鐘遠鳴，付拴虎，張家立，覃海飚，李智斐，伍 亮

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧 530023)

論著·臨床研究

責任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射曲安奈德對腰椎管狹窄癥術(shù)后疼痛療效的臨床研究*

鐘遠鳴，付拴虎，張家立，覃海飚，李智斐，伍 亮

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧 530023)

目的 評價曲安奈德術(shù)中責任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射對腰椎管狹窄癥(LSS)患者術(shù)后疼痛療效。方法 收集2014年1月至2015年1月在該科行傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù)的LSS患者86例，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將所有患者分為2組。試驗組(A組，n=43)：術(shù)中責任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射和神經(jīng)根周圍噴灑曲安奈德注射液；B組(空白組，n=43)：術(shù)中不做特殊處理。記錄各組患者的年齡、性別、病程、下床活動時間、視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)和分組，無神經(jīng)損傷、大出血及死亡病例。兩組在年齡、性別、病程對比方面均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組下床活動時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前、終末隨訪VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組VAS評分在術(shù)后1、3、7 d比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組JOA評分和ODI評分術(shù)后3、7 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù)在治療LSS時，術(shù)中應用曲安奈德進行責任節(jié)段神經(jīng)根干預，可以有效預防患者術(shù)后反跳痛癥狀的發(fā)生。

曲安奈德；神經(jīng)鞘；腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是脊柱外科臨床常見病和多發(fā)病之一，以腰腿痛或雙下肢麻木乏力為常見癥狀，多見于老年人。導致該病發(fā)生的原因主要是腰椎中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔由于骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常增生，致使不同范圍管腔內(nèi)徑狹窄，從而造成神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓引發(fā)相應臨床癥狀。目前關(guān)于治療LSS的手術(shù)方法呈現(xiàn)多元化，但術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的存在，困擾著臨床醫(yī)生和患者。本課題組前期研究已經(jīng)證實了曲安奈德干預在腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)中的療效[1]。為進一步證實其應用范圍，本課題組收集了2014年1月至2015年1月在本科行傳統(tǒng)椎板開窗減壓+神經(jīng)根管擴大術(shù)的LSS患者86例，通過隨機對照試驗，評價術(shù)中進行曲安奈德干預對LSS患者術(shù)后疼痛的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月在本科行傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù)的LSS患者86例，責任節(jié)段為單節(jié)段或多節(jié)段。其中，男48例，女38例；年齡54～76歲，平均(66.65±6.06)歲；病程6個月至5年，平均(2.55±1.13)年；根據(jù)腰椎CT、MRI和臨床癥狀提示責任節(jié)段為：L3/4(11例)、L4/5(26例)、L5/S1(29例)、L3/4～L4/5(7例)、L4/5～L5/S1(9例)、L3/4～L5/S1(4例)。結(jié)合臨床癥狀、體征及腰椎CT、磁共振成像(MRI)，左側(cè)神經(jīng)根痛35例，右側(cè)神經(jīng)根痛29例，雙側(cè)神經(jīng)根痛22例。患者入院時，簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意后，按預先準備好的隨機數(shù)字(醫(yī)患雙方事先均不知情)，將所有患者分為試驗組(A組)43例和空白組(B組)43例。納入標準：(1)腰腿痛或下肢麻木乏力的LSS患者；(2)腰椎CT或MRI提示椎管狹窄，壓迫相應神經(jīng)根；(3)經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)保守治療過程中癥狀加重或無改善；(4)步行負荷試驗和影像學檢查能明確責任節(jié)段。排除標準：(1)腰椎過伸過屈數(shù)字化X射線成像(DR)片提示有腰椎不穩(wěn)；(2)腰椎CT、MRI和步行負荷試驗不能明確責任節(jié)段；(3)合并有其他脊柱疾病等；(4)責任節(jié)段既往行過手術(shù)；(5)非傳統(tǒng)椎板開窗減壓+神經(jīng)根管擴大術(shù)的LSS患者；(6)合并心、肺、腦疾病或?qū)η材蔚逻^敏。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者采用全身麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾，小切口正中后入路，顯露單側(cè)或雙側(cè)責任節(jié)段(單節(jié)段或多節(jié)段)的黃韌帶和上下位椎板，切除上位椎板下緣1/3，下位椎板上緣1/4和黃韌帶，根據(jù)神經(jīng)根松緊程度沿神經(jīng)根作側(cè)隱窩和神經(jīng)根管擴大。大量生理鹽水沖洗后，A組于開窗+神經(jīng)根管擴大后用5號針頭及1 mL注射器抽取曲安奈德注射液40 mg(1.0 mL)，在暴露的神經(jīng)鞘瘤內(nèi)注射曲安奈德注射液0.1～0.2 mL，剩余的曲安奈德注射液全部噴灑在神經(jīng)根周圍，浸泡5～10 min后用明膠海綿覆蓋；B組開窗+神經(jīng)根管擴大后不做特殊處理。所有患者放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)應用脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，囑患者堅持行腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 觀察指標 比較兩組年齡、性別、病程、下床活動時間；術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d及終末隨訪的視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組在年齡、性別、病程對比方面均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間在下床活動時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料情況±s)

