楊 婧，周 瑋

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400000)

論著·臨床研究

雙胎妊娠在不同孕周分娩方式選擇與結(jié)局的臨床分析*

楊 婧，周 瑋△

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400000)

目的 探討不同孕周雙胎妊娠病例的分娩方式與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法 選擇2014年8月至2015年12月在該院分娩的孕周分別為28～33+6周，34～36+6周及37～39周(分為A、B、C 3組)的270例雙胎妊娠孕婦及其分娩的新生兒作為研究對象?；仡櫺苑治鲈诓煌兄埽置浞绞脚c產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥、胎位、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息率的關(guān)系，同時記錄了絨毛膜性與分娩孕周的關(guān)系。結(jié)果 3組孕周中，不同分娩方式的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組陰道分娩組第2胎新生兒窒息2例，剖宮產(chǎn)組第2胎新生兒窒息1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組中剖宮產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量顯著高于陰道分娩組(P<0.05)。50%單絨毛膜雙羊膜囊及51%雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎于34～36+6周剖宮產(chǎn)終止妊娠。結(jié)論 暫無確切證據(jù)證明在某一孕周剖宮產(chǎn)對于妊娠結(jié)局優(yōu)于陰道分娩，但隨孕周及胎兒體質(zhì)量的增加，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以避免陰道試產(chǎn)過程可能發(fā)生的風(fēng)險。

分娩方式；雙胎妊娠；絨毛膜性；新生兒窒息；產(chǎn)后出血

一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或以上胎兒稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最為多見。雙胎妊娠屬高危妊娠，易引起產(chǎn)科并發(fā)癥、貧血及胎兒發(fā)育異常等。本院輔助生殖的開展增加了多胎發(fā)生率，分娩的雙胎量多，產(chǎn)科對于雙胎妊娠處理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究對本院2014年8月至2015年12月270例不同孕周雙胎妊娠病例的分娩方式與妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年12月在本院分娩孕晚期雙胎妊娠產(chǎn)婦405例，除外復(fù)雜性雙胎10例(單羊膜囊雙胎2例，雙胎輸血綜合征2例，選擇性胎兒生長受限4例，單絨毛膜雙胎減胎或?qū)m內(nèi)治療后2例)及產(chǎn)后出血高危因素患者99例(妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥10例，妊娠期高血壓疾病39例，羊水過多10例，疤痕子宮21例，前置胎盤15例，胎盤早剝4例)，并除外自身胎兒異常患者22例(胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩6例，胎兒窘迫16例)，死胎2例,先天畸形2例,余270例為研究對象。產(chǎn)婦年齡20～35歲，孕周28～39周，初產(chǎn)婦186例，經(jīng)產(chǎn)婦84例；單絨雙羊26例，雙絨雙羊182例，其余62例病例絨毛膜性不確定。

1.2 方法

1.2.1 不同孕周分娩方式 將研究對象按分娩孕周分為早期早產(chǎn)組(A組)、晚期早產(chǎn)組(B組)及足月組(C組)，分娩孕周分別為28～33+6周，34～36+6周及37～39周，自然受孕的分娩孕周通過末次月經(jīng)及孕早期B超共同確定，體外受精胚胎移植(IVF)助孕的孕周通過放胚時間確定。再將上述3組分別根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組，記錄每組發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)，新生兒體質(zhì)量、胎位及絨毛膜性。產(chǎn)后出血以剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后24 h總出血量大于或等于1 000 mL，順產(chǎn)患者產(chǎn)后24 h總出血量超過5 00 mL為標(biāo)準(zhǔn)。s

表1 3組不同孕周分娩方式與產(chǎn)后出血情況比較

表2 3組不同孕周分娩方式與新生兒窒息率及新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系[n(%)]

