計劃 品管圈活動按照十大步驟擬定活動計劃表，遵循PDCA(plan、do、check、action)循環(huán)開展小組活動，確?；顒影磿r完成。

1.3.3 現(xiàn)狀把握 對照組519例，發(fā)生誤吸者119例，對照組誤吸的發(fā)生率為22.9% 。其中6例造成重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，占誤吸人數(shù)的5.0%；69例引起不同程度的肺部感染延長住院時間并增加治療費(fèi)用，占誤吸人數(shù)的58.0%。

1.3.4 目標(biāo)設(shè)定 本研究目的為通過品管圈活動降低腦卒中患者的誤吸發(fā)生率。腦卒中患者誤吸發(fā)生率=發(fā)生誤吸的腦卒中患者例數(shù)/腦卒中患者總?cè)藬?shù)×100%；目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)[1]。根據(jù)公式計算出本次品管圈活動的目標(biāo)值為16.7%。

1.3.5 原因分析 本研究將對照組中119例誤吸患者進(jìn)行了原因分析，分析方法采用現(xiàn)場、現(xiàn)物的現(xiàn)實(shí)考察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)造成誤吸的原因包括吞咽功能訓(xùn)練不到位、體位不當(dāng)、食物選擇不合適、鼻飼反流、照護(hù)者操作不當(dāng)、其他(環(huán)境干擾)等六大因素，見圖1。

1：吞咽訓(xùn)練不到位；2：體位不當(dāng)；3：食物選擇不合適；4：鼻飼反流；5：照護(hù)者操作不當(dāng)；6：其他(環(huán)境干擾)。

圖1 對照組誤吸原因分析圖-柏拉圖

1.3.6 制訂與實(shí)施預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸的對策及實(shí)施

1.3.6.1 制訂標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能評估量表 患者因腦卒中后或多或少有吞咽功能障礙，醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行系統(tǒng)評估，導(dǎo)致訓(xùn)練方案制訂不正確。每名圈員負(fù)責(zé)8～10張固定床位，對所有因腦卒中入院的患者進(jìn)行吞咽功能評估，評估量表打分。評估量表采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表和洼田飲水試驗(yàn)。分值0～27分，0～<8分為正常吞咽功能，8～<13分為低危誤吸風(fēng)險，13～<18分為中危誤吸風(fēng)險，18～27分為高危誤吸風(fēng)險。低、中危誤吸風(fēng)險患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，高位誤吸風(fēng)險患者留置鼻飼管進(jìn)行流質(zhì)飲食。

1.3.6.2 制訂標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食體位 腦卒中患者進(jìn)食體位不正確，尤其是頭的位置不正確導(dǎo)致進(jìn)食誤吸，進(jìn)食后過早躺下導(dǎo)致食物反流引起誤吸。由責(zé)任護(hù)士在患者用餐時提前到床邊，進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)；留置胃管患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行進(jìn)食操作。進(jìn)食體位易端坐進(jìn)食，頭部向前略低下20°～30°，使頭部與頸部的角度保持60°～70°；不能坐起，取仰臥位，抬高床頭大于45°，頭部墊高，避免后仰；對于留置胃管患者而言，鼻飼前抬高床頭超過45°，患者取半坐位或端坐位。

1.3.6.3 制訂標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能訓(xùn)練操作流程及操作規(guī)范 患者因腦卒中后造成延髓麻痹，導(dǎo)致進(jìn)食時發(fā)生誤吸。不論是經(jīng)口腔還是鼻飼管進(jìn)食的患者，只要神志清晰，一旦病情穩(wěn)定48 h后均由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。每名圈員負(fù)責(zé)8～10張固定床位，對有延髓麻痹的患者在病情穩(wěn)定48 h后及時進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。包括發(fā)音練習(xí)：發(fā)“a”“yi”“wu”“f”音，3～5次，每次5 min；舌部運(yùn)動：舌頭舔舐上、下、左、右牙齒，3～5次，每次5 min；臉部運(yùn)動：張大嘴、鼓腮、齜牙、吹口哨，3～5次，每次5 min；咀嚼?。壕捉绖幼鳎淮碳ね萄剩河蒙鬃虞p壓舌面，3～5次，每次5 min。

