楊建東，陳陽(yáng)貴，馬麗，張為勝，吐遜古·吾拉英，芮寶玲

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，新疆烏魯木齊市830054；2.新疆烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科，新疆烏魯木齊市830026）

2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結(jié)核病就診延遲現(xiàn)況與影響因素分析*

楊建東1，陳陽(yáng)貴2，馬麗2，張為勝2，吐遜古·吾拉英2，芮寶玲2

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，新疆烏魯木齊市830054；2.新疆烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科，新疆烏魯木齊市830026）

目的通過(guò)對(duì)2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結(jié)核病患者病案信息的分析，了解該市耐多藥結(jié)核病就診延遲現(xiàn)狀及影響因素，為降低耐多藥結(jié)核病就診延遲率提供理論依據(jù)。方法收集2013年1月1日-2015年12月31日烏魯木齊市耐多藥結(jié)核病患者病案信息，并分析該類患者就診延遲現(xiàn)狀及影響因素。影響因素分析采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。結(jié)果就診延遲中位延遲時(shí)間為31 d，（P25-P75）為（28.00～83.75）d；最大延遲時(shí)間為378 d，最小延遲時(shí)間為4 d。3年期間耐多藥結(jié)核病患者就診延遲比例無(wú)趨勢(shì)性變化（χ2=1.311，P=0.252）。治療結(jié)局以治愈比重最大，其次為失訪及死亡。影響因素除HIV檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（Z=3.082，P=0.002），性別、年齡、民族、職業(yè)、人口類型、患者來(lái)源等11種因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HIV檢查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者耐多藥結(jié)核病就診延遲率較HIV檢查結(jié)果陰性的患者低；就診延遲患者完成治療情況較未就診延遲者差（P=0.035）。結(jié)論該市目前耐多藥結(jié)核病存在就診延遲現(xiàn)象，且就診延遲率較高（66.667％）；今后應(yīng)加大管理力度，變被動(dòng)監(jiān)測(cè)為主動(dòng)監(jiān)測(cè)；同時(shí)加大對(duì)普通人群（至少是耐多藥結(jié)核病易感人群）的結(jié)核病篩查力度，以便早期發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者，降低該市耐多藥結(jié)核病就診延遲率，嚴(yán)防耐多藥結(jié)核病就診延遲現(xiàn)象的反彈。

耐多藥；結(jié)核?。痪驮\延遲；延遲現(xiàn)況；影響因素

結(jié)核病患者所攜帶的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)證明，同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩種抗結(jié)核藥物耐藥，稱其為耐多藥結(jié)核病[1]。異煙肼和利福平是目前主要的抗結(jié)核藥物，若產(chǎn)生耐藥，則對(duì)結(jié)核病的治療極為不利。耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)使得全球結(jié)核病疫情再次進(jìn)入緊急狀態(tài)。據(jù)WHO最新報(bào)道，目前我國(guó)結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)已經(jīng)從過(guò)去的全球第2位下降至第3位。然而耐多藥結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)卻依然不容樂(lè)觀[1]。二級(jí)預(yù)防是耐多藥結(jié)核?。ㄓ绕涫腔顒?dòng)性耐多藥結(jié)核?。┓揽刂械年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，這直接關(guān)系到患者的預(yù)后以及健康人群被感染的風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)前在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家就診延遲現(xiàn)象較為普遍，致使患者病情加重，同時(shí)也增大了耐多藥結(jié)核病向周圍健康人群傳播的概率[2]。本研究正是通過(guò)對(duì)2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結(jié)核病患者病案信息的分析，了解該市耐多藥結(jié)核病就診延遲現(xiàn)狀及影響因素，為降低就診延遲率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

耐多藥結(jié)核病患者名單來(lái)源于烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心國(guó)家級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室；病案信息來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-結(jié)核病專報(bào)子系統(tǒng)”。