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒情況根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]判斷是否發(fā)生新生兒窒息，使用新生兒阿氏評分(Apgar評分)系統(tǒng)小于等于7分為窒息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同孕周分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系 3組不同孕周，剖宮產(chǎn)率均高于陰道分娩。A組產(chǎn)婦51例，其中陰道分娩15例(29.41%)，剖宮產(chǎn)36例(70.59%)，陰道分娩組中發(fā)生產(chǎn)后出血1例，剖宮產(chǎn)組發(fā)生產(chǎn)后出血1例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組產(chǎn)婦135例，陰道分娩15例(11.11%)，剖宮產(chǎn)120例(86.89%)，產(chǎn)后出血陰道分娩組1例，剖宮產(chǎn)組4例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組84例，陰道分娩2例(2.38%)，其余全部選擇剖宮產(chǎn)分娩，陰道分娩組中未出現(xiàn)產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血2例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 新生兒窒息率及出生質(zhì)量 A組陰道分娩組第1胎發(fā)生新生兒窒息1例，第2胎發(fā)生新生兒窒息3例；剖宮產(chǎn)組第1胎窒息1例，第2胎窒息2例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組陰道分娩組第1胎未出現(xiàn)窒息，剖宮產(chǎn)組第1胎發(fā)生新生兒窒息3例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰道分娩組第2胎新生兒窒息2例，剖宮產(chǎn)組第2胎新生兒窒息1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組陰道分娩未發(fā)生新生兒窒息；剖宮產(chǎn)組第1胎發(fā)生窒息1例，第2胎發(fā)生窒息2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組陰道分娩新生兒質(zhì)量均小于2 500 g，剖宮產(chǎn)組有2例新生兒質(zhì)量大于2 500 g；B組陰道分娩新生兒質(zhì)量大于2 500 g 14例，剖宮產(chǎn)組163例，陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組陰道分娩新生兒體質(zhì)量大于2 500 g 2例，剖宮產(chǎn)組121例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 雙胎胎位 A組與B組陰道分娩方式均為15例，A組雙胎雙頭位10例，B組12例，C組均為雙胎頭位；A組一胎臀牽引4例，B組3例；A組雙胎臀牽引1例，B組0例；A、B組產(chǎn)鉗助產(chǎn)各1例，A組內(nèi)倒轉(zhuǎn)2例，B組1例，見表3。

表3 不同孕周陰道分娩組胎位例數(shù)[n(%)]

2.4 絨毛膜性 A組單絨雙羊4例，雙絨雙羊38例；B組單絨雙羊13例，雙絨雙羊93例；C組單絨雙羊9例，雙絨雙羊51例，見圖1。

圖1 絨毛膜性與孕周的關(guān)系

3 討 論

3.1 雙胎妊娠終止妊娠的時機(jī) 本研究中有135例在孕34～36+6周終止妊娠，與報道基本相符[2]。Wilmink 等[3]建議對無妊娠合并癥及并發(fā)癥雙胎妊娠擇期剖宮產(chǎn)的推薦孕周為37～38周。但是由于雙胎妊娠兩個胎兒發(fā)育情況不同，在孕晚期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)意外風(fēng)險增加，臨床上不可盲目參考孕周，應(yīng)在孕晚期對雙胎妊娠加強(qiáng)管理及監(jiān)護(hù)，綜合評估后決定終止妊娠的時機(jī)[4]。本研究135例早產(chǎn)病例中，88例屬于醫(yī)源性早產(chǎn)，這部分病例大多數(shù)合并產(chǎn)科并發(fā)癥或術(shù)前懷疑胎兒窘迫。一般認(rèn)為出現(xiàn)母子并發(fā)癥的情況下，可考慮34周后終止妊娠。如小于34周，予預(yù)防性使用抗生素，地塞米松促胎肺成熟等，減少感染等風(fēng)險，盡量提高圍生兒存活率，在保證母兒安全的前提下延長孕周。