1.3.6.4 提高陪護(hù)人員的安全意識 腦卒中是一種具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)的疾病。提高腦卒中患者和家屬對疾病的知曉水平，有助于患者采用積極的方式應(yīng)對疾病[5-7]。因此，對家屬及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心教育，加強(qiáng)宣教工作，積極做好防治誤吸的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般情況比較 1 065例調(diào)查對象中，男521例，女544例。兩組在性別、平均年齡、受教育時間、肥胖、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、頸動脈狹窄、同型半胱氨酸方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 調(diào)查者一般臨床資料比較

2.2 兩組誤吸率的比較 觀察組通過品管圈的工作模式，共546例，發(fā)生誤吸84例，觀察組誤吸發(fā)生率15.4%；對照組誤吸119例，誤吸發(fā)生率22.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)(圖2、3)。觀察組中因重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭死亡的人數(shù)為0；23例因不同程度的肺部感染延長住院時間并增加治療費(fèi)用，占誤吸人數(shù)的27.4%；61例患者的進(jìn)食量、神經(jīng)功能的恢復(fù)速度和程度受到影響，占誤吸人數(shù)的72.6%。與對照組比較，誤吸比率及誤吸造成的并發(fā)癥程度均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

1：吞咽訓(xùn)練不到位；2：體位不當(dāng)；3：食物選擇不合適；4：鼻飼反流；5：照護(hù)者操作不當(dāng)；6：其他(環(huán)境干擾)。

圖2 觀察組誤吸原因分析圖-柏拉圖

圖3 觀察組與對照組誤吸率的比較表2 兩組誤吸情況比較[n(%)]

指標(biāo)觀察組誤吸(n=84)對照組誤吸(n=119)P病死0(0)6(5．0)0．037肺部感染23(27．4)69(58．0)0．000其他61(72．6)44(37．0)0．000

3 討 論

誤吸是神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中常見的不良事件之一，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致患者的窒息死亡[8-10]。誤吸是由吞咽功能障礙引起的，控制吞咽功能的腦神經(jīng)核團(tuán)由雙側(cè)大腦半球發(fā)出的皮質(zhì)腦干束支配，涉及大腦皮層、皮質(zhì)下核團(tuán)、腦干和5對顱神經(jīng)，過程十分復(fù)雜[11-13]。有資料表明，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)20%～78%，極易導(dǎo)致吸入性肺炎而危及生命[14-15]。Ebihara等[16]指出95%肺炎是65歲以上老年人，多數(shù)為吸入性肺炎。因此，腦卒中患者盡早采取措施預(yù)防誤吸的發(fā)生，對腦卒中患者的整體恢復(fù)有重要意義。如何有效地預(yù)防患者誤吸的發(fā)生，目前已成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員急需解決的醫(yī)療安全問題。在本次品管圈發(fā)現(xiàn)腦卒中患者發(fā)生誤吸的主要原因包括：(1)患者的吞咽功能訓(xùn)練不到位。本次研究中，對照組因吞咽功能障礙造成誤吸的比率高達(dá)22.9%。針對這一情況，本研究設(shè)置了簡便、全面、客觀的評估量表，對入院患者進(jìn)行吞咽功能評估。正確的評估有利于制訂合理、科學(xué)的治療、康復(fù)計劃。對于存在吞咽功能障礙的患者，在病情穩(wěn)定48 h以后，對患者進(jìn)行及時的吞咽功能訓(xùn)練。訓(xùn)練方法規(guī)定了訓(xùn)練動作和訓(xùn)練時間，包括針對舌根無力或軟腭活動減弱的發(fā)音訓(xùn)練和舌部運(yùn)動；針對咀嚼肌無力的咀嚼訓(xùn)練；針對咳嗽反射的呼吸訓(xùn)練等等，這些方法有效地改善了患者的吞咽肌的功能，有效減少了誤吸的發(fā)生。(2)食物選擇不當(dāng)。在很長一段時間內(nèi)，國際上一直缺少針對吞咽功能障礙患者的膳食標(biāo)準(zhǔn)。2013年成立了國際吞咽功能障礙患者膳食標(biāo)準(zhǔn)化委員會(IDDSI)，該委員會于2015年制訂了適合吞咽功能障礙患者進(jìn)食膳食標(biāo)準(zhǔn)。將食物分成8個等級(0～7級)，其中極稠型液體(泥狀食物)和高稠型液體(流化食物)是最適合吞咽功能障礙患者咀嚼和進(jìn)食的食物質(zhì)構(gòu)[17-19]。(3)患者的體位不當(dāng)。對照組因體位不當(dāng)造成誤吸人數(shù)有40例，發(fā)生的概率達(dá)33.61%。腦卒中吞咽功能障礙患者，舌肌萎縮，舌上抬時間明顯減少，舌根與軟腭連接不良，距離增大，不能封閉，導(dǎo)致食團(tuán)進(jìn)入口腔后容易誤吸至氣道[20-21]。對于經(jīng)口腔進(jìn)食的低、中危誤吸風(fēng)險的患者，尤其注意頭部的位置，頭部向前略低下20～30°，使頭部與頸部的角度保持60～70°，這樣可以縮短舌腭之間的距離，使食物很快從口腔經(jīng)過咽腔進(jìn)入食道，能有效地減少嗆咳和誤吸的發(fā)生；對予留置胃管患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行鼻飼管操作并且告知家屬及陪護(hù)人員。(4)患者及家屬對疾病相關(guān)知識水平掌握程度普遍偏低。一方面因?yàn)檎{(diào)查者和家屬中初中和中專文化程度人數(shù)占大部分，受教育時間偏少；另一方面社會人群還不善于運(yùn)用已有的經(jīng)濟(jì)條件和科學(xué)知識來實(shí)行自我保健，我國的科普教育還未徹底完善。本研究加強(qiáng)了對患者及家屬、陪護(hù)人員的健康教育，當(dāng)患者對疾病有了正確、客觀、全面的認(rèn)識后，會積極配合各種治療，促進(jìn)疾病康復(fù)。