1.2 就診延遲定義

就診延遲指結(jié)核病患者本次癥狀首發(fā)日期與本次首診日期之間的時(shí)間間隔，通常將時(shí)間間隔＞14 d定義為就診延遲[3]。

1.3 研究方法

通過(guò)查詢?yōu)豸斈君R市疾病預(yù)防控制中心國(guó)家級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，提取2013年1月1日-2015年12月31日烏魯木齊市耐多藥結(jié)核病患者名單。將該名單與此期間各結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)經(jīng)“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-結(jié)核病專報(bào)子系統(tǒng)”上報(bào)的患者進(jìn)行匹配，獲得包括性別、年齡、民族、職業(yè)、人口類型、患者來(lái)源等12種信息在內(nèi)的病案信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足條件的計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不滿足條件的則采用M（P25-P75）表示；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述采用率，影響因素分析采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共收集到2013～2015年烏魯木齊市全市耐多藥結(jié)核病患者42例。其中涂陽(yáng)患者38例，涂陰患者4例，初治25例，復(fù)治17例；男女比為2.818∶1.000；年齡主要集中于青年組（≤44歲），占59.523％；民族主要以漢族和維吾爾族為主。42例耐多藥結(jié)核病患者中無(wú)就診延遲者14例，就診延遲者28例，就診延遲率為66.667％（28/42）。其中就診延遲與非延遲患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)間與首診時(shí)間間隔＞30 d者分別為20和0例，≤30 d者分別為8和14例；中位間隔時(shí)間分別為45和7 d；最小間隔時(shí)間分別為18和0 d,最大間隔時(shí)間分別為392和11 d。就診延遲患者中延遲天數(shù)≤30 d者為12例，＞30 d者為16例；中位延遲時(shí)間為31 d，最小延遲時(shí)間為4 d，最大延遲時(shí)間為378 d。見(jiàn)表1。

2.2 延遲趨勢(shì)

2013～2015年該市耐多藥結(jié)核病患者就診延遲率分別為88.889％、58.824％和62.500％，就診延遲時(shí)間中位數(shù)分別56.0、87.5和29.5 d。耐多藥結(jié)核病患者就診延遲總體呈下降趨勢(shì)，但經(jīng)趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有呈現(xiàn)出下降或上升趨勢(shì)（χ2= 1.311，P=0.252）。見(jiàn)表2。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

28例就診延遲耐多藥患者中拒絕接受治療的2例，接受治療的26例。接受治療的患者中治療結(jié)局以治愈所占比例最大，為67.857％；完成治療和治療失敗所占比例最小，為3.571％。除結(jié)局為其他外，失訪及死亡所占比例僅次于治愈，為7.143％。14例未就診延遲耐多藥患者中拒絕接受治療的0例，接受治療的14例。接受治療的患者中治療結(jié)局以治愈所占比例最大，為50％；拒絕治療和失訪及死亡所占比例最小，均為0。就診延遲與未就診延遲患者治療轉(zhuǎn)歸比較，除完成治療兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 耐多藥結(jié)核病患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)間與首診時(shí)間間隔狀況

表228 例就診延遲耐多藥結(jié)核病患者趨勢(shì)性檢驗(yàn)

表32013 ～2015年烏魯木齊市就診延遲耐多藥結(jié)核病患者治療與轉(zhuǎn)歸情況

2.4 影響因素

以無(wú)就診延遲的耐多藥結(jié)核病患者作為對(duì)照組，對(duì)性別、年齡、民族、職業(yè)、人口類型、患者來(lái)源等12種因素進(jìn)行分析。分析結(jié)果表明，除HIV檢查結(jié)果對(duì)耐多藥結(jié)核病患者就診延遲有影響外（Z= 3.082，P=0.002），其余各因素兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步對(duì)HIV檢查結(jié)果在兩組間進(jìn)行兩兩比較；經(jīng)Fisher確切概率法分析，結(jié)果表明：HIV檢查結(jié)果陽(yáng)性與陰性在兩組間進(jìn)行比較，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FisherP=0.015）；HIV檢查結(jié)果陽(yáng)性與未提供HIV檢查結(jié)果在兩組間比較，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FisherP=0.005）；HIV檢查結(jié)果陰性與未提供HIV檢查結(jié)果在兩組間比較，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FisherP=0.168）。見(jiàn)表4。

續(xù)表4

3 討論

近年來(lái)曾經(jīng)幾乎消亡的結(jié)核病再度死灰復(fù)燃，全球結(jié)核病疫情不斷升溫[4]。造成這種現(xiàn)象的原因主要是由于世界范圍內(nèi)耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)[5]。自上世紀(jì)90年代美國(guó)疾病預(yù)防控制中心首次提出耐多藥結(jié)核病的概念以來(lái)，全球結(jié)核病耐多藥疫情逐步成為各國(guó)政府及結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、組織所關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。同時(shí)，對(duì)耐多藥結(jié)核病的防控已經(jīng)成為結(jié)核病防控中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