雙胎妊娠中絨毛膜性的區(qū)分對于胎兒的預(yù)后及終止妊娠時間的選擇都十分重要。Hack等[5]建議單絨雙胎36 周時可考慮終止妊娠，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG) 認(rèn)為，對于無合并癥及并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎，可于孕32～34周時討論終止妊娠的方式，并于孕36～37周時終止妊娠;而雙絨毛膜雙胎可于孕34～36周時討論終止妊娠的方式，并于孕37～38 周時終止妊娠。對于復(fù)雜性雙胎需個性化制定分娩方案，一般分娩時機(jī)在32～36周。本研究中一半以上的單絨雙胎在推薦孕周終止妊娠，雙絨雙羊雙胎終止妊娠孕周普遍早于報道推薦孕周，原因?yàn)檠芯恐须p絨雙羊雙胎大多數(shù)是由于合并有妊娠并發(fā)癥的關(guān)系。本研究中部分孕婦由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，孕早期未檢查絨毛膜性，故加強(qiáng)基層社區(qū)醫(yī)院雙胎妊娠產(chǎn)前超聲培訓(xùn)，尤其是14周前做絨毛膜數(shù)量的確定，對改善雙胎圍產(chǎn)兒結(jié)局尤其重要[6]。

3.2 不同分娩方式對新生兒的影響 雙胎妊娠選擇哪種分娩方式旨在降低圍生兒窒息率及病死率，降低孕產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥，應(yīng)綜合評估孕周、胎兒狀況、孕產(chǎn)史、胎方位及孕婦有無基礎(chǔ)疾病等以指導(dǎo)分娩方式的選擇。擇期剖宮產(chǎn)的絕對指征很少，只有聯(lián)體兒和單羊雙胎不考慮陰道試產(chǎn)，第1胎臀先露為陰道分娩相對禁忌，部分國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)兄艽笥?4周或胎兒估計(jì)在2 000 g以上，胎位為雙胎均頭位或第1胎頭位且有陰道分娩條件的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩[7]，但其他胎位的分娩方式存在分歧。崔小妹等[8]認(rèn)為第1胎臀先露并非陰道分娩禁忌，但廖文燕等[9]報道第1胎兒或第2胎兒非頭位經(jīng)陰道分娩，新生兒窒息率、病死率明顯增高，故主張除雙胎均頭位，其他胎位均應(yīng)剖宮產(chǎn)。本研究中，從A組看出在胎兒為低體質(zhì)量兒時，胎位對分娩方式影響不大，若發(fā)生新生兒窒息，一般考慮與早期早產(chǎn)兒自身肺發(fā)育不成熟儲備欠佳，合并感染及產(chǎn)科并發(fā)癥等相關(guān)，且早期早產(chǎn)兒有預(yù)后不佳、病死率高等風(fēng)險，故也可以考慮陰道分娩。但近年國內(nèi)早產(chǎn)兒的哺育條件改善，新生兒科對早產(chǎn)兒并發(fā)癥的診治技術(shù)也大大提高，有相關(guān)條件的醫(yī)院在接產(chǎn)早期早產(chǎn)兒時，也應(yīng)該嚴(yán)格觀察產(chǎn)程，盡量避免宮縮時胎盤血流改變對本身儲備能力欠佳的早產(chǎn)兒的影響，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

B組中該孕周新生兒體質(zhì)量增加，剖宮產(chǎn)術(shù)兩胎兒娩出時間較易人為控制，第2胎娩出迅速，減少了宮縮對第2胎的影響，經(jīng)陰道分娩第1胎娩出后發(fā)生胎盤早剝，第2胎兒胎位不正，臍帶脫垂，羊水流盡等風(fēng)險，加之因新生兒體積變大，宮內(nèi)轉(zhuǎn)胎位等操作困難，發(fā)生緊急情況時難以人為控制，增加了第2胎兒窒息的風(fēng)險。故熟練的陰道助產(chǎn)技術(shù)尤為重要，必須有接生過雙胎妊娠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場，要有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士親自觀察產(chǎn)程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)雙胎胎心，產(chǎn)房有超聲設(shè)備支持，積極建立有效的靜脈通道，盡早通知麻醉師及兒科醫(yī)生到場，做好新生兒搶救復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，積極處理產(chǎn)程，一旦出現(xiàn)胎位不正、胎兒窘迫、病理性縮腹環(huán)，臍帶脫垂等經(jīng)陰道分娩困難者及緊急情況時，剖宮產(chǎn)搶救第2胎兒。且生產(chǎn)前后與患者及家屬充分溝通，使其及時了解分娩過程中發(fā)生的風(fēng)險及處理方案[10]。

