唐斌，周小平，王志剛，曾而明，洪濤

（南昌大學第一附屬醫(yī)院神經外科，江西南昌330006）

新進展研究

微創(chuàng)聯(lián)合血管重建術治療成人缺血型煙霧病*

唐斌，周小平，王志剛，曾而明，洪濤

（南昌大學第一附屬醫(yī)院神經外科，江西南昌330006）

目的探討微創(chuàng)顳淺動脈-大腦中動脈吻合術（STA-MCA）結合硬膜翻轉術治療成人缺血型煙霧病的療效。方法回顧性分析2013年3月-2016年3月54例行微創(chuàng)STA-MCA結合硬膜翻轉術的成人缺血型煙霧病患者的臨床及隨訪資料。結果行單側手術41例，雙側手術13例，手術順利，STA-MCA吻合通暢，患者手術側血流灌注均有立即改善；1例患者術后出現(xiàn)一過性口齒不清，1例術后出現(xiàn)癥狀性過度灌注，其余患者圍手術期無并發(fā)癥；隨訪3月～3年，預后良好，DSA示搭橋血管充盈良好，煙霧狀血管有不同程度的減少，側支循環(huán)建立良好。結論微創(chuàng)聯(lián)合血管重建術并發(fā)癥少，手術療效良好，遠期療效有待于進一步隨訪。

腦底異常血管網病；腦缺血；血管重建術；微創(chuàng)

顱內外血管重建術是治療煙霧病的主要有效方法[1-2]，顳淺動脈-大腦中動脈吻合術（superficial temporal artery-middle cerebral arteryanastomosis，STAMCA）結合間接血管重建術是目前廣泛選擇且有效治療煙霧病的手術方式[3-5]。傳統(tǒng)術式需要設計較大的弧形手術切口分離顳淺動脈，創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多。筆者對傳統(tǒng)術式進行改良，采用微創(chuàng)STA-MCA結合硬膜翻轉術治療成人缺血型煙霧病54例，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月2日-2016年3月1日煙霧病患者54例。其中，男性31例，女性23例；年齡27～69歲，平均47.9歲。臨床表現(xiàn)：單純頭痛頭暈16例，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）19例，可逆性缺血性神經功能障礙（RIND）13例，輕微完全性卒中（CS）6例（此類患者均在急性腦梗死后3個月進行手術）。應用Suzuki和Takatu的標準[6]將煙霧病的腦血管造影分為6期，其中Ⅲ期31例，Ⅳ期16例，Ⅴ期7例。顱腦MRI顯示37例患者在基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、額顳葉可見異常信號影或陳舊性梗塞灶，未見新發(fā)腦梗死灶。腦CT灌注成像（CTP）顯示患側局部腦組織均有不同程度的腦血流灌注不足。根據患者臨床癥狀和影像學結果，評估手術指征，判定手術側別。

圖1 微創(chuàng)STA-MCA結合硬膜翻轉術的手術方法

1.2 手術方法

①頭位固定后，維持血壓稍偏高，超聲多普勒定位STA主干及分支（見圖1A）。②標出側裂在頭皮的投影（從翼點至矢狀線前3/4處的連線）；以兩線的交點為中心，沿STA走形做一直形手術切口，交點遠端和近端各3～3.5 cm（見圖1B）。③切開頭皮，分離約6～7 cm長STA主干及頂支，保留兩側5 mm筋膜，暫不離斷（見圖1C）。④弧形切開并剝離顳肌，圍繞顳骨鱗狀縫切除骨瓣，大小約3.5×3.0 cm，保留其下腦膜中動脈完整（見圖1D）。⑤沿腦膜中動脈兩側剪開硬膜，寬度約5 mm，放射狀剪開其余部位硬膜，止血后將硬膜翻轉于骨窗外圍下方的腦表面上（見圖1E）。⑥結合患者腦缺血部位和吲哚菁綠熒光造影（ICG）結果，選擇側裂附近合適的大腦中動脈皮層血管為受體血管；游離10 mm長受體血管后，下方墊三角形藍色氣球薄膜。⑦離段STA頂支并遠端修剪成魚嘴狀，阻斷并剪開受體血管（見圖1FGH）。⑧使用10-0的Proline縫合線行STA-MCA連續(xù)端側吻合，吻合完畢后ICG確定血管吻合口通暢（見圖1I）。⑨取人工硬膜與硬膜反折處進行嚴密縫合，骨瓣顳部少許咬除，復位時保持顳淺動脈勿受壓，縫合顳肌，頭皮予以美容縫合。