一直以來(lái)以“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”為主的二級(jí)預(yù)防策略在耐多藥結(jié)核病防控中起著重要作用[6]。然而，大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家目前就診延遲現(xiàn)象較為普遍，這對(duì)耐多藥結(jié)核病的防控極為不利[7]。有研究表明耐多藥結(jié)核病就診延遲中位天數(shù)高達(dá)102 d[8]，而本研究的就診延遲中位天數(shù)僅為31 d，遠(yuǎn)低于102 d；同時(shí)本研究結(jié)果顯示：該市耐多藥結(jié)核病最小就診延遲時(shí)間為4 d，最大就診延遲時(shí)間為378 d。說(shuō)明該市在發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者上雖然有就診延遲現(xiàn)象，但延遲天數(shù)較短，這與該市結(jié)核病新型管理模式（即“三位一體管理模式”）的開(kāi)展有一定的關(guān)系。三位一體管理模式充分發(fā)揮了市、區(qū)（縣）、社區(qū)三級(jí)結(jié)核病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)和疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密聯(lián)系、密切配合、信息互動(dòng)頻繁的優(yōu)勢(shì)，為耐多藥結(jié)核病患者的快速發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就診提供了有力的保障。

從就診延遲趨勢(shì)上看，該市2013～2015年3年期間耐多藥結(jié)核病就診延遲率分別為88.889％、58.824％和62.500％，經(jīng)趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)表明3年期間就診延遲沒(méi)有呈現(xiàn)出一定的上升或下降趨勢(shì)，這與楊云斌等[9]在云南省的結(jié)核病相關(guān)研究中所闡述的結(jié)核病就診延遲率呈下降趨勢(shì)的結(jié)果不相符。這可能與不同地區(qū)所采取的具體防控措施不同有一定的關(guān)系。也有可能與研究對(duì)象的選取不同有一定的關(guān)系，楊云斌等人的研究以結(jié)核病患者為研究對(duì)象，而本研究則以耐多藥結(jié)核病患者為研究對(duì)象。在就診延遲耐多藥結(jié)核病患者的治療與轉(zhuǎn)歸方面，本研究結(jié)果提示有就診延遲的耐多藥結(jié)核病患者存在拒絕接受治療的現(xiàn)象，但所占比重小；在接受治療的就診延遲耐多藥結(jié)核病患者中治療結(jié)局以治愈所占比重最大（67.857％），依然存在治療失敗、失訪及死亡等治療結(jié)局，但所占比重均較低。拒絕治療和失訪及死亡所占比例最小，均為0。這可能與該市結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病宣傳力的加大、居民對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)度的提高有一定的關(guān)聯(lián)。同時(shí)也與該市相關(guān)政策的實(shí)施有關(guān)。但就診延遲與未就診延遲患者治療轉(zhuǎn)歸比較表明就診延遲患者較未就診延遲患者完成治療的可能性低，說(shuō)明該市就診延遲耐多藥患者的治療依存性還是較低。

根據(jù)BELKINA、SHU和ZHAO等[10-12]的研究結(jié)果表明，就診延遲與年齡、婚姻、癥狀持續(xù)時(shí)間、痰涂片結(jié)果、國(guó)家結(jié)核病補(bǔ)貼政策等因素有關(guān)。這與本研究結(jié)果不相符，本研究結(jié)果顯示耐多藥結(jié)核病就診延遲與性別、年齡、痰涂片結(jié)果等11種因素?zé)o關(guān)。這可能也與研究對(duì)象的選取有關(guān)，BELKINA、SHU和ZHAO等以結(jié)核病患者為研究對(duì)象，而本研究則以耐多藥結(jié)核病患者為研究對(duì)象；還可能與地區(qū)差異性有關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示HIV檢查結(jié)果與耐多藥結(jié)核病就診延遲之間有一定的關(guān)聯(lián)，HIV檢查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者耐多結(jié)核病就診延遲率較HIV檢查結(jié)果陰性的患者低。這與MONTALES等[13]的研究結(jié)果一致。造成這種現(xiàn)象的原因之一可能是HIV檢查結(jié)果陽(yáng)性的患者在進(jìn)行艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（VCT）時(shí)，根據(jù)VCT個(gè)案咨詢表相關(guān)條目要求為咨詢者提供結(jié)核病篩查，也就是說(shuō)接受VCT的患者（尤其是HIV檢查結(jié)果陽(yáng)性的患者）與普通人群相比，其結(jié)核病篩查覆蓋率遠(yuǎn)高于普通人群，甚至篩查覆蓋率為100％。同時(shí)根據(jù)2010年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《全國(guó)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實(shí)施方案（試行）》通知的要求，艾滋病防治機(jī)構(gòu)為隨訪的艾滋病病毒感染者和患者常規(guī)提供結(jié)核病可疑癥狀問(wèn)卷篩查，將問(wèn)卷篩查陽(yáng)性者轉(zhuǎn)介到屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。為新報(bào)告的和隨訪的艾滋病病毒感染者和患者每年至少安排1次結(jié)核病檢查，且按規(guī)定時(shí)限和要求將TB/HIV雙重感染相關(guān)信息錄入艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)，向結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)提供與TB/HIV雙重感染有關(guān)的結(jié)核病的信息。這寫(xiě)都對(duì)結(jié)核?。ㄓ绕涫悄投嗨幗Y(jié)核?。┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷以及降低就診延遲率有很大的幫助。