2.2 VAS評分比較 A組2周內(nèi)所有患者未見明顯“反跳痛”癥狀發(fā)生；B組術(shù)后停激素后，部分患者出現(xiàn)神經(jīng)根性“反跳痛”。兩組間術(shù)前、終末隨訪VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組VAS評分在術(shù)后1、3、7 d比較，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間VAS評分情況±s，分)

2.3 JOA評分比較 兩組術(shù)前、終末隨訪JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、7 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 A組與B組不同時間JOA評分，分)

表4 A組與B組不同時間ODI評分，分)

2.4 ODI評分比較 兩組術(shù)前、終末隨訪ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、7 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 不良反應發(fā)生情況 兩組目前尚無術(shù)中及術(shù)后不良反應發(fā)生。

3 討 論

目前腰椎管狹窄癥仍是脊柱退行性疾病中常見病，當患者出現(xiàn)下肢疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行改變等一系列臨床癥狀時，即提示需要治療加以干預，部分患者經(jīng)過系統(tǒng)保守治療效果不佳時，往往選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù)在治療沒有明顯腰椎不穩(wěn)的LSS方面，且有可改善癥狀，相應并發(fā)癥較少，費用比較廉價等優(yōu)勢，目前還是一種比較常用的一種手術(shù)方式。然而在臨床上本課題組觀察到，有大部分患者在停用靜滴激素后，術(shù)后會出現(xiàn)明顯神經(jīng)根性的“反跳痛”，原有癥狀的復制讓患者對治療的效果產(chǎn)生懷疑，直接影響患者的治療成功率[2]。

LSS導致腰腿疼痛的病生理機制有以下幾個方面：(1)椎管容積減少，直接導致椎管內(nèi)壓力增加，神經(jīng)根缺血引起疼痛；(2)神經(jīng)根受壓或腰部活動時，神經(jīng)根被增生的組織摩擦充血，同時由于椎管壓力增加，導致椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢回流障礙和椎管內(nèi)無菌性炎癥，引起相應神經(jīng)根癥狀；(3)由于神經(jīng)根受壓、血液循環(huán)障礙造成充血和水腫，以及無菌性炎癥，炎性介質(zhì)如緩激肽，組胺，前列腺素E1、E2，白三烯，P物質(zhì)等，這些物質(zhì)的作用下又可加重局部組織滲出、充血和水腫[3]。目前認為炎癥的啟動因子是磷脂酶A2，它的作用體現(xiàn)在炎癥遞質(zhì)的釋放過程中，可以加速炎癥因子的聚集,這些聚集在神經(jīng)根周圍的炎性因子引起化學性神經(jīng)根痛。有學者表明，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)可以激活中性粒細胞中的單核細胞，促使血管內(nèi)皮細胞釋放白細胞介素-6、白細胞介素-8等，引發(fā)相應神經(jīng)根周圍局部水腫、血管內(nèi)凝血等損害，激活磷脂酶和明膠酶的表達，促使血管基底膜中的層黏連蛋白和膠原進一步降解，破壞血-神經(jīng)屏障，導致巨噬細胞的進一步侵入，繼而步釋放TNF-α等炎性因子使患者出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征[4-6]。他認為TNF-α的活化作用下可以明顯誘發(fā)神經(jīng)源性疼痛，同時可以誘導環(huán)氧化酶2(COX-2)的產(chǎn)生，直接引起前列腺素類等相關(guān)炎性因子物質(zhì)的釋放，由此引發(fā)神經(jīng)根性疼痛，神經(jīng)鞘內(nèi)及神經(jīng)根周圍注射激素類藥物可以減少COX-2的產(chǎn)生，從而達到阻斷炎性因子的刺激所引起的神經(jīng)根疼痛的目的[7]。本研究認為，保守治療過程中通過藥物治療可以達到一定的治療效果，然而機械性壓迫的處理通過手術(shù)可以更好地解除，不僅可以有效恢復壓迫神經(jīng)根周圍的血運，同時局部針對性給藥可以避免神經(jīng)根的再次水腫，更有利于清除局部殘留的炎性因子物質(zhì)，使神經(jīng)根周圍達到一定藥物濃度，避免術(shù)后引發(fā)神經(jīng)根性痛的可能性，與趙衛(wèi)強[8]研究的觀點相符。