1.3 術后復查及隨訪

術后24 h內復查顱腦CT；術后1周內復查CTA觀察吻合口通暢程度，復查CTP了解患側腦血流改善情況，采用改良Rankin量表行mRS評分，觀察患者是否再發(fā)腦卒中評估手術療效；隨訪內容為復查DSA、CTP、mRS評分、觀察有無再發(fā)腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，根據不同時間段分為術前、術后1周及術后3個月3組，對3組的CBF值及mRS評分進行比較，由于該樣本方差不齊，故用多個相關樣本的非參數(shù)檢驗（Friedman檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖2 典型病例資料

2.1 臨床及影像學資料

本組54例患者共完成67次微創(chuàng)STA-MCA結合硬膜翻轉術，其中單側搭橋術41例，雙側搭橋術13例。術中ICG均顯示吻合口通暢（見圖2H），術后1周復查頭部CTA均顯示搭橋血管通暢；CTP提示腦血流均得到不同程度的改善（見圖2E、F）。1例術前頭痛患者術后出現(xiàn)一過性口齒不清，但MRI未見腦梗死；1例術前輕微完全性卒中患者術后出現(xiàn)精神煩躁，胡言亂語，考慮癥狀性過度灌注；上述患者予以相關治療后癥狀均消失，未遺留永久性神經功能障礙。其余患者均恢復順利，圍手術期無并發(fā)癥。

2.2 隨訪結果

所有患者均接受隨訪，隨訪時間為術后3個月～3年，無腦梗死、腦出血及死亡病例。所有患者術后3個月均進行DSA、CTP復查，DSA發(fā)現(xiàn)搭橋血管充盈良好，吻合口通暢，煙霧狀血管有不同程度的減少，側支循環(huán)建立良好（見圖2I）；CTP顯示腦血流較術前有不同程度的改善。21例患者術后1年接受DSA及CTP復查，結果良好。

2.3 手術前后CBF、mRS改善情況

本組所有患者術前均有不同程度的臨床癥狀表現(xiàn)，CTP顯示CBF不足。選擇感興趣區(qū)多個層面CBF，取平均值，即為所研究的CBF值。經Friedman檢驗，結果發(fā)現(xiàn)3組間的CBF及mRS評分差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。組間進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)術后3個月CBF＞術后1周CBF＞術前CBF，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3個月、術后1周的mRS評分較術前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3個月的mRS評分較術后1周雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.174），說明微創(chuàng)STA-MCA結合硬膜翻轉術可立即改善腦缺血區(qū)血流量，提高患者生活質量，隨著時間延長腦血流改善越明顯，患者生活質量趨于穩(wěn)定。見附表。

附表術前、術后1周與術后3個月的CBF值、mRS評分比較（n=54，±s）

附表術前、術后1周與術后3個月的CBF值、mRS評分比較（n=54，±s）

注：利用齊性子集再進行組間兩兩比較；CBF：3組比較，P＜0.05；mRS評分：?術后3個月與術后1周比較，P=0.174；其余組比較，P＜0.05

組別mRS平均秩術前39.38±10.431.091.31±0.542.88術后1周49.59±7.962.110.44±0.631.68術后3個月53.51±5.692.800.26±0.44?1.44檢驗統(tǒng)計量79.37087.658自由度22 P值0.0000.000CBF/（ml/min·100 g）CBF平均秩mRS評分

3 討論

煙霧病呈漸進性發(fā)展[7-8]，故診斷明確后即應手術。顱內外血管重建手術治療缺血性煙霧病療效確切，但在出血性煙霧病治療中療效尚存爭議[9-10]。目前尚無理想的標準術式[11-12]，包括直接、間接和聯(lián)合血管重建術，主要取決于患者癥狀、年齡及術者習慣等。

STA-MCA是最常用的直接血管重建術式，能迅速改善局部腦血流量，減輕煙霧血管壓力進而減少腦出血的發(fā)生，但是手術難度相對較大。間接血管重建術有EMS、EDAS、EDMAS等，操作相對簡單，但短期內神經功能缺損癥狀改善不明顯[13]，常需要術后3～4個月待顱內外血管吻合形成后才能發(fā)揮改善腦血供及代謝的作用[14-15]，兒童患者多采用。