品管圈是利用全面質(zhì)量管理的PDCA 循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴、流程圖、魚骨圖、柏拉圖等基本工具，層層分析，從諸多因素中找出誤吸原因。然后，根據(jù)二八原則針對80%的原因制訂相應(yīng)的對策并實(shí)施，最終達(dá)到解決臨床工作中各種問題的目的。它是使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化的一種新型管理方法。

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Analysis on application of quality control circle in preventing aspiration in stroke patients*

PuSuying1,WangHui1△,ZhengHui2,LiShunjun1,TangYueyu1,ZhuLiqin1，XuYijia1,HaoDabin1,ZhaiJingfen1,ShiMiaoqing1,YinXinghua1

(1.DepartmentofNeurology,XuhuiDistrictDahuaHospital,Shanghai200237,China；2.DepartmentofEndocrinology,MinhangDistrictCentralHospital,Shanghai201199,China)

Objective To explore the application effect of the quality control circle (QCC) working mode in preventing the aspiration occurrence in stroke patients.Methods A total of 1 065 cases of stroke hospitalized in the neurology department of the Dahua Hospital from August 2014 to June 2015 were selected and divided into the observation group (546 cases) and control group (519 cases).The control group received the programmed treatment,nursing and health education and publicity according to the conventional working mode;while the observation group carried out the QCC working mode,determined the work theme,prepared the work plan,analyzed the causes,formulated the countermeasures and standardization workflow,and analyzed the effects.The incidence rates of aspiration in the stroke patients were compared between the observation group and control group.Results The incidence rate of aspiration in the observation group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant(22.9%vs.15.4%，P<0.05).Conclusion Applying the QCC work pattern can decrease the incidence rate of aspiration in stroke patients,promotes the continuous improvement of medical and nursing quality.

aspiration；stroke；epidemiologic method；quality control circle

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.020

上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研課題計劃任務(wù)(SHXH201330)。 作者簡介：浦蘇穎(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦卒中的并發(fā)癥方面研究?！?/p>

R743.3

A

1671-8348(2017)03-0349-04

2016-07-08

2016-10-02)