曲安奈德注射液屬于長效糖皮質(zhì)激素，具有強而持久的抗過敏、抗炎作用，能夠減輕如化學、物理和免疫方面所引起的炎癥刺激。同時可以有效避免炎癥發(fā)展的早期引起的滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，其鎮(zhèn)痛的基本機制在于糖皮質(zhì)素與靶細胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，抑制參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄，增加類皮素的合成和釋放,從而抑制炎性遞質(zhì)前列腺素的合成，能夠限制細胞和體液介導的自身免疫性反應，具有穩(wěn)定細胞膜、阻滯 C 類神經(jīng)纖維傳導的作用，可以消除神經(jīng)根的炎癥和水腫,進一步減輕周圍組織對神經(jīng)根的壓迫及炎癥刺激，從而緩解疼痛等癥狀。從本文的研究中可以看出，A組與B組在術(shù)后JOA評分、VAS評分、ODI評分方面對比，均提示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明術(shù)中在所屬責任節(jié)段神經(jīng)鞘瘤內(nèi)注射曲安奈德注射液，術(shù)后可以有效預防神經(jīng)根性反跳痛的情況，同時讓患者精神上和生理上感受解除病痛所帶來的輕松[9]，極大鼓舞患者積極配合及到達及早下床活動的時間。Rasmussen等[10]的研究中，將200例患者分為干預組和對照組，最后證實腰椎間盤摘除后硬膜外腔注射甲強龍，可以改善術(shù)后神經(jīng)根周圍炎性刺激，從而改善術(shù)后神經(jīng)根性疼痛。馬昕等[11]研究得出，在觀察的76例LDH患者中，術(shù)中在神經(jīng)根周圍應用皮質(zhì)類激素在改善患者術(shù)后神經(jīng)根性疼痛方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。由于術(shù)中在暴露的責任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)用藥，屬于局部用藥，并且劑量小，安全性較高，其用藥指證相對廣泛，涉及有神經(jīng)卡壓需手術(shù)減壓的腰椎病變患者。

本團隊在早期的課題研究過程中，注重對LSS患者“責任節(jié)段”的明確，尤其對多節(jié)段腰椎管狹窄的患者，進行選擇性椎板開窗減壓，針對性的對引發(fā)癥狀節(jié)段神經(jīng)根進行治療[12]，不僅可以達到術(shù)后滿意效果，同時可以減少過度手術(shù)治療帶來的其他并發(fā)癥。本文中存在一些不足即研究時間較短，樣本量較小，希望將來通過多中心、大樣本的前瞻性、隨機對照研究來更清楚地闡述局部使用曲安奈德注射液在LSS術(shù)后的干預效果。

[1]鐘遠鳴，付拴虎，張家立，等．曲安奈德神經(jīng)鞘內(nèi)注射聯(lián)合神經(jīng)根周圍用藥治療腰椎間盤突出癥術(shù)后的臨床療效研究[J]．中國全科醫(yī)學，2014，17(36)：4307-4310．

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[11]馬昕，姜建元，呂飛舟，等．神經(jīng)根周圍應用甲基強的松龍對腰椎間盤切除術(shù)療效的影響[J]．中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1)：32-34．

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Clinical research of triamcinolone acetonide neural intrathecal injection in responsibility segment on postoperative pain in lumbar spinal stenosis*

ZhongYuanming,FuShuanhu,ZhangJiali,QinHaibiao,LiZhifei,WuLiang

(FirstDepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospital,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning,Guangxi530023,China)

Objective To evaluate the effect of triamcinolone acetonide intraoperative responsibility segmental intrathecal injection for treating postoperative pain in lumbar spinal stenosis (LSS).Methods Eighty-six LSS patients undergoing traditional lamina windowing decompression in our department from January 2014 to January 2015 were collected and divided into the two groups according to the random number table method.The experimental group(A,n=43):intraoperative responsibility segmental intrathecal injection and spray around the nerve root of triamcinolone acetonide injection;the group B (blank,n=43):no special treatment was performed during operation.The age,gender,disease duration,off-bed activity time,VAS scores,JOA score and ODI score were recorded in each group and statistically analyzed.Results All patients were successfully completed surgery and grouping without nerve damage,massive bleeding and death case.There was no statistically significant differences in the aspects of age,sex and disease course between the two groups(P>0.05);the off-bed activity time had statistical difference between the two groups(P<0.05).Preoperative and terminal follow up VAS score had no statistical differences between the two groups(P>0.05).The VAS score on postoperative 1,3,7 d had statistical differences between the two groups(P<0.05).The JOA score and ODI score on postoperative 3,7 d had statistical differences between the two groups (P<0.05).Conclusion In the traditional lamina windowing decompression for treating LSS,intraoperative application of triamcinolone acetonide responsibility segmental nerve roots intervention can effectively prevent the happening of the rebound tenderness in postoperative patients.

triamcinolone acetonide;nerve sheath;lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.015

廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(桂科攻1140003B-56)。 作者簡介：鐘遠鳴(1963-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱脊髓損傷的中西醫(yī)結(jié)合診療方面研究。

R722.12

A

1671-8348(2017)03-0335-03

2016-07-18

2016-09-12)