目前研究表明，STA-MCA結合間接血管重建的聯(lián)合術式是較理想的選擇，如STA-MCA+EDAS[3-4]、STA-MCA+EDMS等[5]，既可以改善大腦前、中動脈供血區(qū)局部腦灌注不足，又能充分利用頸外動脈系統(tǒng)供血，減少再次出血機會。傳統(tǒng)的聯(lián)合術式常采用改良翼點切口，需要設計較大的額顳弧形手術切口，切開骨瓣時保留腦膜中動脈較困難；STA-MCA吻合后的顳肌貼敷，術后較易硬膜下積血；硬膜不能嚴密縫合，少數(shù)患者術后出現(xiàn)頭皮下積液、傷口愈合不良；骨瓣復位時，顳骨鱗部需切除較大范圍以避免壓迫顳肌和STA（特別是顳肌發(fā)達者），部分顱骨缺損會造成患者術后出現(xiàn)擔心、焦慮等心理障礙?；趥鹘y(tǒng)聯(lián)合搭橋術的理念和優(yōu)點，并為改善其不足，筆者對其進行改良，采用微創(chuàng)STA-MCA結合硬膜翻轉術治療成人缺血型煙霧病，療效良好，并發(fā)癥明顯減少，與FISCHER等[16]報道的微創(chuàng)STA-MCA治療煙霧病的療效一致。但本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，其長期療效有待進一步隨訪觀察。因出血型煙霧病療效不明確，且筆者對出血型煙霧病患者進行該項術式時，在小骨窗范圍內偶爾會尋找不到受體血管，具體機制有待明確，故出血型煙霧病患者未入組。

該術式的操作要點和注意事項為：①盡量選擇STA頂支優(yōu)勢患者，超聲多普勒的使用有助于定位STA的走形；②術前準確定位側裂在頭皮投影位置，根據側裂和STA走形聯(lián)合設計手術切口，使側裂暴露在骨窗中間，有助于選擇側裂附近的受體血管；③術者需“持筆式”操作顯微血管吻合器械，器械避免短直，且頭端應前曲；④FISCHER等[16]報道的三維動脈瘤夾目前國內難以找到，故應使用常規(guī)mini阻斷夾呈鈍角臨時夾閉受體血管，兩阻斷夾八字形成角，使得彈簧部分位于吻合術區(qū)外，以增大吻合時的操作空間；⑤受體血管下墊藍色氣球墊片，色差有助于更清晰判斷血管，同時適當上抬血管，有助于狹小空間內的血管吻合。

總結該術式具有以下優(yōu)點：①手術創(chuàng)傷小，操作時間短，微侵襲理念患者心理更易接受；②由于骨瓣距蝶骨嵴較遠，能更好地保護腦膜中動脈，不破壞第Ⅴ、Ⅵ期患者已經形成的遠端硬腦膜-皮層動脈吻合；③小骨窗開顱可減少蛛網膜疤痕的形成，且有效避免術后硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生；④由于能做到硬膜嚴密縫合，且骨瓣復位時只需咬除少許骨質，故能有效避免術后頭皮下積液和傷口愈合不良；⑤無需神經導航定位血管，適于不具備影像導航的神經外科單位推廣開展。

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（張西倩 編輯）

Treatment of adult ischemic moyamoya disease by combined revascularization via a minimized approach*

Bin Tang,Xiao-ping Zhou,Zhi-gang Wang,Er-ming Zeng,Tao Hong
(Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang,Jiangxi 330006,China)

ObjectiveTo discuss the therapeutic efficacy of anastomosis of superficial temporal artery to middle cerebral artery(STA-MCA)combined with dural reversion in treatment of adult ischemic moyamoya disease via a minimized approach.MethodsTotally 54 adult patients with ischemic moyamoya disease operated on with minimal invasion combined revascularization from March 2013 to March 2016 were reported.Their data were retrospectively collected from the patient records.Follow-up data were updated by telephone interview or outpatient service.ResultsUnilateral surgical procedure was performed in 41 patients and bilateral surgical procedure was performed in 13 patients successfully,the cerebral blood flow increased immediately after operation.Transient lisp and excessive perfusion occurred in 2 cases after surgery,other patients had no complication in the perioperative period.Follow-up of 3 months-3 years showed all bypasses remained open,most of the patients had good prognosis.ConclusionsMinimal invasion combined revascularization is safe and effective,and its short-term effect is good for the adult ischemic moyamoya disease,but its long-term outcome needs to be further observed.

moyamoya disease;brain ischemia;cerebral revascularization;minimal invasion

R743.3

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.012

1005-8982（2017）02-0066-05

2016-05-18

國家自然科學基金（No：81460381）；江西省科技計劃項目（No：20121BBG70039）

洪濤，E-mail：ht2000@vip.sina.com；Tel：13803535961