C組中陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒窒息無顯著差異，筆者認(rèn)為在選擇足月雙胎的分娩方式時，應(yīng)嚴(yán)格評估生產(chǎn)風(fēng)險，孕婦產(chǎn)道條件，胎兒體質(zhì)量等，因胎兒出生后存活率高，可放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.3 分娩方式對分娩并發(fā)癥的影響 從研究可以看出，3組中不同的分娩方式對產(chǎn)后出血無顯著影響，筆者認(rèn)為發(fā)生產(chǎn)后出血與分娩方式的不同并無直接關(guān)系，而與雙胎這種妊娠形式相關(guān)，雙胎屬高危妊娠，增加分娩并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。段濤[12]指出幾乎涵蓋了產(chǎn)科所有最困難和棘手的問題，以及最嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥。本研究產(chǎn)婦總共發(fā)生羊水栓塞3例，其中2例為雙胎妊娠，發(fā)生產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染病例比率也明顯高于單胎妊娠。輔助生殖技術(shù)為產(chǎn)科帶來了豐富的雙胎病例資源，但臨床上遇到的雙胎妊娠的問題千頭萬緒，需要婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生不斷地充實(shí)和學(xué)習(xí)相關(guān)的知識和提高應(yīng)變處理能力，正確選擇適當(dāng)?shù)慕K止妊娠時機(jī)及分娩方式。

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Choice of twin pregnancy delivery mode in different gestational age with outcome analysis*

YangJing,ZhouWei△

(DepartmentofObstetrics,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing,400000)

Objective To explore the outcome with choice of twin pregnancy delivery mode in different gestational age.Methods A retrospective study was used to obtain histories of 270 twin pregnancy pregnant women and newborn in gestational weeks in 28-33+6weeks，34-36+6weeks and 37-39 weeks(divided into group A,B,C) from Aug 2014 to Dec 2015 in Chongqing healthcenter for women and children.According to retrospective analysis among gestational weeks,the relation with mode of delivery and complication,position of fetus,weight of newborn and Asphyxia of newborn rate were showed. Meanwhile,the relation with chorionic property and delivery gestational weeks were recorded in retrospective analysis.Results There was no statistical difference in the rate of postpartum hemorrhage of different delivery modes in 3 gestational weeks(P>0.05);there were two second newborn in natural labor group and one in C-sect group of group B occurred Asphyxia(P<0.05);there were statistical differences in weight of fetus from different delivery mode in group B(P<0.05). About 50% Monochorionic diamnionic twin pregnancies and 51% Double chorionic diamnionic twin pregnancies C-sected to termination of pregnancy during 34 weeks to 36+6weeks.Conclusion No conclusive evidence in some weeks C-sect is better than natural labor for pregnancy outcome。With the increasing of the weight of newborns and gestational weeks,relax the restriction of C-sect to reduce the possible risk of natural labor.

mode of delivery;twin pregnant;chorionic property;asphyxia of newborn;postpartum hemorrhage

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.018

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2016年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2016MSXM091)。 作者簡介：楊婧(1985-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科疾病的微創(chuàng)與臨床方面研究?！?/p>

R714.4

A

1671-8348(2017)03-0344-03

2016-07-18

2016-10-29)