總之，該市目前耐多藥結(jié)核病存在就診延遲現(xiàn)象，且就診延遲率較高（66.667％），但就診延遲中位天數(shù)較短。在這種現(xiàn)狀下該市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)依然不能放松警惕，應(yīng)加大管理力度，變被動(dòng)監(jiān)測(cè)為主動(dòng)監(jiān)測(cè)。同時(shí)根據(jù)“HIV檢查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者耐多結(jié)核病就診延遲率較HIV檢查結(jié)果陰性的患者低”這一現(xiàn)象原因的提示，應(yīng)加大對(duì)該市普通人群（至少是耐多藥結(jié)核病易感人群）的結(jié)核病篩查力度，以便早期發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者，降低耐多藥結(jié)核病就診延遲率，嚴(yán)防耐多藥結(jié)核病就診延遲現(xiàn)象的反彈。

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（張西倩 編輯）

Analysis of delayed diagnosis and influencing factors of multi-drug resistant tuberculosis in Urumqi city from 2013 to 2015*

Jian-dong Yang1,Yang-gui Chen2,Li Ma2,Wei-sheng Zhang2, Tuxungu Wulaying2,Bao-ling Rui2
(1.Department of Epidemiology and Statistics,Public Health College,Xinjiang Medical University, Urumqi,Xinjiang 830054,China;2.Department of Tuberculosis Control and Prevention,Centers for Disease Control and Prevention,Urumqi,Xinjiang 830026,China)

ObjectiveTo understand the status and influencing factors of multi-drug resistant tuberculosis in Urumqi,in order to provide theoretical basis for reducing the delay rate of multi-drug resistant tuberculosis.MethodsThe medical record information of multi-drug resistant tuberculosis patients in Urumqi city form 2013 to 2015 were collected.The delay status and influence factors were analyzed.The influencing factors were analyzed by χ2test,rank sum test and Fisher exact probability method.ResultsThe median delay time was 31 days,and(P25-P75) was(28.00-83.75)days.The minimum delay time was 4 days and the maximum delay time was 378 days.There was no trend change during the 3-year period(χ2=1.311，P=0.252).The highest proportion of the patients were cured, followed by loss of follow-up and death.Among the influencing factors,HIV was of significance(Z=3.082,P= 0.002),while other factors had no significant differences(P＞0.05).The delay rate of the HIV-positive patients withmultidrug-resistant tuberculosis was lower that that of the HIV-negative patients.The completion of treatment in the patients with delayed diagnosis was worse than that of the patients without delayed diagnosis(P=0.035).ConclusionsAt present,there is delayed diagnosis of MDR-TB in Urumqi City and the delay rate is high (66.667％).We should strengthen the management,change passive monitoring to active monitoring.At the same time, more efforts should be taken in TB screening of general population(at least in the susceptible population of MDRTB)for early finding of multi-drug resistant tuberculosis patients,reducing the rate of delay in multi-drug resistant tuberculosis treatment in our city,and preventing the MDR-TB treatment delay phenomenon.

multi-drug resistant tuberculosis;patient delay;delay status;influence factor

R52

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.014

1005-8982（2017）02-0076-05

2016-05-17

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金（No：201442137-20）；烏魯木齊市衛(wèi)生局科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（No：201313）

芮寶玲，E-mail：1441948546@qq.com；Tel：13029655737